Fractura nasal

Otorrinolaringologa
Gloria Estefania Aguirre Sandoval

Generalidades
La prominente y delicada
estructura de la nariz determina
que las fracturas nasales sean las
lesiones faciales ms frecuentes,
llegando a representar del 40 al
50% del total.
Aunque la fractura nasal es
considerada a menudo una lesin
de menor importancia , un
diagnostico inadecuado y manejo
tardo puede producir
importantes defectos funcionales
y estticos a largo plazo.

Epidemiologia
Ocurren ms
frecuentemente en
hombres que en mujeres,
en una relacin de 2:1,
con un pico mayor de
incidencia durante la 2 o 3
dcada de vida.
En los nios las cadas y
los traumas directos son
la causa ms frecuente, y
en los adultos los
accidentes de trnsito.

Anatoma

2: ngulo septal; 4: Los cartlagos triangulares; 5: Los huesos

propios de la nariz; 7: los ligamentos y cartlagos sesamoideos.
8: Las apfisis ascendentes del maxilar.

Tercio superior
El tercio superior de la nariz o bveda sea es una
estructura de sostn,en formade pirmide,muy dura y
resistente.
Est formadapor los huesos nasales, en la parte anterior y
por las apfisis ascendentes de los maxilares, lateralmente.
Hacia arriba, el espesor de los huesos nasales es mayor
por encima del nivel de la lnea intercantal y a medida que
se acercan a la sutura nasofrontal.
Debajo de la lnea intercantal, los huesos nasales son ms
delgados y se unen hacia adelante con los cartlagos
laterales superiores en un punto de la lnea media definido
externamente como Rhinion .
En la superficie interna de la nariz, la lmina perpendicular
del etmoides se fusiona en la lnea media con los huesos
nasales para proporciona un apoyo adicional a la pirmide
nasal; esta construccin crea una estructura de tienda de
campaa: la lmina perpendicular del etmoides
representa elmstil y los huesos nasales representan las
paredes laterales de la carpa
Esta interrelacin ayuda a explicar la susceptibilidad del
septum a las lesiones, por las fuerzas transmitidas desde la
nariz externa a la lmina perpendicular del etmoides

Tercio medio
El tercio medio de la nariz est compuesto por los cartlagos
laterales superiores (triangulares) y el segmento dorsal del
cartlago cuadrangular.
Estas estructuras forman una unidad y estn separados slo en
el tercio inferior por tejido fibroso.
Los cartlagos laterales superiores, en su parte ceflica,entran
por debajo del borde inferior de los huesos nasales (hasta 8 a 10
mm) a los cuales est unido por finos ligamentos, asegurando
una slida unin fibrosa conocida como la zona trapezoidal.
En su porcin anterior se unen al septum formando una cpula o
vrtice cuyo ngulo forma la vlvula interna, fundamental para
el buen funcionamiento de la mecnica respiratoria nasal.
Inferiormente se articulan con el borde ceflico o superior de los
cartlagos alares (cartlagos laterales inferiores).
Esta unin fibrosa tambin forma parte de la
vlvula interna.
Lateralmente los cartlagos laterales superiores no se articulan
con la pirmide sea;ms bien, estn unidos con las apfisis
ascendentes de los maxilares por una aponeurosis fibrosa en la
que se puede encontrar los cartlagos sesamoideos.
Por lo tanto, la preservacin de estas uniones de los cartlagos
laterales superiores con el hueso nasal y el tabique es crucial
para prevenir la desestabilizacin.
La fuerte conexin fibrosa entre los huesos nasales y los
cartlagos laterales superiores (rea trapezoidal) proporciona
estabilidad en el tercio medio de la nariz.

Tercio inferior
Est formado principalmente por los cartlagos alares adems
de los cartlagos sesamoideos (accesorios) y el tejido
conectivo fibroso graso que definen los orificios nasales
lateralmente.
Los cartlagos laterales alares son estructuras bilobuladas
que no contactan con los bordes seos de la apertura
piriforme, y estn sujetas mediante uniones fibrosas a los
cartlagos laterales superiores.
Son dos estructuras cartilaginosas que funcionan, en su
conjunto, como un muelle capaz de resistir pequeos
traumatismos, de manera que proporcionan elasticidad a la
punta nasal, impiden el colapso de las alas nasales en la
inspiraciny permiten la recuperacin de la forma de la punta
nasal cuando sta es aplastada o desplazada.
Est compuestas por tres porciones que se denominan crus o
crura: lateral, medial e intermedia, que tienen un papel
importante en la definicin de la punta nasal.
Estos cartlagos estn interconectados como una sola unidad
por un tejido conectivo fibroso transversal, llamado ligamento
interdomal.
El soporte estructural de la punta es proporcionado
principalmente por el tamao, forma y resistencia de los
cartlagos alares, le sigue en importancia el cabalgamiento y
las uniones fibrosas de la parte superior de la crus lateral
sobre el borde inferior del cartlago lateral superior y las
uniones ligamentosas entre las crus mediales entre s y entre
estas con el borde caudal del septum caudal.
Los cartlagos sesamoideos son un conjunto de cartlagos de
menor tamao, envueltos en tejido fibroso que unen los
cartlagos alares con los huesos de la abertura piriforme del
maxilar superior y actan como los amortiguadores.

