EPIDEMIOLOGIA

DAVID BOBADILLA MINAYA

Estudios de las pruebas

diagnsticas:
Reproducibilidad y
validez

Qu queremos aprender?
1. El concepto de variacin en la medicin y
reproducibilidad.
2. Los conceptos y manera de calcular la sensibilidad
y especificidad.
3. Los conceptos y manera de calcular los valores
predictivos.

Variacin en la medicin

Las apariencias a la mente son de cuatro clases.

Cosas hay que son lo que parecen ser;
o no lo son y no parecen serlo;
o lo son y no parecen serlo;
o no son y s parecen serlo.
Es tarea del hombre sabio
el decidir correctamente
en todos esos casos
Epcteto (siglo II dC)
Discursos (libro I, cap. 27)

La prctica de la medicina clnica consiste en interpretar

signos, sntomas y pruebas diagnsticas para tomar
decisiones: diagnosticar, tratar, o no tratar

Tensin arterial sistlica (mm Hg)

Valores hipotticos de TA sistlica en un individuo

200 180 160 140 120 100 80 tiempo

Fuentes de variabilidad
Reproducibilidad o concordancia
Grado en que concuerdan dos o ms mediciones sobre la misma
muestra
Validez
Grado en que una medicin coincide con la verdad

Validez y reproducibilidad...

Reproducibilidad o
concordancia de medidas

Reproducibilidad
Repetibilidad / Concordancia /
Acuerdo / Fiabilidad
Grado en en que una variable tiene el mismo valor cuando se mide
varias veces en la misma muestra

La reproducibilidad es previa a la validez

El consenso (alta reproducibilidad) es til
en ausencia de referente

Reproducibilidad o concordancia
interobservador
grado de coincidencia de un
observador consigo mismo
entre observadores
grado de concordancia entre dos
o ms observadores

Reproducibilidad de variables categricas

Acuerdo especfico en
lo positivo
Po+ = 2a / (2a+b+c)
Acuerdo especfico en
lo negativo
Po- = 2d / (2d+b+c)

Observador B
Observador A

Acuerdo total
Po = (a+d) / (a+b+c+d)

Problemas
Depende de los pares discordantes
Puede haber concordancia al azar

ndice Kappa (test de Cohen)

Resume la concordancia entre dos medidas de una

variable en escala cualitativa, tras eliminar la
concordancia debida al azar.

Observador A

Observador B
+

p0 pe
Kappa
1 pe
k

p0 pii
i 1
k

pe pi. * p.i
i 1

Concordancia entre dos radilogos

al leer una mamografa (imagen patolgica s/no)
Observador A

Observador B
S

No

71

41

No

42

455 497

112

113 496 609

Acuerdo total
Po = (a+d) / (a+b+c+d)
Po = 0,8637 = 86,4%
Acuerdo especfico en
lo positivo
Po+ = 2a / (2a+b+c)
Po+ = 0,6311 = 63,1%
Acuerdo especfico en
lo negativo
Po- = 2d / (2d+b+c)
Po- = 0,9164 = 91,6%

Pasamos a probabilidades
Observador B
S
No
Observador A

S
No

71
0.1166
609

112
0.1839
609
455
0.7471
609

497
0.8161
609

113
496
0.1856
0.8144
609
609
k

p0 pii 0.1166 0.7471 0.8637

i 1
k

pe pi. * p.i (0.1856 * 0.1839) (0.8144 * 0.8161) 0.6989

i 1

p0 pe 0.8637 0.6979
Kappa

0.547
1 pe
1 0.6989

Clasificaciones propuestas para la

interpretacin del ndice kappa
Landis and
Koch (1977)

Altman (1991)

Fleiss (1981)

Almost
perfect

Very good

Excellent

Substantial

Good

Moderate

Moderate

Fair

Fair

Slight

Poor

-1.0

Fair
to
good

Excellent
Very good
Good
Fair
Slight

Poor
Poor

Byrt (1996)

Poor
No
agreement

Y si tuvieramos tres opciones de respuesta?

