Anestesia en el

paciente obeso
ELABORO: R3A:
JOSE GUSTAVO RUIZ SANCHEZ
HILEN BRAVO BRICEO
EDGAR ALFREDO LORA SOLIS
JESUS ESTEBAN AGUILAR

Objetivos
O Acercamiento a la obesidad como

epidemia y problema de salud

publica
O Fisiopatologa de la obesidad
O CRISIS
O Va area en el paciente obeso

Introduccin

Introduccin

Introduccin
O 1000 millones de personas estn en

sobrepeso
O 312 millones de personas son
consideradas obesas
O 155 millones de nios tienen algn
grado de sobrepeso u obesidad

Introduccin
O 65% poblacin USA
O 1986 2000 la poblacin con IMC >

30, 40 y 50 se ha duplicado,
cuadriplicado y quintuplicado
O 30% nios en USA tienen IMC > p85
O 2% a 7% de los gastos de atencin de
salud son atribuibles a la obesidad
O 2 causa de morbi- mortalidad
prevenible en pases industrializados

Introduccin

Introduccin
O El IMC es la herramienta mas usada

para evaluar la severidad de la

obesidad, pero no es el mejor predictor
clnico de enfermedad
O IMC falla en reconocer diferencias entre
gneros, composicin corporal, raza
O Obesidad androide o visceral
O Relacin cadera cintura
O Circunferencia Abdominal

Fisiopatologa
O 2 formas de distribucin de la grasa.
O Central o Androide
O Perifrica o Ginecoide

O Tejido metablicamente activo

O IL-1
O IL-6
O FNT

Fisiopatologa
O Desequilibrio entre la ingesta

calrica y el gasto energtico del

cuerpo
O Factores genticos ambientales
O Factores socioeconmicos

Fisiopatologa
O Obesidad relacionada con Leptina
O Secretada por Tejido adiposo
O Modula la ingesta y el gasto

energtico a nivel central

O Activa monocitos
O Disminuye la actividad de los
neutrfilos
O OBESIDAD ESTADO PROINFLAMATORIO

Y PROTROMBOTICO

O Mujeres de 20 a 30 aos de edad con

un IMC 45 kg/m pierden 8 aos de

vida, y sus homlogos masculinos
pierden 13 aos de vida
O El doble de riesgo de muerte
prematura
O El riesgo de muerte por enfermedad
cardiovascular se incrementa 5
veces

Consideraciones para
ciruga en el paciente
obeso

Valoracin
preanestsica

Sistema respiratorio
O Aumento del consumo de O2 y

produccin de CO2
O Aumento del trabajo respiratorio
O Disminucin de la compliance
pulmonar
O Disminucin de la CRF
O Aumento en la resistencia de la VA

Sistema respiratorio
O Desensibilizacin del centro

respiratorio debido a la hipercapnia

O Obesidad principal factor de riesgo
O Somnolencia
O Policitemia
O Hipoxemia e hipercapnia

O Sndrome de Pickwick
O Hipertensin pulmonar
O Cor pulmonar

Sistema respiratorio AOS

O Prevalencia del 70% en la poblacin

obesa
O Aumento de la morbi mortalidad
O Aumento del riesgo de no ventilacin/no
intubacin?
O Periodos de apnea
O Somnolencia diurna
O Ronquidos fuertes
O Cefalea matutina
O Despertar nocturnos frecuentes

Sistema respiratorio AOS

O STOP BANG
O Snoring, Tiredness, Observed apnea,

Pressure
O BMI (>35), Age (>50), Neck (>40), Genere

O Mayor a 3 alta probabilidad, en este

momento se ordena polisomnografia

O AHI mayor 5 indica necesidad de tto

Sistema respiratorio AOS

O Tratamiento CPAP BIPAP
O 2 semanas - Corrige estimulo
O
O
O
O
O

respiratorio
3 semanas - Mejora FEVI
4 semanas - Disminuye PA
6 semanas - Reduce volumen de la
lengua y aumenta espacio faringeo
8 semanas - Disminuye riesgo
cardiovascular perioperatorio
3-6 meses - Disminuye HTP

Sistema CV
O Gasto cardiaco aumenta 0.1 L/min por

cada Kg adicional
O Aumento del volumen sanguneo
O Hipertensin sistmica
O

3-4 mmHg PS y 2 mmHg PD por cada

10 kg

O Hipertensin pulmonar
O Falla cardiaca
O Enfermedad isqumica cardiaca

Sistema CV

Sistema CV
O EKG
O A todos (Signos de HTP, BRIHH,

arritmias)
O Rayos X de trax
O A todos (Signos de falla cardiaca,

signos de HTP)
O Ecocardiografa basal
O Pacientes con signos y sntomas de

falla cardiaca, HTP, AOS

Sistema CV

Sistema CV Sind.
Metablico

Riesgo trombtico
O Riesgo peri operatorio del obeso
O TVP
O TEP

14%
0.5%

O Riesgo peri operatorio en Cx.

baritrica
O TVP
O TEP

0.2%
0.1%

O Uso de profilaxis reduce el riesgo de

eventos trombticos en un 72%.

Hgado
O NASH
O 91% pacientes que van para Cx
O
O
O
O

baritrica
Se asocia a diabetes en un 78%
Factor independiente de mortalidad
cardiovascular ?
No alteracin clearance heptico de
las drogas.
20% progresan a fibrosis y/o cirrosis.

