Endocarditis Infecciosa

Definicin

La EI se define como una enfermedad en la que el endotelio

cardaco es invadido por organismos infecciosos. A partir de esta
llegada de microorganismos por va hematgena, se inicia un
proceso inflamatorio con formacin de vegetaciones que son la
lesin tpica de la EI. stas se forman por la acumulacin de
detritus celulares, material trombtico y microorganismos sobre
los tejidos.

Clasificacin y definiciones

Clasificacin y definiciones

Localizacin

DERECHA 16 %

IZQUIERDA 84%

Tricspide 92%

Mitral 28-45%

Otros 8%:mural

Artico 25-35%

pulmonar

Mitro-artico 10-15%

Lesin endotelial
por factores:
-hemodinmicos
-traumticos
Presencia de
inmunocomplejos

Maniobras que producen

traumatismo de piel y/o
mucosas: drogadiccin,
foco sptico

Endocarditis infecciosa

Depsito de
fibrina

Fisiopatologa

Adherencia y
colonizacin

Endocarditis trombtica
no bacteriana

Destruccin
valvular

MANIFESTACIONES
CARDACAS

Bacteriemia
transitoria

VEGETACION
SPTICA
Embolia pulmonar
o sistmica

Metastsis
spticas

Bacteriemia persistente
Inmunocomplejos
vasculitis
Esplenomegalia
glomerulonefritis

MANIFESTACIONES EXTRACARDACAS

Endocarditis
Infecciosa

Velo
valvular

cicatrizacin
Lesin
endotelial
Endocarditis
infecciosa
(vegetacin)

Ciclo

Agregacin
plaquetaria
fibrina

colonizacin

Bacteriemia

Manifestaciones Clnicas
Aguda: Se caracteriza por sd
febril de corta evolucin con
gran compromiso del estado
general.
Subaguda: Presenta un inicio
insidioso, caracterizado por
un sd febril de varias semanas a
meses de evolucin, con
sntomas inespecficos, con
mayor
frecuencia
de
manifestaciones autoinmunes.

Fiebre
Soplo cardaco cambiante o que
aumenta a lo largo del tiempo.
Esplenomegalia
Lesiones cutneo mucosas
Hemocultivos (+) y aislamiento del
germen

Manifestaciones Clnicas
Hemorragias
en astilla
Manchas de Roth

Ndulos de Osler
Lesiones de Janeway

Criterios Duke Modificado

Diagnstico Microbiolgico
Hemocultivos (+), Tres series (al menos una aerbica y una
anaerbica entre ellas), 10 ml de sangre de vena perifrica.
EI con hemocultivos (-), 2,5-31% de todos los casos, antibitico
terapia previa.
Organismos atpicos; exigentes, condiciones no convencionales
o especializadas para identificacin
Tcnica histolgica/inmunolgica

Etiologa: HACEK
Haemophilus
aphrophilus
Actinobacillus
actinomyceten.
Cardiobacterium
hominis
Eikenella corrodens
Kingella kingae

Ecocardiograma
Sensibilidad ecocardiografa transtorcica 40-63% y ecocardiografa transesofgica
90-100%
3 hallazgos importantes en el diagnstico:
Vegetacin
Absceso
Nueva dehiscencia de una vlvula protsica

La identificacin de vegetaciones es difcil en:

Presencia de lesiones graves ya existentes

Vegetacin muy pequea (<2mm)
Si no se ha producido (ya se han embolizado)
EI no vegetante

No se reconoce repetir ecocardiografa 7 a 10 das despus si hay sospecha

clnica alta; antes si se sospecha infeccin por S. aureus.
Obligatoria en el seguimiento.

Uso de ecocardiograma para el diagnstico

de endocarditis infecciosa

Vegetacin vlvula mitral

Vegetaciones V. Artica

Factores mal pronstico

Manejo Mdico
Tratamiento Emprico
Deben tomarse tres series de hemocultivos a intervalo
de 30 min antes de la iniciacin de los antibiticos.
La eleccin inicial del tratamiento emprico depende
de:
o
o
o

Si el paciente ha recibido terapia antibitica previa o no

Si la infeccin afecta a una vlvula nativa o a una protsica
Conocimiento de la epidemiologa local

Manejo Mdico
Tratamiento especfico
Tolerancia microbiana: vegetaciones y biopelculas tratamiento
por 6 semanas
Endocarditis vlvula nativa, tratamiento por 2-6 semanas. Vlvula
protsica, mnimo por 6 semanas.
Endocarditis por estreptococo resistente Vancomicina.
La Endocarditis por S. aureus supone un alto riesgo de mortalidad (>
45%) y a menudo requiere una sustitucin precoz de la vlvula.
Enterococos (90% por E. faecalis) multirresistentes difcil manejo,
mal pronstico.
Hongos

