MEDICINA BASADA EN

EVIDENCIAS
LILY SUSANA HERRERA CHAVEZ
UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN
HOSPITAL GOYONECHE - MINSA

03/10/16

JUSTIFICACIN (1)

LA INTUICIN Y LA EXPERIENCIA CLNICA NO

SISTEMTICA (EXPERIENCIA, OJO CLNICO)
NO SON SUFICIENTES PARA UNA ADECUADA
TOMA DECISIONES

03/10/16

JUSTIFICACIN (2)
NO HAY TIEMPO PARA
ESTAR AL DA EN LA
INFORMACIN MDICA
LA PRODUCCIN
CIENTIFICA MDICA ES
UN ALUVIN (15 REVISTAS DE

CIRUGA MENSUALES CON UN PROMEDIO DE 05

ARTCULOS)

ESTA ES MUY
HETEREGNEA
03/10/16

JUSTIFICACIN (3)
LOS CONOCIMIENTOS
SE DESACTUALIZAN
SE APLICAN
TRATAMIENTOS
INADECUADOS
SE UTILIZAN MTODOS
DIAGNSTICOS
INADECUADOS
03/10/16

 Los MEDICOS realmente

necesitan Informacin!
Cuando se les investiga
directamente, se muestra que:
pueden necesitarla hasta 60 veces
por semana (dos veces por cada
tres pacientes), y podra afectar
ocho decisiones clnicas por da.
pero slo pueden obtenerla en el
30% de los casos,
y proviene fundamentalmente de
consultas de pasillo
03/10/16

Se dedica poco tiempo a

leer sobre los pacientes:
Encuesta auto-aplicada en Oxford (medianas):
Estudiantes de medicina: 60 minutos por semana.
House Officers: nada (qu sinceridad!)
S.H.O.s: 10 minutos
Registrars: 90 minutos
Senior Registrars: 45 minutos
Jefes de Servicio:
Post 1975: 60 minutos
Pre 1975: 30 minutos

03/10/16

 La consecuencia inevitable:
Por lo general, los
conocimientos clnicamente
importantes de los mdicos se
deterioran rpidamente tras
finalizar la carrera ( y/o el
periodo de formacin
especializada).

Una Pendiente Resbaladiza

7

03/10/16

JUSTIFICACION (4)
LOS PACIENTES ESTN BIEN INFORMADOS:
DIFUSIN CIENTIFICA A PROFANOS
GLOBALIZACIN
INTERNET
PROBLEMAS LEGALES DERIVADOS
COSTOS ????
COMPAA DE SEGUROS

03/10/16

ES LA MEDICINA UNA CIENCIA?

CIENCIA BSICA ?
UNA TECNOLOGA ?
ES UNA TECNICA ?
O ES ARTE.

PARA LA TOMA DE DECISIONES ES

MENESTER APROXIMARSE A LO
MEJOR DE LA CIENCIA..
EL MTODO CIENTFICO
(INVESTIGACIN CLNICA)
9

03/10/16

Cules son los

procedimientos que
utilizamos para llegar a este
fin ?
Consultar con alguna autoridad en el tema ???
Revisar nuestro libro de texto ????
Revisar los artculos recientemente publicados

10

03/10/16

mis libros de texto estn anticuados

mis revistas demasiado desorganizadas
Nuestros libros de texto estn anticuados
No recomiendan algunos tratamientos incluso 10
aos despus de que se haya demostrado su
eficacia.
Continan recomendando algunos tratamientos
hasta 10 aos despus de que se haya demostrado
su inutilidad.

11

03/10/16

LA MBE ES LA MEJOR
FORMA DE APROXIMAR
LA CIENCIA POSITIVISTA
AL TRATAMIENTO DE LOS
PACIENTES
12

03/10/16

El problema es tener
el tiempo requerido
para poder dedicarse
a buscar la
informacin que se
necesita
13

03/10/16

RESUMIENDO ...
Los mdicos necesitamos informacin, pero la
mayora de nuestras necesidades no son
cubiertas:
Nuestros libros de texto no estn al da.
Nuestras revistas estn desorganizadas.

Como resultado, tanto nuestros

conocimientos como la prctica clnica se
deterioran.

14

03/10/16

Tres Soluciones Tres

La prctica clnica puede mantenerse
actualizada:
aprendiendo nosotros mismos a ejercer la
Medicina Basada en la Evidencia.
buscando y aplicando revisiones mdicas
basadas en la evidencia.
aceptando protocolos clnicos basados en la
evidencia elaborados por nuestros colegas.
15

03/10/16

Qu es la Medicina
Basada en la
Evidencia (MBE) ?
Qu es la Medicina Basada en la
Evidencia (MBE) ?

