CASO CLNICO

DATOS
Hospital: Hospital de Apoyo II Sullana
Servicio : Hospitalizacin de Pediatra
Condicin

: Asegurado

Fecha : 31 de Agosto del 2016

Hora

: 09:39 a.m.

Tipo

: Indirecta

Fuente

: Confiable

ANAMNESIS
Apellidos y Nombres

: Cristian Rivera Flores

Edad : 12 aos
Sexo : Masculino
Raza : Mestizo
Fecha de nacimiento

: 03/01/2004.

Lugar de nacimiento

: Paita

Lugar de procedencia : Paita

Forma de ingreso

: Emergencia

Fecha de ingreso

: 30/08/16

Hora de ingreso : 2:00 p.m

Informante

: Madre

ENFERMEDAD ACTUAL
Sntomas principales

: dolor abdominal

Tiempo de enfermedad
Forma de inicio
Curso

: 1 mes aproximadamente

: insidioso

: progresivo

RELATO CRONOLGICO
Madre de paciente refiere que aproximadamente 1 mes antes de su ingreso, menor hijo empez
con dolor abdominal tipo hincn, de intensidad leve, que era difuso y mal localizado, el cual
ceda en cualquier momento del da y reapareca. Madre menciona que esta sintomatologa no
se acompa de ningn otro sntoma, con el paso de los das el dolor se ha presentado con las
mismas caractersticas a excepcin de la intensidad que ha aumentado progresivamente.
2 semanas antes de su ingreso, paciente contina presentando dolor abdominal, y se le
acompa de vmitos (8 veces aprox. de contenidos alimenticios sin sangre ni moco) y diarreas
(en 4 ocasiones, de color amarillo sin sangre ni moco); por lo cual acude a Centro Mdico
cercano donde es tratado.
8 das antes de su ingreso persiste su sintomatologa anterior por lo cual acude a Clnica
particular, donde se le solicita exmenes, tras el recojo de estos anlisis hace 2 das se le
decide hospitalizarlo de emergencia a este nosocomio.

Datos negativos de importancia: fiebre

Tratamientos recibidos: Metronidazol, Sulfato ferroso,
Ciprofloxacino.

FUNCIONES BIOLGICAS
a) Apetito: actualmente se encuentra aumentado
b) Sed: aumentado
c) Orina: orina de 4 a 5 veces, leve ardor al orinar
d) Deposiciones: deposiciones blandas, sin moco, amarillas,
aunque estos 2 das no ha tenido deposiciones
e) Sueo: conservado
f) Peso: no se refiere cambios.
g) Patrn de actividad: Se encuentra en cama, su patrn de
actividad se encuentra disminuido.

ANTECEDENTES
Diagnosticado hace 2 semanas de Anemia Leve y
parasitosis:Entamoeba hystolitica(hallazgo de quiste en
muestra de heces) en Centro de Salud de su localidad.

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS

PRENATALES
N de Hijo: 02.
Control prenatal: gestacin controlada. No refiere nmero de controles.
Problemas de la madre durante el embarazo del paciente: no refiere.

NATALES
Lugar de nacimiento: Centro de Salud Myramar-Paita
Personal asistencial: Mdico.
Tipo de Parto: Eutcico
Recin nacido:
Peso y talla al nacer: no refiere
Permetro ceflico al nacer: no refiere
Permetro torcico al nacer: no refiere
Coloracin de piel al nacer: no refiere
Llanto : presente
Succin : algunas horas despus del parto
APGAR : desconoce
Maniobras de reanimacin y resucitacin: No requeridas
Condicin al nacer: 40 semanas. No tuvo problemas.
Enfermedades en el recin nacido o Malformaciones
congnitas: No refiere.

ANTECEDENTES NUTRICIONALES
Historia de alimentacin:
Desayuno: pan, soya, huevo
Almuerzo: pescado, pollo, arroz, menestras, verduras
Cena: Lo mismo que el almuerzo

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Madre no porta hoja de Crecimiento y Desarrollo
INMUNIZACIONES
Madre no porta el carnet de vacunas pero refiere que est al da
con todas sus vacunas.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Enfermedades: Ninguna de importancia
Hospitalizaciones previas: No
Alergias: niega
Quirrgicos: niega
Traumticos: niega
Txicos: niega
Transfusiones: no
ANTECEDENTES FAMILIARES.
Abuela paterna: no patologas de importancia.
Abuelo paterno: no patologas de importancia.
Padre: no enfermedades crnicas de importancia.
Madre: niega enfermedades crnicas de importancia.
Hermanos: hermano mayor fue hospitalizado 20 das cuando tena 3
meses, diagnosticado de Bronconeumonia.

EXAMEN FSICO
INSPECCION GENERAL ECTOSCOPIA
Paciente en aparente mal estado general, fascie ansiosa, plidez marcada en
cara, presenta 1 va perifrica en cada miembro superior,orientado en tiempo,
espacio y persona.Colaborador con el examen, se le nota muy dbil y su voz es
muy pasiva.

SOMATOMETRIA:

SIGNOS VITALES
Temperatura axilar : 36,4C
Frecuencia Cardiaca

: 76 lat/min

Frecuencia Respiratoria
Sat O2

: 96%

: 22 resp/min

Peso : 44 kg(A disminuido de

4 a 5 kg a lo largo del mes)
Talla : 1.67cm.

Piel Y Faneras: Normoterma al tacto, adecuada hidratacin, con TCSC disminuido.

No presenta tumoraciones ni cicatrices
Cabeza: Normocfalo. No dolorosa a la palpacin. Cabello corto, negro, buena
implantacin.
Cara: Simtrica, sin presencia de laceraciones.
Ojos: Marrones oscuros, reactividad pupilar positiva, mueve los ojos ante estmulos
luminosos, no presenta desviaciones, palidez de escleras +++/+++
Odos: Externamente no muestra alteraciones. No se hizo examen interno por falta
de instrumento
Nariz: Sin alteraciones.
Oro faringe: Paladar duro normal, sin alteraciones
Boca: Faringe sin signos de flogosis ni inflamacin.
Cuello:
Inspeccin: No se observan tumoraciones, simtrico.
Palpacin: No se palpan tumoraciones, tibio al tacto, no se palpan adenomegalias.
No doloroso a la movilizacin pasiva.

APARATO RESPIRATORIO:
Murmullo vesicular audible, no ruidos agregados.
APARATO CARDIOVASCULAR
Ruidos cardiacos rtmicos,no soplos
ABDOMEN
No signos de circulacin colateral, Ruidos Hidroareos (+),dolor en
todos los cuadrantes a la palpacin tanto superficial y profunda, el
dolor predomina en los cuadrantes cercanos al hgado

SISTEMA NERVIOSO
Despierto, evitable al examen,alerta, moviliza 4 extremidades

PLAN DIAGNSTICO
DATOS BASICOS
Paciente varn de 12 aos
Dolor abdominal
Diarrea
Vmitos
Cuyo antecedente de importancia es el dignstico de una Anemia(primero
leve, luego severa) y Quiste de Entamoeba Hystolitica
Palidez +++/+++
No cuenta en casa con correcta eliminacin de excretas(no hay desage)
A disminuido de 4 a 5 kg en casi un mes.