(Cndida, Aspergillus) 50% mortalidad, tratamiento con

Tratamiento Emprico
EI vlvula nativa de la comunidad :
Se presume: Streptococcus viridans, Staph. aureus o enterococo .
1) Oxacilina 2 gramos i/v cada 4 horas --- Vancomicina (en alergicos )
2) Ampicilina (cubre enterococos y BGN) 2 gr. i/v cada 4 horas
3) Gentamicina 3 mg. /k/dia
EI en vlvula protsica tarda : igual que en vlvula nativa
EI sobre cavidades derechas en ADVP: 10% mortalidad (menor que nativa)
Se presume Staph. aureus.
Oxacilina + Gentamicina. ------ Vancomicina (en alergicos a la penic)
EI en vlvula protsica Temprana:
Se presume : Staph. epidermidis o aureus.
Vancomicina (meticilinorresistente) 30 mg/k/dia + Gentamicina + Rifampicina

Manejo Mdico
Embolia complicacin ms temidas, altas tasas de morbilidad y mortalidad
asociadas.
EI izquierda: cerebro y bazo
EI derecha y sobre cable de marcapasos: embolia pulmonar.

El mejor medio para reducir el riesgo de un evento embolico es la rpida

iniciacin de una terapia antibitica (20-50% sin antibitico vs 6-21% con
tratamiento antibitico)
Terapia antiplaquetaria no redujo el riesgo de embolia en el nico RCT
publicado.
Puede ser totalmente asintomtica (20% pacientes): diagnstico con
tcnicas de imagen no invasivas (TEM abdominal o cerebral).

Manejo Quirrgico
Objetivos:
Extirpar los tejidos infectados
Drenar abscesos
Corregir la anormalidad hemodinmica (vlvulas o defectos congnitos)
Reconstruir la anatoma cardiaca

Indicado tambin en endocarditis por HONGOS:

Se operan en la etapa Activa 25 %
Para reparar secuelas en la evolucin 30-40%

Manejo Quirrgico
Emergencia (el mismo da):
IA aguda (A).
Ruptura de seno de Valsalva (A)
Ruptura en pericardio(A)
Urgencia ( entre el primer y segundo da):
Obstruccin valvular(A)
Inestabilidad de prtesis ( A)
ICC NYHA III-IV (A)
Perforacin septal (A)
Embolismo > +veg mobil +atb <7 das (B)
Tratamiento ABT no efectivo(A)
Electiva (temprana)

Complicaciones
Complicaciones neurolgicas
Eventos neurolgicos en 20-40%
Embolia es la causa ms comn
S. aureus causa ndices totales de complicaciones ms altos
(Ictus)
No se contraindica la ciruga a menos que el pronstico
neurolgico sea malo
Mortalidad sin hemorragia intracraneal 36%, con hemorragia esperar 1
mes para realizar el procedimiento.

Complicaciones
Otras complicaciones
Aneurismas
infecciosos:
Micticos,
comnmente
intracraneales, 2-4%. Diagnstico con angiografa simple.
Ciruga indicada en grandes aneurismas; la ruptura tiene
mal pronstico.
Insuficiencia renal aguda: 30% de los casos, mal
pronstico, multifactorial, pero puede ser reversible.
Titular dosis de aminogluccidos y vancomicina.

Complicaciones
Reumticas: Frecuentes, pueden ser la primera
manifestacin de EI: Artritis perifrica 14%, Espondilodiscitis
3-15% (estreptococos), necesaria terapia antibitica
prolongada
Absceso esplnico: Raros. Fiebre recurrente y bacteriemia,
tomografa axial computarizada abdominal o ultrasonido,
esplenectoma en ruptura esplnica o absceso gigante, o
falla teraputica. Realizar antes de la ciruga valvular
Miocarditis, pericarditis: Frecuentemente por absceso o
infarto emblico. Mal pronstico. Principalmente S. aureus.

Recurrencias y recadas

Riesgo 2.722.5% recada vs reinfeccin. Ms frecuente

en usuarios de drogas intravenosas. Reinfeccin mayor
mortalidad.
Supervivencia a 10 aos 60-90%; 15-20 aos 50%
Factores asociados a mortalidad: Duracin de la
hospitalizacin, edad, comorbilidades, insuficiencia
cardiaca.