1: Domus; 2: ngulo septal; 3: Cartlagos alares; 6: Tejido

fibro-adiposo de las alas.

ngulos del lbulo de la punta

nasal formados por las crura
intermedias

1: Domus de los cartlagos laterales inferiores. 2: ngulo

septal del septum caudal. 3: Crus laterales o cartlago alar.
4: Crus intermedia. 5: Tringulo blando. 6: Crus medialis. 7:
Rima alar o borde del ala nasal. 8: Pies de las crura
medialis. 9: Narinas. 10: Septum caudal. 11: Lbulo del ala
nasal. 12: Espina nasal anterior. 13: Surco naso-labial.

Septum
Es la pared vertical e
intermedia que separa ambas
fosas nasales. Est recubierta
por mucosa y constituida por
hueso y cartlago. La parte
posterior sea la forma, de
arriba abajo, la lmina
perpendicular del etmoides y la
porcin inferior y vertical del
vmer, mientras que la anterior
se corresponde con el septum
cartilaginoso o cartlago
cuadrangular.

1. Huesos propios de la nariz. 2: Lmina

cribosa del etmoides. 3: Lmina
perpendicular del etmoides. 4: Septum
cartilaginoso o cartlago cuadrangular. 5:
Vmer. 6: Premaxila. 7: Apfisis palatinas
del maxilar.

Irrigacin

Cartid
a
interna

Cartid
a
externa

Irrigacin : sistema de la cartida

interna
Irriga la mitad ceflica de la pirmide, la
porcin superior del tabique y paredes
laterales de las fosas nasales.
De este sistema surgen las siguientes ramas
de la arteria oftlmica que irrigan la nariz
interna (parte superior) y la nariz externa:
La arteria etmoidal anterior va a irrigar el
tercio anterior del tabique y la pared lateral
de la nariz.
La etmoidal posterior que es ms delgada
que la anterior, da ramas destinadas al
cornete superior y la zona alta del tabique
(rea olfatoria).
La arteria nasal dorsal (que se anastomosa
con la arteria angular rama de la arteria
facial) y la arteria nasal externa irrigan la
nariz externa.

Irrigacin: sistema de la cartida

externa
Irriga la mitad inferior de las fosas nasales,
cornetes y senos paranasales.
De este sistema surgen la arteria facial y la
arteria maxilar interna.
La arteria facial da lugar a la arteria labial
superior(que se anastomosa con su homloga
contralateral, formando la arcada labial
superior); y la arteria angular.
De la arcada labial superior surge la arteria
del subtabique (arteria columelar) que emite
ramas septales,para la parte anteroinferior
del septum; y ramas vestibulares.
La arteria nasal lateral, da dos o tres ramas,
para el ala, el dorso y lbulo nasal.
Las ramas ms distales forman anastomosis
con la rama contralateral y la arteria
columelar

Irrigacin: sistema de la cartida

externa
La arteria maxilar interna da lugar a la
arteria suborbitaria y a su rama terminal, la
arteria esfenoplatina:
La arteria infraorbitaria, con sus ramas
nasales, irriga la pared lateral de la nariz
externa.
La arteria maxilar pasa a llamarse
esfenopalatina cuando atraviesa el agujero
del mismo nombre y se divide en dos
ramas: la rama medial o nasopalatina
(tambin llamada arteria septal o arteria
nasal posteroseptal) que aporta la mayor
irrigacin a la regin posterior del septum;y
la rama lateral o arteria nasal posterolateral
que irriga la pared lateral nasal mediante
ramificaciones que alcanzan los cornetes y
meatos medio e inferior.

