DEPRESIN

Necesidades no resueltas
Ponente:
Dr. Csar Gustavo Vieyra Chacn
Psiquiatra y Psicoterapeuta Clnico

CUADRO CLNCIO
Diferencias en el perfil de
sntomas
de:
Mujeres
Hombres
Sensacin de tristeza

Estado de nimo ms bajo

Aumento de peso

Prdida de peso

Hipersomnio
Aumento del apetito

Despertares en la
madrugada/dormir de ms

Ms sntomas de pnico y
fobia

Dificultad para
concentrarse

Ms sentimientos de culpa

nimo reactivo o impulsivo

Ms quejas somticas

Tensin

Deseo sexual disminuido

Pensamientos suicidas

El tratamiento adecuado es
necesidad
100
Pacian no cubierta

NO

ente
s
depr
imid
Fueron os
tratados:

50

Slo 27%
reciben
tratamiento
adecuado

Hasta 52%
abandonan a
la semana
12 de
tratamiento

50
Recibieron tratamiento
ADECUADO

NO
30

S
2
0

Slo 1 de cada 5 pacientes fue tratado adecuadamente

Kessler RC, et al. JAMA. 2003;289:3095-3105.
Sheehan D. V. P&T Digest, 2004: 6-8

Descontinuacin del tratamiento

antidepresivo
30% de los pacientes no completan la primera
prescripcin

25-33% de los pacientes dejan el tratamiento

al 1er. Mes

40% de los pacientes dejan el tratamiento al

3er. Mes
Y el 62% no lo reportan a su mdico

NEUROBIOLOGA
Brain atrophy
in
depression?
Atrofia del hipocampo

Normal

Depresin
Bremner JD, et al. Am J Psychiatry. 2000;157(1):115-118.

38 mujeres ambulatorias con depresin recurrente en remisin

*Relacin
6,000
2
R =.28
inversa
*p=.0006
entre el
5,500
n=38
volumen
del
5,000
hipocampo
y el lapso
4,500
sin
tratamient
4,000
o para la
depresin.
3,500

3,000
0

Volumen total del hipocampo (mm3)

Correlacin entre el volumen del

Correlation ybetween
hippocampal
volume
hipocampo
el tiempo
con depresin
sin
and duration of
untreated depression*
tratamiento*

1,000

2,000

3,000

4,000

Das con depresin sin tratamiento

Sheline YI, et al. Am J Psychiatry. 2003;160(8):1516-1518.

Funcin cerebral en la
depresin
Los individuos con depresin mayor presentan un
metabolismo cerebral alterado en:
Corteza anterior del cngulo (CAC)
Corteza prefrontal (CPFDL, CPFVL)
Amgdala (AMIG)
Insula (INS)
Pallidostriatum (PST)
y Tlamo
ms frecuente en CAC, CPFDL,
CPFVL
ms frecuente en AMIG, PST,
tlamo
Anand A, et al. Biol Psychiatry. 2005;57(10):1079-1088. Damasio AR. Nature. 1997;386(6627):769-770. Drevets WC. Prog
Brain Res. 2000;126:413-431. Mayberg HS, et al. Am J Psychiatry. 1999;156(5):675-682.

reas
cerebrales
involubradas
en la
Key brain
areas
involved in
regulacin del estado de nimo

regulation of mood

a. Corteza prefrontal ventromedial

(CPFVM)1
Modula el dolor y la agresin, y los
comportamientos
sexuales
y
2
alimenticios
Regula la respuesta autnoma y
neuroendocrine
b. Corteza prefrontal lateral orbital
(CPFLO)3
Su
actividad
aumenta
en
la
depresin, el trastorno obsesivo
compulsivo (TOC), el trastorno por
estrs postraumtico (TEPT) y el
trastorno de pnico
Ongur D, Pricee
JL. Cereb
Cortex. 2000;10(3):206-219.
2. Swanson LW.de
In: Bjorklund A, Hokfelt T, eds. Handbook of Chemical
1.Corrige
inhibe
las respuestas
Neuroanatomy, 1987:1-124. 3. Drevets WC. Ann Rev Med. 1998;49:341-361. 4. Macdonald AW III, et al. Science. 2000;288(5472)1835inadaptacin,
conservacin1838. 5. Davidson
y RJ, et al. Ann Rev Psychol. 2002;53:545-574.