16

03/10/16

 Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es

la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia cientfica
clnica disponible para tomar decisiones
sobre el cuidado de pacientes individuales.
Sus orgenes filosficos se remontan a los
escpticos post-revolucionarios de Paris
de mediados del siglo XIX (Bichat, Louis,
Magendie).
17

03/10/16

Mejor evidencia clnica

disponible:
Investigacin clnicamente relevante, a
menudo procedente de las ciencias
bsicas de la medicina, pero
especialmente de la investigacin clnica
centrada en los pacientes y que se
realiza sobre la exactitud y precisin de
las pruebas diagnsticas (incluida la
exploracin fsica), el poder de los
marcadores pronsticos y la eficacia y la
seguridad de los regmenes
teraputicos, rehabilitadotes o
preventivos.
18

03/10/16

MBE no es un libro de
recetasde medicina:
La MBE requiere un enfoque de abajo a arriba
que integre las mejores evidencias externas
con la maestra clnica individual y las
preferencias del paciente.
Las evidencias clnicas externas pueden
conformar, pero nunca sustituir a la maestra
clnica, y es esta maestra la que debe decidir
si las evidencias externas son aplicables al
paciente individual y, si as ocurriera, cmo
deben integrarse en una decisin clnica.
19

03/10/16

MBE no es medicina para

reducir costos:
Cuando se dirige hacia el beneficio
de pacientes individuales, la MBE
identifica y aplica las
intervenciones ms eficaces para
maximizar la calidad y cantidad de
vida de los pacientes, y esto puede
aumentar ms que disminuir los
costes de su asistencia.
20

03/10/16

OBJETIVOS
INTEGRAR EL JUICIO CLNICO CON LA
INVESTIGACIN CLNICA (EVIDENCIA)
ASISTIR EN LA TOMA DE DECISIONES
(NO REEMPLAZA EL JUICIO CLNICO)
APLICAR GUIAS TERAPEUTICAS
ACTUALIZADAS =PROTOCOLOS=
21

03/10/16

OBJETIVOS
SECUNDARIOS
ESTIMULAR LA PERMANENTE
ACTUALIZACIN
REEMPLAR LA EDUCACIN MDICA
CONTINAUA (???)
DESARRAIGAR EL AUTORITARISMO
CIENTFICO (LOS JEFECITOS)
DESAPARECER LOS YO TUVE UN CASO
SIMILAR O EN MI EXPERIENCIA
22

03/10/16

CMO PRACTICARLA ?

Formulacin de una pregunta de calidad.

Bsqueda eficiente de informacin.

Anlisis crtico de la informacin.

Integracin de la respuesta al marco clnico

especfico.

Evaluacin del impacto.

23

03/10/16

Cmo practicarla?
1. Formulacin de
una pregunta
de calidad.
2. Bsqueda
eficiente de
informacin.
3. Anlisis crtico de
la informacin.
4. Integracin de la
respuesta al
marco clnico
especfico.
5. Evaluacin del
impacto.

Formulacin de una
pregunta de calidad
Clara, especfica, contestable
ELEMENTOS:

24

TIPO DE PACIENTE
ENFERMEDAD
FACTOR DE RIESGO
PRONOSTICO
EXAMEN DIAGNOSTICO
TERAPEUTICA

03/10/16

Cmo practicarla?
1. Formulacin de
una pregunta de
calidad.
2. Bsqueda
eficiente de
informacin.
3. Anlisis crtico de
la informacin.
4. Integracin de la
respuesta al
marco clnico
especfico.
5. Evaluacin del
impacto.
25

Bsqueda eficaz de
informacin
Publicaciones
fundamentadas en
MBE:
Colaboracin
Cochrane Internet
PUBMED
SPIRS Medline
MEDSCAPE

03/10/16

IVAN VOJVODIC HERNANDEZ

26

03/10/16

IVAN VOJVODIC HERNANDEZ

27

03/10/16

Cmo practicarla?
1. Formulacin de
una pregunta de
calidad.
2. Bsqueda
eficiente de
informacin.
3. Anlisis crtico
de la
informacin.
4. Integracin de la
respuesta al
marco clnico
especfico.
5. Evaluacin del
impacto.

Anlisis de la validez y
utilidad de la informacin
Anlisis Crtico de la Literatura
Mdica
Serie JAMA - Universidad de
MacMaster
Cursos Especializados

28

03/10/16

Literatura mdica

Cmo seleccionar la
lectura relevante?