Plexo de Kiesselbach
Es un plexo arterial localizado en
la regin anterior e inferior del
tabique, inmediatamente
posterior a la unin mucocutnea
(vestbulo nasal con mucosa
septal) que est constituido por la
anastomosis de ramas
provenientes de: arteria
nasopalatina, arterias etmoidales
anterior y posterior, ramo incisivo
de la arteria palatina descendente
y ramos septales de la arteria del
subtabique (arteria labial superior
del facial.

Plexo de Woodruf
Se observa debajo del
extremo posterior del
cornete inferior, donde las
ramas de la arteria
esfenopalatina se
anastomosan con ramas
de la arteria farngea.

Drenaje venoso
Sigue a lo largo de los
vasos venosos y
desemboca a travs, ya
sea la vena facial y el
plexo pterigoideo en la
vena yugular interna, o a
travs de la vena
oftlmica en el seno
cavernoso.

Inervacin
La inervacin sensitiva de
la nariz es suministrada
por las dos primeras
divisiones del nervio
trigmino: los nervios
oftlmico (V1) y maxilar
(V2). El nervio
infratroclear (o nasal
externo) y el nervio
etmoidal anterior (o nasal
interno) son ramas del
nervio nasal (nasociliar),
que es rama del nervio

Inervacin
El nervio infratroclear se distribuye por la
piel de la raz del dorso de la nariz.
El nervio etmoidal anterior se divide en
dos ramas: externa e interna.
La rama interna baja por el tabique y sus
ramas colaterales se distribuyen por su
mucosa.
La rama externa se divide rpidamente en
un filete anterior y otro posterior.
El filete posterior proporciona ramas a las
cabezas de los cornetes superior y medio.
El filete anterior (nasolobar) se distribuye
por la piel del lbulo de la nariz y la punta
nasal.

Inervacin
El nervio infraorbitario, nervio dentario anterior,
nervio esfenopalatino, nervio palatino anterior,
son ramas del nervio maxilar (V2)
El nervio infraorbitario (ramas nasales) inerva las
paredes laterales de la nariz.
Nervio dentario anterior aporta fibras a la punta y
la columela nasal.
Nervio esfenopalatino, emite varias ramas
terminales siendo de importancia para las fosas
nasales
Nervios nasales superiores (o esfenopalatinos
externos) penetran en las fosas nasales por el
agujero esfenopalatino y sus ramas mediales se
distribuyen por los cornetes y meatos superior y
medio; y sus ramas laterales envan fibras al
septum nasal.
Nervio nasopalatino (o esfenopalatino interno)
atraviesa el agujero esfenopalatino y recorre
diagonalmente el tabique nasal, atraviesa el
conducto palatino anterior e inerva a la mucosa
palatina de incisivos y caninos superiores

Inervacin
El Nervio palatino anterior en su
recorrido intracanalicular
(conducto palatino posterior) emite
una rama (a veces dos) que
perfora la lmina perpendicular del
hueso palatino (nervio nasal
inferior) y que se distribuye por la
mucosa del cornete y meato
inferior.
El septum es inervado por la rama
interna del nervio etmoidal
anterior, las ramas laterales de los
nervios nasales superiores y por el
nervio nasopalatino.

Clasificacin de las fracturas

nasales
La clasificacin de Stranc
categoriza las fracturas
nasales en funcin de su
localizacin anteroposterior (fractura nasal
por impacto frontal) y de
la desviacin lateral:

Clasificacin de las fracturas

nasales
La clasificacin de Rohrich
divide las fracturas
nasales en cinco grupos
diferentes

Clasificacin de las fracturas

nasales
En la practica
clnica es
importante el
diagnstico de
la fractura y
en nuestro
medio se debe
estimular su
clasificacin,
la cual
permite hacer
estudios

Historia clnica
Inicialmente se realiza
inspeccin visual de la
pirmide nasal, palpacin
de la misma (dorso,
paredes laterales y espina
nasal), inspeccin del
tabique nasal y
evaluacin del paso de
aire por las fosas nasales.

Estado previo del paciente: se debe interrogar sobre

deformidades nasales o dificultades para el paso del aire
antes del accidente y sobre ciruga nasal previa.

Tipo de traumatismo: fecha y hora del accidente, direccin

del traumatismo (frontal o lateral), intensidad del mismo
(agresin, cada, accidente de trfico).

Los golpes frontales directos aplicados sobre el dorso nasal

producen fracturas de la parte delgada de los huesos nasales
causando fracturas nasoetmoidales.