Key brain areas involved in

c.
Corteza
prefrontal
regulation
dorsolateral (CPFDL) of mood
4

Control cognoscitivo, resolucin

de
tareas
complejas
y
manipulacin de la informacin
en la memoria de trabajo
La hipoactividad de la CPFDL se
ha vinculado con estado de
nimo
deprimido
y
manifestacin neuropsicolgica
de depresin
La disminucion en su actividad
durante el antidepresivo se
asocia con buena respuesta al
tratamiento

1. Ongur D, Price JL. Cereb Cortex. 2000;10(3):206-219. 2. Swanson LW. In: Bjorklund A, Hokfelt T, eds. Handbook of
Chemical Neuroanatomy, 1987:1-124. 3. Drevets WC. Ann Rev Med. 1998;49:341-361. 4. Macdonald AW III, et al.
Science. 2000;288(5472)1835-1838. 5. Davidson RJ, et al. Ann Rev Psychol. 2002;53:545-574.

Impacto del estrs sobre el

FNDC
Glucocorticoides Estrs
Ausencia
de FNDC

Glutamato

Antidepresivo

FNDC

Atrofia y
muerte
neuronal
Stahl SM. Essential Psychopharmacology 2000:187.

Factor Neurotrfico Derivado Del

Cerebro (FNDC) y la
neurognesis en el adulto
El FNDC est asociado con la produccin de nuevas
neuronas, su crecimiento y desarrollo1
Influye sobre la regulacin del estado de nimo4 y la
percepcin del dolor5
La depresin disminuye el nivel de FNDC, mismo que
aumenta con el tratamiento antidepresivo exitoso4
Se cree que tanto 5-HT como NE intervienen en la
modulacin del FNDC1

CONSECUENCIAS DE LA
DEPRESIN

Gallo JJ, Armenian HK, Ford DE, Eaton WW, Khachaturian AS Cancer Causes Control 11:751-8 2000

La depresin como CAUSA enfermedad

cardiovascular
93.676 Mujeres
sin enfermedad cardiovascular basal
Depresin en
15.040 (16%)

12% Riesgo
HTA

65% Riesgo
IAM

60% Riesgo
ACV

50% Riesgo
Muerte CV

COMORBILIDADES
48% de los pacientes con TEPT1

50% to 65% de los pacientes con

Trastorno de Panico2

Trastorno
Trastorno de
de Estres
Estres
Postraumtico
Postraumtico

Trastorno
Trastorno
de
de Pnico
Pnico

Depresin
Mayor
Mayor
Trastorno
Trastorno de
de
Ansiedad
Ansiedad Social
Social

34-70% de los pacientes

con TAS4,6

Trastorno
Trastorno de
de
Ansiedad
Generalizada
Ansiedad Generalizada

Trastorno
Trastorno
Obsesivo
Obsesivo
Compulsivo
Compulsivo

8%-39% de los
pacientes con TAG5

67% de los pacientes

con TOC3

1. Kessler et al. Arch Gen Psychiatry, 1995 2. DSM-IV 3. Rasmussen Psycoph Bul, 1988 4. Van Ameringen et al. J
Affect Disord, 1991 5. Brawman-Mintzer, Lydiard RB. J Clin Psychiatry, 1996 6. Stein et al, Am J Psych, 2000

Implicaciones de la depresin y ansiedad

Sntomas ms
severos

Respuesta ms
pobre al
tratamiento

Incremento del
uso de recursos
de servicios de
salud

Mayor deterioro
ocupacional

Mayor curso
crnico de la
enfermedad

Mayor deterioro
funcional
Incidencia de
suicidio
incrementada

Incremento de
la carga para la
sociedad

Trastornos del sueo

Reportados en el 50 al 90% de los pacientes
deprimidos.
La mayora reporta insomnio o sueo
interrumpido.
El insomnio precede con frecuencia a los
sntomas depresivos.
Es un sntoma predictivo de recada.
Se asocia a menor calidad de vida.

Lader, M., Eur. Neuropsychopharmacol. (2007)

Polisomnograma normal

MOR
Despierto

No MOR 1

No MOR 2

No MOR 3

No MOR
4

Hipnograma de un paciente con TDMm:

1. Latencia del MOR acortada.
2. Sueo ondas delta acortado en el primer tercio
de la noche.
3. Aumento de la densidad MOR.
4. Despertares frecuentes.

