Ventana Aorto-pulmonar

Ricardo Poveda Jaramillo

Fellow Anestesia
Cardiovascular
Universidad CES

Embriologa

0.10.6
Incidencia

Anesthesia for Congenital Heart Disease, Dean B. Andropoulos

Definicin
La ventana aorto-pulmonar es una
comunicacin entre la aorta y el tronco
pulmonar, que se produce por encima de 2
vlvulas semilunares normales
La VAP es una malformacin rara, con una
fisiologa similar a la del conducto arterioso
persistente, defecto septal ventricular y
tronco arterioso.
Resulta de una tabicacin anormal del
tronco arterioso.

Caractersticas
Hay un shunt sistmico-pulmonar
significativo cuya magnitud se relaciona
principalmente con el tamao de defecto y
el grado de resistencia pulmonar vascular.
Es una causa poco frecuente de sndrome
de Eisenmenger
La mayora de tales defectos se presentan
con falla cardaca congestiva durante la
infancia

Tipos: Clasificacin de Richardson

El tipo I: se encuentran justo por encima del seno
de Valsalva, en la pared posteromedial de la aorta
ascendente.
El Tipo II: el defecto es ms ceflico en la aorta
ascendente y compromete el origen de la arteria
pulmonar derecha y la arteria pulmonar principal.
El tipo III: surge ms lateralmente en la aorta, de
manera que la arteria pulmonar derecha toma
origen anmalo de la parte posterior de la aorta
ascendente estando completamente separada de
la arteria pulmonar principal
Konstantinov IE, Karamlou T, Williams WG, Quaegebeur JM, del Nido PJ, et al. Surgical management of aortopulmonary window
associated with interrupted aortic arch: a Congenital Heart Surgeons Society study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006
May;131(5):1136-1141.e2.

Anatoma

Anesthesia for Congenital Heart Disease, Dean B. Andropoulos

Defectos asociados
1) PDA (72%)
2) Arteria pulmonar derecha desde la
aorta (32%)
3) Origen anmalo de la arteria
coronaria desde la arteria pulmonar
(23%)
4) CIV (20%)
5) Agenesia del ducto arterioso (20%)
Anesthesia for Congenital Heart Disease, Dean B. Andropoulos

Patofisiologa

Flujo
izquierda a
derecha

Hipertensi
n pulmonar

Eisenmeng
er

Anesthesia for Congenital Heart Disease, Dean B. Andropoulos

Caso clnico
Un joven de 18 aos de edad se
present con fatigabilidad fcil, disnea
de esfuerzo, sangrado por las encas, y
cefaleas intermitentes desde 1 ao
atrs. No haba antecedentes de
infecciones respiratorias recurrentes o
hospitalizaciones en la primera
infancia.

Caso clnico
Labs iniciales:
Hemoglobina 23 g/dl
Recuento de glbulos rojos
7370000/cc
Hematocrito de 70
Examen de mdula sea: hiperplasia
eritroide normoblastica.
Mutacin del gen JAK: (-)

Caso clnico
Examen fsico:
Cara pletrica con sufusin conjuntival bilateral
Tez rubicunda, cianosis central y clubbing
simtrico bilateral
Prominentes pulsaciones de la arteria pulmonar
con P2 prominente del segundo ruido cardaco.
SpO2: 83 % .
Gases: hipoxemia arterial (PO2 56 mmHg).

EKG

Ciruga

El tratamiento quirrgico est indicado

en el momento del diagnstico para
prevenir el desarrollo de la
enfermedad vascular pulmonar
irreversible

Giamberti A, Abella R, Consuegra Llapur E, Raweh A, Cirri S, et al. Successful surgical treatment of congenital aortopulmonary window in
an adult patient. Case Rep Cardiol. 2011;2011:505216.

Ciruga

Esternotoma
Circulacin extracorprea
Arresto circulatorio hipotrmico
Reparacin del defecto artico con
un flap de la arteria pulmonar
Reparacin de la arteria pulmonar
con un parche de pericardio
Anesthesia for Congenital Heart Disease, Dean B. Andropoulos

How?
Parches de pericardio
Parches de politetrafluoroetileno
(Gore-Tex; WL Gore Associates, Inc. ,
Flagstaff, Ariz)
Parche de dacrn

Konstantinov IE, Karamlou T, Williams WG, Quaegebeur JM, del Nido PJ, et al. Surgical management of aortopulmonary window
associated with interrupted aortic arch: a Congenital Heart Surgeons Society study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 May;131(5):11361141.e2.

Transpulmonar o transartico?