Neuropata
O Asociacin de un 29% entre

obesidad y neuropata cubital

O Lesin del plexo braquial
O Lesin del N. citico (15%)
O Evitar posicin de litotoma

Paraclnicos
prequirurgicos
O Hemograma completo, electrolitos,

funcin renal, funcin heptica,

funcin tiroidea, glicemia, perfil
lipdico

Premedicacin
O Evitar sedacin pre operatoria
O Antisialagogos si se planea

intubacin con FB
O Considerar AntiH2 Metoclopramida
o IBP
O Profilaxis antitrombtica
O Profilaxis PONV

Intraoperatorio
O OBESITY SURGERY MORTALITY RISK

SCORE
O IMC 50 kg/m
O Masculino
O Hipertensin sistmica
O Edad > 45 aos
O Factores de riesgo para TVP/TEP
Puntuacin
Riesgo
Mortalidad
01

Bajo Clase A

0.31%

23

Intermedio
Clase B

1.9%

45

Alto Clase C

7.56%

Monitoria
O ASA bsico
O Lnea arterial
O Procedimientos de alto riesgo
O No hay adecuada medicin de PANI
O Ultra obesos (IMC > 60 kg/m)

O Catter venoso central

O Procedimientos de alto riesgo
O Imposibilidad de accesos perifricos

Tcnica anestsica
O Si la ciruga y el paciente lo permiten

se debe considerar la anestesia

regional (Neuroaxial o Bloqueo N.
perifrico)
O Control del dolor POP
O Disminuye necesidad de opiodes

O Anestesia general cuando sea

estrictamente necesario, en
pacientes sper obesos o con OSA

Tcnica anestsica
O Anestesia regional
O Riesgo de bloqueos fallidos es 1.6

veces mayor
O Precaucin con neuropatas
perifricas post cx
O Idealmente deben ser colocados bajo
gua ecogrfica

Consideraciones
farmacolgicas
O Los cambios fisiolgicos en la

Medida

poblacin obesa afecta la

distribucin, unin a protenas y la
eliminacin de varios agentes
Hombres
Mujeres
anestsicos.

Peso Ideal

Peso magro

Altura(cm) 100

Altura (cm) 105

50kg (150cm) + 2.3

kg x cada 2.5cm
adicionales

45 kg (150cm) + 2.3
kg x cada 2.5cm
adicionales

80 % del peso total

75 % peso total

Peso ideal mas el

30%

Peso ideal mas el

20%

Agente
Propofol

Consideraciones
Dosis
farmacolgicas
Induccin
Mantenimiento
Magro

Tiopental

Induccin

Midazolam

Peso Total

Succinilcolina

Peso Total

Rocuronio

Peso Ideal

Cis Atracurio

Peso Total

Vecuronio

Peso Ideal

Fentanyl

Peso Total

Remifentanyl

Peso ideal

Dexmedetomidina

Peso Magro

Peso Ideal
Peso
Peso Magro

Anestesia general
O Claramente determinada

superioridad de Sevofluorane sobre

Isofluorane
O Mejor y mas rpido despertar
O Disminucin en complicaciones
pulmonares postoperatorias

Anestesia general

Anestesia general
O Desfluorane superior como tcnica

inhalatoria nica vs Sevofluorane

O Despertar y capacidad de obedecer

ordenes mas rpido

O Tcnica balanceada ha generado

discusin sobre clara superioridad

antes expuesta del Desfluorane
O Actualmente ambos se consideran

seguros en el obeso

Postoperatorio
O UCI/UCE
O Cardipatas, AOS, cx prolongada

O CPAP / BiPAP
O Reiniciar lo antes posible

Postoperatorio
O Profilaxis anti-trombtica
O Deambulacin precoz

O Analgesia
O Multimodal
O Evitar uso excesivo de opiodes
O PCA calculadas en base al peso ideal

Consideraciones
de va area en el
paciente obeso

Va area
O 1980 1990 incidencia de problemas

VA 7%
O 1 % para intubacin difcil y 10%
para ventilacin difcil.
O EL IMC per se, es un mal predictor de
problemas con la VA.
O DTM < 6 cm.
O Mallampati 3
O Circunferencia del cuello > 40 cm.

Va Area
O Ecografa bedside
O En pacientes obesos puede

predecirse una intubacin difcil

haciendo mediciones de tejidos
blandos a nivel de cuerdas vocales,
se ha encontrado que una medida de
28 mm de tejido blando o mas a
nivel de las cuerdas vocales, sumado
a una circunferencia del cuello
mayor se asocia a laringoscopia
difcil

Va Area
O Pre

oxigenacin.
O 5 min O2 al

100%
O 20 25 Fowler
Vs posicin de
rampa.

Va Area
O Nunca un paciente obeso debe

llevarnos al escenario de va area

dficil no anticipada.
O Hay que estar preparado
O Elementos para el manejo de va

area difcil (fibrobroncoscopio de

fibra ptica, fibrobroncoscopio de
Bonfils, estilete luminoso, mascaras
larngeas de intubacin)

Va Area
O Extubacin
O Completamente despierto, capaz de

seguir ordenes
O Relajacin residual debe evitarse en
todos los casos
O TOF mayor de 0.9

Va Area
O Extubacin
O Condiciones del paciente, dificultades

durante la intubacin, posible prdida

de la va area luego de la extubacin
son condiciones que han logrado
aportar a la recomendacin actual de
usar un intercambiador de tubo
O Recomendacin actual es para
intercambiador tipo catter o de
Frova