ETAPAS DE LA DEPRESIN
Recuperacin Completa
Remisin

Gravedad

Respuesta y Remisin en Depresin

REMISIN
RESPUESTA
Puntuacin HAM-D 7
Disminucin 50% a partir
Paciente asintomtico
del estado basal en
puntuaciones HAM-D o MADRS Funcionamiento psicosocial
/ocupacional reestablecido
Puntuacin CGI de 1 o 2

La mayora de los pacientes no

remiten despus de un
tratamiento antidepresivo nico
30-45% alcanzan la remisin (asintomticos).
10-20% respuesta (50% de reduccin sntomas) sin
remisin (sntomas residuales).
15% respuesta parcial (25-50% de reduccin de
sntomas).
25% no responden (< 25% de reduccin de
sntomas).
7-15% son intolerantes.

Probabilidad de Recuperacin (%)

Recuperacin de episodios ndice

depresin mayor en ambiente
naturalista
Probabilidad acumulada de recuperacin *
100

92 92 93 93 93 94 94 94 95 95 95 95 95
91
90
87 88
84
81

80

70

60 54
40
20
0

0.5 1

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Tiempo desde la entrada al estudio (aos)

*Estimado tabla vida KaplanMeier

(n = 431 pac. buscando

Keller MB. Arch Gen Psychiatry 1992;49:809-16

Keller MB. Manuscript in preparation 2004

Recurrencia desde el episodio

ndice de depresin mayor en un
ambiente naturalista
Recuperacin 8 semanas sntomas depresivos mnimos
Probabilidad de recurrencia (%)

Recurrencia primera reaparicin de criterios completos depresin mayor

100
80
61

64

68 70

74

84
81 82
78 80 80

85 86

87 88 88

91

54

60
44

40

28

20 13
0
0.5
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Tiempo desde la recuperacin del episodio ndice (aos)
*Estimado tabla vida Kaplan-Meier (n = 380 pacientes con recurrencia)

RECURRENCIA
El nmero de episodios previos predice la
posibilidad uno nuevo
Posibilidad de recurrencia:
En 60% ha habido un episodio
En 70% ha habido dos episodios
En 90% ha habido tres episodios

Factores de riesgo recurrencia

Nmero y severidad episodios previos

Episodios depresivos larga duracin
Depresin Dobles (Distimia + Depresin)
Comorbilidad
SNTOMAS RESIDUALES
Descontinuacin prematura del tratamiento

Giannetti V. J. P&T Digest 42-47, 2004.

Kocsis J. CNS Spectr 11:6, 2006

SNTOMAS RESIDUALES

Sntomas residuales predicen

recadas
Asintomticos n=155
Con sintomas residuales n=28

Semanas para la siguiente recada

Trastornos del Animo y las

Conductas Suicidas

T. del nimo:

Tentativa de
SUICIDIO:

15% de los sujetos que

Sufran T del nimo,
Murieron por SUICIDIO

15% de los sujetos que

Haban tenido una tentativa
de suicidio, mueren por
SUICIDIO

SUICIDIO

50-75% de los sujetos muertos

Por suicidio, sufran de
Trastornos del nimo

40% de los sujetos muertos

Por suicido, haban realizado
una tentativa de suicidio

Antidepresivos y riesgo suicida

Contrario a las advertencias de la FDA, el riesgo de suicidio o de un intento

serio disminuye en las primeras semanas de tratamiento antidepresivo y se
mantiene bajo con el uso continuado de los antidepresivos

Jim Rosack Data Refute Link Between Suicide, Antidepressants. Psychiatr News, Jan 2006; 41: 18 - 27.
Gregory E. Simon,y col. American Journal of Psychiatry 2006 163: 41-47

Abordaje Teraputico en Depresin

FARMACIA DE LA
DEPRESION

CLASIFICACION DE LOS ANTIDEPRESIVOS

Dopamina

Noradrenalina

Anfebutamona (Bupropion )

Serotonina

Receptores Melatoninrgicos
Agomelatina

Antidepresivos Triciclicos
Desimipramina (anaf)
Amitriptilina.(anap,ade,try)
Nortriptilina.(motival)
Imipramina.(tofranil)