Transaortic
o

Sobrevida sin ciruga

Los pacientes con una gran

APW generalmente no
sobreviven hasta la infancia

Giamberti A, Abella R, Consuegra Llapur E, Raweh A, Cirri S, et al. Successful surgical treatment of congenital aortopulmonary window in
an adult patient. Case Rep Cardiol. 2011;2011:505216.

Sobrevida

90

Anesthesia for Congenital Heart Disease, Dean B. Andropoulos

El arco artico interrumpido

es un factor de riesgo
independiente de
mortalidad

Consideraciones
anestsicas

Bajar FiO2 para mantener el

tono vascular pulmonar
SaO2 80-85%
Anesthesia for Congenital Heart Disease, Dean B. Andropoulos

Si hay riesgo de desarrollar

hipertensin pulmonar

Oxido ntrico
Sedacin profunda y bloqueo
neuromuscular en postoperatorio
inmediato
Anesthesia for Congenital Heart Disease, Dean B. Andropoulos

Paro
circulato
rio
hipotrm
ico
profundo

Paro
circulatori
o
hipotrmic
o
moderado
con
perfusion
cerebral
anterograd
a selectiva

Vs

Lo bueno de la hipotermia profunda

Reduce el metabolismo
cerebral y aumenta el
tiempo de paro circulatorio
seguro

y lo malo?

Coagulopata, falla renal y

respiratoria & aumento
de la respuesta
inflamatoria

Hipotermia
Consensus by Yan et al:

<14.1
Hipotermia profunda: 14.1-20
Hipotermia moderada: 20.1-28
Hipotermia leve: 28,1-34
Hipotermia extrema:

Criterios de exclusin

1) Los estudios que no incluan como

variable principal de medicin el
accidente cerebrovascular
2) Aquellos cuyos pacientes tenan una
media de edad inferior a 18 aos

Criterios primarios de evaluacin

Dficit neurolgico permanente: accidente
cerebrovascular y/o coma y somnolencia
Dficit neurolgico transitorio: confusin
postoperatoria, obnubilacin, agitacin,
delirio, dficits focales resueltos en el
plazo de 24-72 horas, o convulsiones,
psicosis o ataques isqumicos transitorios
Muerte perioperatoria: muerte ocurrida
dentro de los 30 das o dentro de la misma
estancia en el hospital.

Criterios secundarios
de evaluacin

Insuficiencia renal
postoperatoria
Reoperacin por sangrado

Resultados
Nueve estudios comparativos
Las tasas de ECV fueron
significativamente ms bajos en
pacientes sometidos a MHCA + SACP
(P= 0,0007; I2= 0 %)
Resultados comparables con dficit
neurolgico temporal, mortalidad,
insuficiencia renal o hemorragia.
Tian DH, Wan B, Bannon PG, Misfeld M, LeMaire SA, Kazui T, Kouchoukos NT, Elefteriades JA, Bavaria J, Coselli JS, Griepp RB, Mohr FW,
Oo A, Svensson LG, Hughes GC, Yan TD. A meta-analysis of deep hypothermic circulatory arrest versus moderate hypothermic
circulatory arrest with selective antegrade cerebral perfusion. Ann Cardiothorac Surg 2013;2(2):148-158. doi: 10.3978/j.issn.2225319X.2013.03.13

Lo bueno de la perfusin cerebral

selectiva antergrada
Tolerancia a perodos de parada
circulatoria por ms tiempo.
Mantiene la circulacin cerebral
cercana a lo fisiolgico con
distribucin homognea de la sangre
por todo los lechos capilares
La calidad de vida del post-cx es
superior a la proveda por la
hipotermia profunda
Tian DH, Wan B, Bannon PG, Misfeld M, LeMaire SA, Kazui T, Kouchoukos NT, Elefteriades JA, Bavaria J, Coselli JS, Griepp RB, Mohr FW, Oo A, Svensson
LG, Hughes GC, Yan TD. A meta-analysis of deep hypothermic circulatory arrest versus moderate hypothermic circulatory arrest with selective
antegrade cerebral perfusion. Ann Cardiothorac Surg 2013;2(2):148-158. doi: 10.3978/j.issn.2225- 319X.2013.03.13

Estrategias neuroprotectoras
perioperatorias
Hematocrito alto (30-35%)
Bypass cardiopulmonar:
- Estrategia de perfusin de alto flujo continuo (150
mL/kg/min todo el tiempo, excepto durante ACP)
- Uso mnimo de paro circulatorio hipotrmico
profundo
- Perfusin cerebral antergrada durante la
reconstruccin del arco artico
Estrategia de gases en sangre pH-stat
Monitoreo cerebral con NIRS y Doppler
transcraneal

Nelson DP, Andropoulos DB, Fraser CD Jr. Perioperative neuroprotective strategies. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg
Annu. 2008;PubMed PMID: 18396225.

Gracias