Los golpes laterales son los responsables de la mayor parte

de las fracturas nasales

Examen fsico
Se registran signos de epistaxis uni o bilateral, edema, tumefaccin
nasal, hundimiento de las paredes laterales, desviacin nasal lateral,
depresin del dorso nasal, heridas cutneas, telecanto (fracturas
nasoorbitoetmoidales), verticalizacin de las narinas (nariz porcina)
en los casos de hundimiento severo del dorso nasal

Examen fsico
Tras la inspeccin ocular, se procede con la palpacin de la pirmide, recorriendo
primero el dorso nasal con los dedos en bsqueda de escalones seos o
crepitaciones y, posteriormente, palpando con ambos ndices las paredes
laterales.
En este momento se puede ejercer presin sobre la cara lateral en direccin
medial en los casos de desviaciones laterales y si ha transcurrido poco tiempo
desde el momento de la fractura se puede lograr una rpida reduccin de la
misma.

Examen fsico
En todo traumatismo nasal se debe realizar inspeccin del
tabique para descartar hematomas septales o desviaciones
del mismo; las lesiones septales son la principal causa de
deformidad nasal secundaria.

Examen fsico
Tras realizar vasoconstriccin y anestesia tpica de
ambas fosas nasales, se procede con la aspiracin de
cogulos, para examinar con el rinoscopio el vestbulo
nasal, el meato inferior, los cornetes y el tabique; se ha
de buscar cualquier laceracin o hematoma del septo.
Un hematoma septal no tratado puede producir
necrosis del cartlago por despegamiento del
pericondrio.

Examen fsico
Si bien la utilidad de las radiografas nasales (perfil de
huesos nasales y proyeccin de Watters) son motivo de
continuada controversia, creemos que en los casos de duda
y en los casos de agresiones o accidentes de trfico es
conveniente realizarlas con el fin de dejar constancia
grfica.

Tratamiento
Reduccin cerrada de la fractura
nasal: la reduccin se puede
practicar bajo anestesia local o bien
bajo anestesia general.
Una presin ejercida con los dedos
en direccin opuesta puede permitir
la correcta reduccin.
La reduccin de los huesos nasales
en ocasiones produce la reduccin
simultnea del desplazamiento
septal, dada la ntima relacin que
tienen los cartlagos laterales con el
tabique, pero en cualquier caso ste
ha de ser revisado

Tratamiento
Reduccin de la pirmide
nasal: se procede a
desimpactar aquellos
fragmentos que hayan
quedado hundidos.
Para la reduccin de los huesos
nasales se dispone de dos
instrumentos especficos: los
frceps o pinzas de Walsham
para desimpactar los huesos de
las paredes laterales y los
frceps de Asch para la
reduccin del tabique.

(A) Asch forceps.

(B) Vienna speculum.
(C) Bayonet forceps.
(D) Cottonoid with oxymetazoline

Tratamiento
Tratamiento del tabique:
cuando hay hematoma
septal, ste debe ser drenado
mediante una incisin con
bistur sobre la parte ms
caudal del mismo, abriendo
el mucopericondrio para
luego aspirar el hematoma;
inmediatamente se realiza
taponamiento anterior
bilateral para evitar la
reproduccin

Tratamieto
Taponamiento nasal:
cumple una doble funcin;
por una parte, hace de
soporte interno evitando
que se produzca un nuevo
desplazamiento de los
fragmentos fracturados,
especialmente en las
fracturas conminutas y
por otra permite una
buena hemostasia.

Tratamiento
Existen muchos mtodos de taponamiento nasal,
tales como venda de gasa impregnada en lubricante,
tul graso, sustancias hemostsicas como
Spongostan, Merocel o Surgicel.
El taponamiento nasal debe ser retirado a los 2 3
das, salvo en fracturas cartilaginosas, en cuyo caso
se retira a los 4 5 das, cubriendo el paciente con
tratamiento antibitico

Tratamiento
Frulas nasales: la misin
de las frulas es mantener
los fragmentos alineados,
disminuir la formacin de
edema y proteger la
pirmide nasal mientras
se produce la
estabilizacin de la
fractura.

Cuidados posteriores: se prescribe tratamiento analgsico y

antiinflamatorio de poca afectacin gstrica, se recomienda
dormir con la cabeza elevada, a las 48 72 horas se retira el
taponamiento nasal en el centro de atencin primaria y el
paciente debe ser visto por el otorrinolaringlogo a los 7 a 10
das de la reduccin, momento en que se retira la frula
externa.

Bibliografa
Rafael Ramrez Camacho. Manual de
Otorrinolaringologa.Madrid. McGRAWHILL/INTERAMERICANA .
Jorge Basterra Alegra .Tratado de otorrinolaringologa y
patologa cervicofacial. Valencia.Elsevier masson.