ISRSyNa
Milnacipram,Duloxetina , Venlafaxina, Desvenlafaxina

NOREPINEFRINA

NaSSA
Ansiedad
Mirtazapina
Impulsividad
Irritabilidad
Inters

ISRN.
Edo. Animo Sexo
ISRS
Energa
Apetito
Emocin
Reboxetina
Motivacin

Fluoxetina.
Cognicin Agresin
Atencin
Escitalopram
Dolor
Citalopram
SEROTONINA
Paroxetina
Placer
Sertralina
Recompensa
Fluvoxamina
DOPAMINA
J Clin Psychiatry 68:4, April 2007

TAQUIFILAXIA
Fenmeno de tolerancia al medicamento.
Despus de un alcanzar la respuesta o la remisin el paciente
experimenta apata, desmotivacin y menor respuesta
afectiva.
Debe distinguirse de la verdadera recurrencia.
La selectividad en el aumento de la actividad serotoninrgica
lleva a una disminucin compensatoria de la actividad
noradrenrgica y dopaminrgica.
La actividad NA disminuye entre un 30% a 70% en el locus
ceruleus.
Las neuronas ST ejercen una accin inhibitoria de las vas DA
en el rea ventral tegmental

J Clin Psychiatry 68:4, April 2007

TAQUIFILAXIA
Recurrencia del EDM a pesar de sostener la fase de
mantenimiento:
Desarrollo tolerancia farmacodinmica
Aumento severidad de la enfermedad
Cambio en la patognesis de la enfermedad
Deplecin sustancia efectora (NT)
Nivel srico por arriba o por debajo de la ventana
teraputica
Acumulacin metabolitos
Prdida efecto placebo

Thase M.: Preventing relapse and recurrence of depression: a brief review of therapeutic options
CNS Spectr 2006; 11 (suppl 15): 12 21.

Estrategias farmacolgicas para

alcanzar la remisin

AD-DUALES que actan sobre ms de un NT:

clorimipramina,
mirtazapina,
venlafaxina,
desvenlafaxina,
duloxetina,
milnacipram,
anfebutamona.

Combinacin de
sobre un solo NT.

AD

con

accin

selectiva

Kelsey J. E.: Treatment strategies in achieving remission in major depressive disorder. Acta
Psychiatr Scand 2002; 106 (suppl. 415):18-23.

Consecuencias de Accin Antidepresiva

sobre diferentes Sistemas de Neurotrasmisin

Espectro teraputico antidepresivo ms amplio sobre

sintomatologa blanco
Mayor eficacia en respuesta antidepresiva:

+ Rapidez de accin.

+ Nivel de recuperacin

Optimizacin global de la respuesta antidepresiva

Efectos teraputicos sobre condiciones comrbidas como
ansiedad e insomnio.

Y si no Funciona?
Subir la dosis
Cambiar
frmaco
Potenciar
Combinar

Consecuencias debidas a no
lograr
la Remisin.
Gran riesgo de Recadas y recurrencias

1-3

Episodios Depresivos ms frecuentes1

Corta separacin entre uno y otro episodio1
Deterioro continuo de la dinmica personal y laboral 4
La depresin sostenida es una causas ms frecuentes de
morbimortalidad5 ; morbimortalidad por AVC 6; diabetes,7,8
Infarto9 ,Enfermedad cardiovascular10 , CHF,11 HIV,12 etc

1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157(9):1501-1504.

2. Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25(6):1171-1180.
3. Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1992;149(8):1046-1052.
4. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59(11):608-619.
5. Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44(5):473-480.
6. Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158(10):1133-1138.

7. Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000;23(7):934-942.

8. de Groot M, et al. Psychosom Med. 2001;63(4):619-630.
9. Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270(15):1819-1825.
10. Penninx BW, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58(3):221-227.
11. Vaccarino V, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38(1):199-205.
12. Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285(11):1466-1474.

La Depresin Mayor es un
Padecimiento Complejo.
Polignica; normalmente transcribe rasgos de carga
cuantitativa (Aadida)
No existe interaccin lineal entre los genes y el
medio ambiente.
Distribucin espectral de los fenotipos.
Diabetes, Padecimientos Cardiovasculares,
Enfermedades Autoimmunes, Cncer, Epilepsia,
Asma, y Esquizofrenia, son padecimientos
complejos.

Correccin poltica o
cientfica?
Polifarmacia
o
Regimenes Complejos
para Enfermedades
Complejas?