Observador A

+
+

Observador B
+/

Kappa ponderada

+/

p0 w pew
w
1 pew

Validez de una
prueba diagnstica

Validez
Grado en el que los resultados
de una medicin corresponden
al fenmeno real (la verdad)

ENFERMEDAD
S
+
PRUEBA

No

Verdaderos
positivos a
Falsos
negativos

b
d

Falsos
positivos
Verdaderos
negativos

Cosas hay que son

lo que parecen ser;

ENFERMEDAD
S

+
PRUEBA

No

Verdaderos
positivos a
Falsos
negativos

o lo son y no parecen
serlo;

o no son y s
parecen serlo.

b
d

Falsos
positivos
Verdaderos
negativos

o no lo son y no parecen
serlo;

Validez

Grado en que los resultados de una prueba

corresponden realmente a aquello que se est midiendo.
Capacidad de la prueba para medir el fenmeno que se
est estudiando.
Capacidad de una prueba diagnstica de clasificar
correctamente a enfermos y no enfermos.

Parmetros de validez interna:

Sensibilidad (S) de la prueba
Especificidad (E) de la prueba

Parmetros de validez interna: sensibilidad

Sensibilidad
Probabilidad de que la prueba sea positiva si la
enfermedad est presente.
ENFERMEDAD

PRUEBA

S
+

No

Verdaderos
positivos a b
c

Falsos
negativos

Falsos
positivos
Verdaderos
negativos

a
Sensibilidad: S =
a+c
Ejemplo:
S=0,75 u 75%
La prueba es positiva en
el 75% de los que tienen
la enfermedad

Parmetros de validez interna: especificidad

ENFERMEDAD

PRUEBA

S
+

No

Verdaderos
positivos a b
c

Falsos
negativos

Falsos
positivos
Verdaderos
negativos

d
Especificidad: E =
b+d
Ejemplo:
E=0,90 u 90%
La prueba es negativa en
el 90% de los que no
tienen la enfermedad

Especificidad
Probabilidad de que la prueba sea negativa en los
individuos sanos.

Ejemplo: Validez del diagnstico clnico de la faringitis

en 152 pacientes (patrn de oro: cultivo)
Cultivo farngeo
Diagnstico clnico

a
a+c
S = 27 / 37 = 73%
Sensibilidad: S =

27

35

10

77

d
Especificidad: E =
b+d
E = 77 / 112 = 69%

IC95%:

S= 0,73 (0,66 - 0,80)

p 1,96 (p (1-p) / N)

E= 0,69 (0,61 - 0,76)

Inters de pruebas sensibles

Cuando el precio de omitir un diagnstico sea elevado o
cuando existe riesgo de extensin de la enfermedad
Objetivo: detectar que se tiene la enfermedad (para
tratarla o prevenir su extensin)
Ej.: linfoma, Sida
En las primeras etapas diagnsticas, cuando hay
numerosas posibilidades diagnsticas, con la intencin
de disminuir stas.
Objetivo: descartar procesos.
Ej.: sospecha de neoplasia

Una prueba sensible sobre todo es til

cuando su resultado es negativo.

Inters de pruebas especficas

tiles para confirmar un diagnstico que ha sido
sugerido por otros datos una prueba especfica da
pocos resultados falsos positivos.
Objetivo: confirmar que no se tiene el proceso
Cuando los falsos positivos pueden causar perjuicio
importante al paciente (fsico, emocional o econmico).

Una prueba especfica sobre todo es

til cuando su resultado es positivo.