Cmo tener una visin

real sobre un tema ante la
abundancia de literatura y
la escasez de tiempo?
29

03/10/16

PROPUESTAS

30

03/10/16

Canadian Task Force on Preventive Health Care

31

03/10/16

32

03/10/16

33

03/10/16

NICE

34

03/10/16

35

03/10/16

36

03/10/16

37

03/10/16

U.S. Preventive Services Task Force

38

03/10/16

39

03/10/16

Scotish Intercollegiate Guidelines Network

40

03/10/16

41

03/10/16

42

03/10/16

Jerarqua de los estudios

Clnicos
Meta-anlisis (mxima)
Experimento clnico controlado
aleatorizado enmascarado (Clinical
trial)
Estudios de cohorte
Estudios de casos y controles
Estudios de corte transversal
Series de casos (mnima)
Experiencia personal (no vale)

43

03/10/16

ALGO SOBRE LOS META-ANALISIS

Es la aplicacin de un tratamiento estadstico a los
resultados obtenidos a partir de diversos informes
de investigacin
El trabajo fino: saber escoger los trabajos a
incorporar: poblaciones homogneas

44

03/10/16

Clasificacin de la calidad
de la evidencia
Nivel I (el ms alto)
IA

Meta-anlisis de calidad a partir de estudios

homogneos: ensayos controlados y
randomizados

IB

Ensayo clnico controlado, enmascarado,

con adecuado control de errores tipo I y II,
con intervalos de confianza aceptables.

45

03/10/16

Clasificacin de la calidad
de la evidencia
Nivel II
IIA:

Evidencia obtenida por lo menos

de un estudio controlado sin
randomizacin

II B:

Evidencia de otro tipo de estudio

diseado cuasi
experimentalmente
46

03/10/16

Clasificacin de la calidad
de la evidencia
Nivel III
Estudio de casos y controles o cohortes.
Estudios de cohortes con controles
histricos, estudios de antes y despus.
Estudio de casos
47

03/10/16

Clasificacin de la calidad
de la evidencia
Nivel IV
Opiniones de autoridades respetadas.
Informes de comits de expertos.
Recomendaciones basadas en experiencia
clnica no cuantificada.

48

03/10/16

Cmo practicarla?
1. Formulacin de
una pregunta de
calidad.
2. Bsqueda
eficiente de
informacin.
3. Anlisis crtico de
la informacin.
4. Integracin
de la
respuesta al
marco clnico
especfico.
5. Evaluacin del
impacto.

Integracin de la
informacin al
marco clnico
especfico.
Aplicabilidad al
paciente individual.
Consentimiento
informado.
49

03/10/16

RECOMENDACIONES

Grado A Corresponde al Nivel I:

A1 aplicables clnicamente

A2 no aplicables clnicamente o no se indica.

Grado B Corresponde al Nivel II:

B1 aplicables clnicamente

B2 no aplicables clnicamente o no se indica.

Grado C Corresponde a Niveles III y IV:

C1 aplicables clnicamente

C2 no aplicables clnicamente o no se indica.

50

03/10/16

Guas de prctica clnica

basadas en evidencia

Estndares:
Evidencia

Nivel I
Evidencia Nivel II muy poderosa

Guas:
Evidencia

Nivel II
Evidencia Nivel III muy poderosa

Opciones:
Niveles

III y IV
51

03/10/16

Cmo practicarla?
1. Formulacin de
una pregunta de
calidad.
2. Bsqueda
eficiente de
informacin.
3. Anlisis crtico de
la informacin.
4. Integracin de la
respuesta al
marco clnico
especfico.
5. Evaluacin del
impacto.

Evaluacin del
impacto.
Evaluacin
sistemtica de
resultados.

52

03/10/16

La MBE no se restringe a
los ensayos randomizados
(1)
Practicar MBE consiste en localizar las
mejores evidencias externas con las que
responder a nuestras preguntas clnicas:
Sobre pronstico: estudios de seguimiento
establecidos en un punto precoz y uniforme del
curso clnico de la enfermedad
Sobre pruebas diagnsticas: estudios
transversales adecuados realizados en pacientes
sospechosos de padecer el trastorno de inters (
no ensayos randomizados !).
IVAN VOJVODIC HERNANDEZ

53

03/10/16

GRACIAS
54

03/10/16

La MBE no se restringe a los

ensayos randomizados (3)

Los ensayos
randomizados sirven
exclusivamente para
evaluar tratamientos
55

03/10/16

La MBE no se restringe a
los ensayos randomizados
(3)
Sin embargo, ciertas preguntas sobre
tratamientos no requieren ensayos randomizados
(intervenciones que son beneficiosas para
afecciones que seran mortales en cualquier otro
caso), o bien no se puede esperar a que se lleven
a cabo los ensayos.
Si no se ha llevado a cabo ningn ensayo sobre
los problemas de nuestro paciente, seguiremos
la pista hasta encontrar las siguientes mejores
evidencias externas, .... y a partir de ah
ponernos a trabajar.
IVAN VOJVODIC HERNANDEZ
56
03/10/16

Manejo de algunas reglas

simples de la evidencia (1)
para determinar la validez:
de pruebas diagnsticas y de screening: se compar
de forma ciega e independiente con el patrn oro
de diagnstico ?
de marcadores pronsticos: hubo una cohorte de
inicio?
de tratamiento: la asignacin al grupo de
tratamiento fue randomizada y ciega ?