Regmenes Complejos para

Enfermedades Complejas
Padecimiento

Diabetes

Sulfonilureas

Biguanidas

Gliftazonas

Cncer

Quimio

Radio

Ciruga

Hipertensin

ACEIs

Diurticos

Dihidroperidinas

LES

Esteroides

Metotrexate

AINEs

Epilepsia

GABA

Bloqueadores del
Canal NA

No Claro

SIDA

Antirretroviral 1

Antirretroviral 2

Inhibidores de
Proteasa

Depresin?

Modulador SE?

Modulador NE?

Modulador DA ?

Am J Psychiatry, 2006. 163(1): p. 28-40. N Engl J Med, 2006. 354(12): p. 1243-52. N Engl J Med, 2006.
354(12): p. 1231-42. Am J Psychiatry, 2006. 163(7): p. 1161-72. Am J Psychiatry, 2006. 163(9): p. 151930. Am J Psychiatry, 2006. 163(9): p. 1531-41

Listado de aumento/Combinacin de
estrategias
+++
Clara
Eficacia

++
Eficacia
menos
Clara

+
Eficacia
Sugerida

+ (-)
Eficacia
Anecdtica

Antipsicticos
atpicos

Litio

Agentes
Dopaminrgic
os

DHEA

Modafinil

Pindolol

Estrgenos

Buspirona

Riluzol

Testosterona

T3

SAMe/Metilfol
ato

Opiceos

Psico
estimulantes

Anticonvulsiv
os/
benzodiazepin
Fava M; Rush AJ; Psychoter Psychosom. 2006; 75-139.

Recomendaciones APA
Las guas de la APA recomiendan aumentar la dosis,
cambio teraputico, o adicin (ie, tratamiento adjunto)
en pacientes que no responden o alcanzan solo
respuesta parcial a un rgimen de cuatro- a ochosemanas de tratamiento AD
Dos antipsicoticos atpicos estn aprobados por la FDA
para el tratamiento adjunto de la DM en pacientes con
una respuetsa inadecuda a AD - aripiprazol y quetiapina.
Olanzapina est aprobada, en combinacin con
fluoxetina, para
el tratamiento de la
depresin
resistente, definida como falta de respuesta a dos
ensayos separados de AD a dosis y duracin adecuadas.
Charu Taneja,1 Gerry Oster,1 Yonghua Jing,2 Ross A. Baker,2 Robert A. Forbes,3 George I. Papakostas4
1Policy Analysis Inc. (PAI), Brookline, Massachusetts, USA; 2Bristol-Myers Squibb Company, Plainsboro, New Jersey, USA; 3Otsuka Pharmaceutical Development
& Commercialization, Princeton, NJ; 4Department of Psychiatry, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA

Estrategias para alcanzar la remisin

Respuesta inadecuada luego de 4
semanas
Cambiar a otra
clase de AD

Cambiar a otra
clase de AD

No respuesta
luego de 4
semanas

Aumentar
Li
HT
AA
ECT

Aumentar
Li
HT
AA

Combinar 2
antidepresivos

Kennedy SH et al. Treating Depression Effectively: Aplying Clinical Guidelines; 2004

Otras estrategias de potenciacin:

Omega 3, Ac. Flico.
S-Adenosyl-Metionina.
Riluzole.
Pergolida, Pramipexol, Amantadina.
Ropinirol.
Metilfenidato.
Lamotrigina.
Tratamientos IV: Ketamina, Escopolamina.

CONCLUSIONES
La depresin es un problema de salud pblica.
Las tasas de recuperacin y remisin se ven
afectadas por las comorbilidadades (ansiedad,
insomnio, mdicas, etc.).
La recurrencia aumenta de acuerdo a el nmero,
severidad y duracin de episodios previos.
El tratamiento inadecuado aumenta el riesgo
suicida y el de atrofia cerebral.

CONCLUSIONES
Evaluar la presencia de sntomas residuales y
taquifilaxia.
El tratamiento
adecuado debe hacerse con
frmacos que cubran el espectro sintomtico del
paciente.
Conocer las estrategias para el tratamiento de
los sntomas residuales y la depresin resistente.
Evidencia contradictoria por lo que es importante
individualizar.

Gracias por su atencin!

E-mail:
dr.cgvch@mail.com
Mvil:
(477) 7290959