Relacin entre S y E?
Aparentemente no estn relacionadas: la S se mide
entre los que tienen la enfermedad y la E entre los
que estn sanos...
Angina
IAM

[CPK]
VN

FP

Relacin entre S y E?
Aparentemente no estn relacionadas: la S se mide
entre los que tienen la enfermedad y la E entre los
que estn sanos...
Angina
IAM

[CPK]
FN

VP

Valores predictivos
En clnica normalmente deseamos saber si el resultado (positivo
o negativo) de la prueba es correcto o no, es decir, la
probabilidad de la enfermedad tras saber el resultado de la
prueba

Valor predictivo positivo

Probabilidad que tiene una prueba de detectar
enfermos cuando da un resultado positivo
ENFERMEDAD

PRUEBA

S
+

No

Verdaderos
positivos a b
c

Falsos
negativos

Falsos
positivos
Verdaderos
negativos

a
VPP =
a+b
Ejemplo:
VPP=0,99 0 99%
El 99% de los pacientes
con la prueba positiva
tiene realmente la
enfermedad

Valor predictivo positivo

Probabilidad que tiene una prueba de detectar
enfermos cuando da un resultado positivo
VPP =

a
a+b

El VPP depende de la
prevalencia o probabilidad
a priori de la enfermedad
Cuando la muestra no es
representativa se calcula a
partir del Teorema de Bayes

VPP =

P*S
P * S + (1 P) (1 E)
P: prevalencia
S: sensibilidad
E: especificidad

Valor predictivo negativo

Probabilidad que tiene una prueba de detectar sanos
cuando da un resultado negativo
ENFERMEDAD

PRUEBA

S
+

No

Verdaderos
positivos a b
c

Falsos
negativos

Falsos
positivos
Verdaderos
negativos

c
VPN =
c+d
Ejemplo:
VPN=0,10 0 10%
El 10% de los pacientes
con la prueba negativa
tiene realmente la
enfermedad

Valor predictivo negativo

Probabilidad que tiene una prueba de detectar sanos
cuando da un resultado negativo
VPN =

c
c+d

El VPN depende de la
prevalencia o probabilidad
a priori de la enfermedad
Cuando la muestra no es
representativa se calcula a
partir del Teorema de Bayes

VPP =

(1 P) * E
(1 P) E + P (1 S)
P: prevalencia
S: sensibilidad
E: especificidad

Recapitulacin
1. Variacin en la medicin
Reproducibilidad o concordancia
Grado en que concuerdan dos o ms
mediciones sobre la misma muestra
Validez
Grado en que una medicin coincide
con la verdad

Recapitulacin
2. Reproducibilidad o concordancia
Observador B
Observador A

Acuerdo total
Acuerdo especfico en lo
positivo
Acuerdo especfico en lo
negativo
ndice Kappa
ndice Kappa ponderado

Recapitulacin
3. Validez de una prueba diagnstica
ENFERMEDAD

Grado en el que los

resultados de una medicin
corresponden al fenmeno
real (la verdad)

PRUEBA

Sensibilidad (S) y Especificidad (E)

Valores predictivos (VPP y VPN)

No

Verdaderos
positivos a
Falsos
negativos

Falsos
b positivos

c d

Verdaderos
negativos

Concepto bsico de
epidemiologa. Epidemiologa y
su contexto histrico.
Epistemologa de la
epidemiologa

Qu queremos aprender?
1.
2.
3.
4.

El concepto de epidemiologa.
La evolucin de la disciplina.
Las aportaciones de la epidemiologa.
Cmo aplicar el razonamiento epidemiolgico
a la investigacin en poblaciones humanas.
5. Las aplicaciones de la epidemiologa.

Estructura de la sesin
1. Concepto de epidemiologa.
2. Evolucin de la epidemiologa.
3. Aportaciones de la epidemiologa.
4. Aplicaciones de la epidemiologa.
5. El futuro de la epidemiologa.

Concepto de epidemiologa

Concepto de
epidemiologa

Palabra con raz Griega

Epi
Demos
Logos

sobre relativo a
poblaciones gente
ciencia, tratado

MacMahon (1976) estudio de la distribucin de la

enfermedad y de los determinantes de su
prevalencia en el ser humano

Concepto de
epidemiologa

Lilienfeld (1976) estudio de la distribucin de una

enfermedad o de una condicin fisiolgica en
poblaciones humanas o de los factores que influyen en
esta distribucin
Kleinbaum (1982) estudio de la enfermedad y la salud
en poblaciones humanas
Last (1983) estudio de la distribucin y determinantes
de la salud en poblaciones especficas y la aplicacin
de este estudio en el control de problemas de salud