IVAN VOJVODIC HERNANDEZ

57

03/10/16

Manejo de algunas reglas

simples de la evidencia (2)
Para determinar la utilidad clnica:
de pruebas diagnsticas y de screening: sirven
los resultados para posicionar a mi paciente en el
umbral tratamiento / no tratamiento ?
de tratamiento: cuntos pacientes como el mo
necesitan ser tratados para prevenir un evento
clnico (NNT)?

IVAN VOJVODIC HERNANDEZ

58

03/10/16

2. Buscar y aplicar MBE

generada por otros
Revisiones sistemticas, actualizadas
peridicamente, de los ensayos randomizados
sobre los efectos de la atencin sanitaria.
The Cochrane Collaboration.
En revistas de publicacin secundaria
basadas en la evidencia que:
rastrean docenas de revistas clnicas para seleccionar artculos
que son relevantes para la prctica y que pasan los filtros de la
evaluacin crtica.
resumen el artculo en nuevos resmenes ms informativos.
aaden comentarios de expertos.
introducen notas aclaratorias.
IVAN VOJVODIC HERNANDEZ

59

03/10/16

3. Aceptar los protocolos

basados en la evidencia
de nuestros colegas.
E incorporando estrategias que han
demostrado cambiar la prctica clnica:
auditoria individualizado y feedback;
nter consultas con un colega respetado;
visitas peridicas de un dispensador de
informacin sobre MBE;
mini-sabticos en centros donde se practique
la MBE.

IVAN VOJVODIC HERNANDEZ

60

03/10/16

DIFICULTADES DE LA MBE
PRDIDA DE LA RELACIN MDICO
PACIENTE (?)
NO ES UN RECETARIO
ACTITUDES NO CIENTFICAS

CABALLO DE TROYA DE LAS

FARMACETICAS (???)
TIEMPO

PARA ADQUIRIR HABILIDADES

PARA BUSCAR EVIDENCIAS

IVAN VOJVODIC HERNANDEZ

61

03/10/16

DIFICULTADES DE LA MBE

INFRAESTRUCTURA MINIMA
PC

CONECTADA A INTERNET

COSTOS DE CONEXIN SI LOS

ASUME EL MEDICO

(RE) ENTRANAMIENTO EN
ESTADSTICA, EPIDEMIOLOGA

IVAN VOJVODIC HERNANDEZ

62

03/10/16

CONSECUENCIA DE LA
MBE
Nuestra prctica clnica puede
mantenerse actualizada:
aprendiendo cmo practicar MBE nosotros
mismos.
buscando y aplicando resmenes de MBE
elaborados por otros.
aceptando protocolos basados en la
evidencia desarrollados por nuestros
colegas
IVAN VOJVODIC HERNANDEZ

63

03/10/16

RECOMENDACIONES PARA EL MDICO

OCUPADO EN RELACIN A LA MBE
NO LEA LIBROS COMO GUA TERAPETICA
NO LEA REVISIONES NI EDITORIALES
(SESGADAS)
LEA REVISONES DE BUENA CALIDAD Y
ARTCULOS ORIGINALES
MEJORE SUS HABILIDADES SOBRE
VALORACIN CRTICA
IVAN VOJVODIC HERNANDEZ

64

03/10/16

RECOMENDACIONES PARA EL MDICO

OCUPACO EN RELACIN A LA MBE
APRENDA LOS SOFTWARE SOBRE
MANEJO BIBLIOGRFICO
SEA MAS TAJANTE SOBRE QUE LEER
MEDIANTE UNA BUENA ESTRATEGIA DE
SELECCIN
MEJORA DEL CONOCIMIENTO SOBRE
PARAMETROS ESTADSTICO
IVAN VOJVODIC HERNANDEZ

65

03/10/16

!!!!!! CUIDADO !!!!!!!!

QUE POR APLICAR LA MBE NOS OLVIDEMOS QUE
EXISTE ALMA, ESPIRITU Y PSIQUIS EN EL
PACIENTE.

QUE NO SE
DESHUMANIZE LA
MEDICINA
IVAN VOJVODIC HERNANDEZ

66

03/10/16

MUCHAS GRACIAS

OJALA QUE HAYA SIDO DE UTILIDAD

IVAN VOJVODIC HERNANDEZ

67

03/10/16