Eras en la evolucin
de la epidemiologa

Eras en la evolucin de la
epidemiologa
Estadstica sanitaria (hasta ~1880)
Epidemiologa de las enfermedades
infecciosas (~ 1880 a ~1950)
Epidemiologa de las enfermedades
crnicas (~ 1950 a ~actualidad)
Eco-Epidemiologa ( ~actualidad)
Fuente: Suser y Suser (1995)

Antecedentes e historia
moderna
John Graunt (1662)
publica bills of mortality
se cuentan nacimientos y
defunciones

Primeras
estadsticas

William Farr (1839); responsable estadsticas

mdicas de la oficina del Registro General de
Inglaterra y Gales
Mortalidad en minas
Mortalidad segn
Mortalidad en prisiones
distritos y clases
Mortalidad segn estado civil
Fluctuaciones de matrimonios
Estudio necesidades
salud poblacin
Tendencias de analfabetismo

Estudios experimentales
James Lind (1754), 12 enfermos
de escorbuto en el barco
Salisbury; tratamiento diferente
por parejas, los que recibieron
naranja + limn se curaron
'Scurvy began to rage after being a month or
six weeks at sea the water on board was
uncommonly sweet and good [and] provisions
such as could afford no suspicion... yet, at the
expiration of ten weeks, we brought into
Plymouth 80 men, out of a complement of
350, more or less afflicted with the diseases'.

2 era: epidemiologa enf. Infecciosas

~1880 a ~1950)
Paradigma: teora del germen (microbiolgico), un solo agente
produca una sola enfermedad. Modelo de causalidad que
reproduca la fsica.
Aproximacin analtica: aislamiento y cultivo en laboratorio,
transmisin experimental, reproduccin de lesiones
--1882 Robert Koch descubre el bacilo de la TBC
Prevencin: interrupcin transmisin: vacunas, aislamiento
enfermos, antibiticos
El individuo prevalece sobre la poblacin

John Snow (1813-1859): estudio de clera en

Londres, experimento natural
Epidemia del verano de 1854
Registra las defunciones por
clera casa por casa
Registra qu compaa
suministra el agua
Observaciones sobre los
puntos de abastecimiento de
agua de las compaas

Mortalidad por clera segn suministro individual de agua en grupos de distritos

Septiembre de 1854
(brote de Broad Street)

Primera semana de septiembre:

500 nuevos casos en 10 das

Septiembre de 1854
(brote de Broad Street)

Primera semana de septiembre:

500 nuevos casos en 10 das
Identifica, describe y sita los
nuevos casos
A partir de la hiptesis de que el
agua est implicada revisa las
fuentes de suministro

Septiembre de 1854
(brote de Broad Street)

Primera semana de septiembre:

500 nuevos casos en 10 das
Identifica, describe y sita los
nuevos casos
A partir de la hiptesis de que el
agua est implicada revisa las
fuentes de suministro

3 era: epidemiologa de las enf.

crnicas (2 parte S. XX)
Aparecen otras enfermedades; enf. coronaria, cncer de
pulmn (las enfermedades crnicas)
Paradigma: caja negra, exposiciones relacionadas con
la enfermedad, multicausalidad
Aproximacin analtica: Riesgo Relativo, diseos de
estudios, anlisis estadstico, tabla 2 x 2
Prevencin: control de factores de riesgo modificando
estilos de vida (dieta, ejercicio) o del ambiente (tabaco,
contaminacin)

Nueva era: (4) Eco-epidemiologa

Necesidad de enfocar los problemas de salud no slo a nivel

individual, nfasis tambin sociedad

epidemiologa

molecular

ayuda

comprender

mecanismos

causales. Ej: epidemia SIDA

nivel molecular: biologa molecular necesaria para entender
transmisin y como interrumpirla
nivel individual: comportamiento social de las personas (para
entender transmisin)
nivel poblacional: carctersticas que ayudan a entender
dinmica de infeccin (ej: prevalencia de infeccin)

definicin, usos, misin y objeto

de la epidemiologa.
La teora de la salud
Aportaciones
de la epidemiologa

El mtodo epidemiolgico
La epidemiologa proporciona la base
cientfica para observar, definir y cuantificar
los problemas de salud y valorar las
evidencias
etiolgicas,
preventivas
y
teraputicas

Se centra en el estudio de grupos

humanos (poblaciones,
comunidades) en su entorno
natural

Enfoque
epidemiolgico

Pone nfasis en las observaciones

no experimentales
Usa tcnicas cuantitativas
Tiene criterios y principios propios

Mtodo
epidemiolgico

 El mtodo epidemiolgico
Se basa en el mtodo cientfico (formulacin
de hiptesis e intentar probarlas)
Diseo propios de tipos de estudios
Anlisis de resultados de forma caracterstica

Aplicaciones
de la epidemiologa

1.

Establecer la magnitud y distribucin de la saludenfermedad

2.

Identificar los determinantes de la saludenfermedad

3.

Completar cuadros clnicos

4.

Identificar nuevas enfermedades

5.

Valorar pruebas diagnsticas

Fuente: Delgado y Llorca (2001)

6.

Describir la historia natural y determinantes del

curso de la enfermedad
7. Evaluar la eficacia de las intervenciones
sanitarias
8. Planificacin sanitaria
9. Ayudar a la enseanza
10. Metodologa de la investigacin

Fuente: Delgado y Llorca (2001)

1. Establecer la magnitud y distribucin de la

salud- enfermedad
Primer objetivo de la epidemiologa: medir qu
sucede

en

las

poblaciones

(mortalidad,

morbilidad, estilos de vida) monitorizar

Segundo objetivo: tratar de predecir qu suceder

Aplicaciones de la epidemiologa

2. Identificar los determinantes de la saludenfermedad

Conocer el porqu de un determinado estado

de salud o causas de un proceso
Ej.: determinantes de las enf. crnicas que
propician

estudios

experimentales

de

la

laboratorio

3. Completar cuadros clnicos

Aplicar criterios epidemiolgicos y estadsticos

para tipificar enfermedades
Ej.: definicin de SIDA

4. Identificar nuevas enfermedades

Identificacin de nuevas enfermedades por

agrupacin temporo espacial
Ej.: SIDA

5. Valorar pruebas diagnsticas

Sistematizacin de la variacin en la medicin:

reproducibilidad y validez (exactitud)
Ej.: S y E de las pruebas diagnsticas

6. Historia natural y determinantes curso enf.

Conocer los factores asociados con la enfermedad

y los que van a modificar el pronstico
Ej.: estudios de supervivencia

7.

Evaluar

la

eficacia

de

las

intervenciones

En los 3 niveles de prevencin: primaria,

secundaria y terciaria
Ej.: Impacto de la eliminacin de un factor
de riesgo

Evaluacin prueba de cribado

Ensayo clnico

8. Planificacin sanitaria

Determinacin de necesidades

Evaluacin de resultados
Ej.: cobertura vacunal tras campaa de vacunacin

9. Ayudar en la enseanza

Lectura crtica de la literatura biomdica

Sntesis emprica y cuantitativa de conocimientos

la epidemiologa ensea a razonar

Futuro de la epidemiologa

Los apellidos de la epidemiologa:

Epidemiologa CV, del cncer, psiquitrica
Epidemiologa gentica
Epidemiologa ambiental
Epidemiologa social
Epidemiologa clnica
Epidemiologa poltica

Herramienta bsica de la Med. Preventiva y la Salud Pblica

EPIDEMIOLOGA
La teora de la salud
transicin epidemiolgica,
sanitaria, demogrfica,
mortalidad, estilos de vida.

Mg . David Bobadilla
Minaya

EPIDEMIOLOGIA
Palabra griega:
Epi

Sobre

Demos

Gente

Logos

Tratado o Estudio

Endemia: Presencia usual de una enfermedad dentro de

un rea geogrfica (enf. de Chagas en Oaxaca).

Epidemia: Ocurrencia de una enfermedad dentro de un

rea geogrfica cuyo nmero de casos est por arriba
de lo esperado y que se transmite por una fuente
comn o propagada de la fuente original (Clera).

EPIDEMIOLOGIA
Pandemia: Epidemia que afecta a dos o ms paises
(SARS).

Brote: Presencia de dos o ms casos de un mismo

padecimiento asociados epidemiolgicamente.

Zoonosis: Infeccin o enfermedad transmisible en

condiciones naturales entre los animales vertebrados
y el hombre (rabia, brucelosis, etc).

Epizootia: Aumento en la frecuencia esperada de

cualquier dao a la salud, en animales, durante un
tiempo y un espacio determinado.

DEFINICION
DE
CASO

Caso probable: a la persona que presenta signos o sntomas

sugerentes de la enfermedad o evento bajo vigilancia, sin
prueba Dx.

Caso confirmado: al caso cuyo diagnstico se corrobora por

medio de estudios o pruebas diagnosticas .

Caso descartado: al caso en quien por estudios auxiliares, se

determina que no es causado por la enfermedad que inici su
estudio, o aquel que presenta signos o sntomas o evidencia
de laboratorio propios de cualquier otro padecimiento.

Riesgo: Probabilidad de ocurrencia de una enfermedad,

un accidente o un evento daino.

Erradicacin: Desaparicin en un tiempo determinado

tanto de casos de enfermedad como del agente
causal.

Infeccin: al alojamiento, desarrollo o multiplicacin de

un agente infeccioso en el organismo humano o
animal, con resultados inaparentes o manifiestos.

Fuente de infeccin: Persona, vector o vehculo que

alberga al agente causal y desde el cual ste puede
ser adquirido, transmitido o difundido en la poblacin.

PORTADOR SANO: Persona (o animal) infectada que alberga un agente

infeccioso especfico de una enfermedad, sin presentar sntomas clnicos
y constituye fuente potencial de infeccin para el hombre (VIH positivos).

PERIODO DE INCUBACIN: Intervalo de tiempo entre la exposicin a un

agente infeccioso y la aparicin del primer signo o sntoma de la
enfermedad.

PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD: Tiempo durante el cual el agente

infecciosa puede ser tranferido directa o indirectamente de una persona
infectada a otra persona, de un animal infectado al hombre o de un
hombre infectado a un animal, inclusive artpodos.

SUSCEPTIBLE: Es cualquier persona o animal que no posee resistencia

contra un agente patolgico determinado.

MEDIDAS DE ASOCIACIN
Representan la fuerza de relacin estadstica entre una
variable en estudio y una enfermedad, se utilizan para
establecer inferencia causal.
Riesgo Relativo (RR)

Razn de Probabilidades (OR)

Factor de riesgo: Condiciones ambientales, sociales o

personales que favorecen la presencia
enfermedad ( tabaco para cncer de pulmn ).

de

una

Factor protector: Condiciones ambientales, sociales o

personales que reducen la presencia de una enfermedad
( Vacuna ).

EPIDEMIOLOGIA
Palabra griega:
Epi

Sobre

Demos

Gente

Logos

Tratado o Estudio

Endemia: Presencia usual de una enfermedad dentro de

un rea geogrfica (enf. de Chagas en Oaxaca).

Epidemia: Ocurrencia de una enfermedad dentro de un

rea geogrfica cuyo nmero de casos est por arriba
de lo esperado y que se transmite por una fuente
comn o propagada de la fuente original (Clera).

EPIDEMIOLOGIA
Pandemia: Epidemia que afecta a dos o ms paises
(SARS).

Brote: Presencia de dos o ms casos de un mismo

padecimiento asociados epidemiolgicamente.

Zoonosis: Infeccin o enfermedad transmisible en

condiciones naturales entre los animales vertebrados
y el hombre (rabia, brucelosis, etc).

Epizootia: Aumento en la frecuencia esperada de

cualquier dao a la salud, en animales, durante un
tiempo y un espacio determinado.