CASO CLINICO.

Dr. Juan Pablo Garcs.

Datos de filiacin
Sexo: femenino
Edad: 76
Residencia: San Miguel de Porotos
Procedencia: San Miguel de Porotos
Estado civil: viuda
Instruccin: ninguna
Etnia: mestiza
Religion: catlica
Ocupacion: tejedora de paja toquilla
Habitos: tejedora de paja toquilla 50 aos y cocina con
lea 30 aos

Enfermedad actual
Paciente

Refiere la paciente que desde hace 4 meses mas o menos

empieza a presentar ,y sin causa aparente dificultad para caminar ,porque
segn la paciente se agita, misma disnea de esfuerzos empeora al
momento de subir escaleras por lo que disminuye su deambulacin.
Cuadro que empeora hasta hace dos mese fecha en la cual presenta
adems edema de miembros inferiores, que se evidencia en las ultimas
horas de la tarde y que son mas evidentes cuando la paciente se mantiene
en pie o camina. Indica adems que estos edemas disminuyen con el
reposo y que ha veces el edema se presenta a nivel facial y sobre todo
palpebral. Todo este cuadro ha ido empeorando ya que al momento refiere
presentar disnea de reposo misma que imposibilita el sueo y que ha
obligado a la paciente a dormir semisentada. Concomitantemente
presenta cuadros de tos productiva de esputo mucoso y que
ocasionalmente se presenta purulento. No indica haber recibido
medicacin alguna, mas que aguas medicinales. Refiere la paciente que
desde hace tres semanas el edema de los miembros inferiores no
desaparece en ningn momento del da ni la noche mas bien a empeorado
mismo que impide la deambulacin. Desde hace una semana presenta
dolor abdominal localizado en epigastrio mismo que no se irradia y es de
tipo urente. Presenta marcada astenia e hiporexia. Con este cuadro es
trado al servicio de emergencia en donde se da su ingreso.

ANTECEDENTES

PERSONALES. Es la cuarta de cinco

hermanos nacida de parto eutosica atendida por emprica.
No refiere patologa en la primera infancia, en la escuela
refiere cuadros diarreicos y parasitarios a repeticin. No
refiere antecedentes quirrgicos.
Es diagnosticada hace 6 aos hipertensin arterial con
tratamiento de enalapril 20 miligramos
Hace 1 semana es diagnosticada por Helicobactery pylori
con tratamiento de amoxicilina 1g, claritromicina 500 mg y
omeprazol 20mg
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS: menarquia a los 14
aos menopausia a los 48 aos gestas 7 partos 6 eutosicos
ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre muere por infarto agudo
de miocardio, Madre muere por complicaciones de la
diabetesNIVEL SOCIOECONOMICOS. Vive en casa propia no cuenta
con servicios bsicos vive sola

Examen fsico
Apariencia

general regular
Actividad psicomotora disminuida
Piel caliente hipo elstica con normal cantidad de panculo adiposo
Cabeza normocefalica cabella entrecano no desprendible a la
traccin simple
Boca mucosas cianticas parcialmente hmedas
Nariz permeable
Odos conducto auditivo externo permeable
Cuello sin adenopatas palpables
Trax elasticidad y expansibilidad disminuida murmullo vesicular
abolido en base pulmonar derecha, estertores crepitantes en base
pulmonar izquierda
Corazn soplo sistlico en foco artico, mitral y tricspide
Abdomen globuloso blando depresible, hgado palpable 3 trabezas
dedos por debajo del reborde costal
Extremidades edema de miembros inferiores II/III cruces
Neurolgico paciente orientado en tiempo espacio persona

Examen

resultados

Unidades

Glbulos blancos

4.37

10.3 ul

Glbulos rojos

4.85

10.6 ul

Hemoglobina

14.1

gr/dl

Hematocrito

43.3

VCM

89.10

Fl

Neutrofilos

54.3

Linfositos

34.6

Monocitos

8.8

Eosinofilos

2.3

Basfilos

Plaquetas

192.00

10.3ul

Sodio

134

mEql

Potasio

5.50

mEql

Cloro

104

mEql

Glucosa ayunas

125

mg/dl

Urea

53.00

mg/ dl

Creatinina

R.agotado

La rx de torax
revela derrame
pleural derecho
signo de hipertrofia
cardiaca, aumento
de la trama
pulmonar

Tratamiento
Furosemida

20 mg venosa cada 8

horas
Henoxaheparina 40 mg
subcutnea
Nebulizaciones (Salbutamol)
Acido acetilsalizidico 100 mg via
oral
Espironolactona 25 mg via oral
Enalapril 20 mg via oral
Omeprazol 20 mg via venosa al

ico

Insuficiencia

cardiaca
Hipertensin arterial
Bronquitis crnica
Insuficiencia renal

Fisiologa Cardiaca
Ley de Frank-Starling
Propiedad del corazn de
contraerse en forma proporcional a
su llenado
> llenado > volumen de
eyeccin

PRECARGA

POSTCARGA

Volumen
telediastlico
del ventrculo
Tensin de la
pared
ventricular
durante la
sstole

Propiedades del
corazn

Excitabilidad
Cronotropismo Automatismo
Dromotropismo

Conductibilidad
Inotropismo
Contractilidad
Batmotropismo

Volumen
Telediastolico:

FE Es el % de volumen
que el VI bombea justo
antes de la contraccin
(60-75%.)

GC Volumen
de sangre
que bombea
en 1 min
GC= FC x VS

volumen en
el ventrculo
al final de la
distole.
110 -120
ml
Volumen
Telesistoli
co
volumen
dentro del
ventrculo al
finalizar la
40-60
sstole
ml

VS (70 ml
/latido)
FC (75
latidos/min)
GC= 4-5 L/min

Volumen
sistlico

70m
l
Volumen
sangre
eyectado por
el ventrculo
en un ciclo

Determinantes del GC

Definicin
Conjunto

de signos y
sntomas causados por
funcionamiento inadecuado
del corazn.

Estructural
Funcional
Ritmo.
Conduccin.

Inadecuado

llenado o
vaciamiento del ventrculo
No satisface las necesidades
metablicas del organismo

Epidemiologia
Es

la nica enfermedad cardaca

cuya incidencia parece estar
en el mundo occidental.
La FE es el marcador pronstico
ms importante
Mortalidad al ao del 50% en
aquellos con clase NYHA IV.
10/1,000

E.E.U.U.

personas >65 aos en

Primarias

Precipitante
s
Infeccione
s

Cardiopata
isqumica

Dieta y
medicament
os
ICC

HAS

Cardiopata
valvular

Anemia

Tirotoxicosi
s

Miocardiopatas
Arritmias

Etiologa
Existen diferentes clasificaciones de la IC.
Sistlica o Diastlica + IMPORTANTE
Aguda o Crnica
Izquierda o Derecha
Antergrada o Retrgrada
Bajo gasto o Gasto elevado

Sistlica vs Diastlica
SISTOLICA
Fallo de la funcin contrctil del
miocardio
Disminucin del volumen
sistlico y de la fraccin de
eyeccin (<50%) .
Las causas ms frecuentes son:
Isquemia miocrdica
Miocardiopata dilatada.

DIASTOLICA
Trastorno

en la relajacin con llenado

anormal
Alteracin de la distensibilidad miocrdica

de las presiones de las cmaras cardacas

Congestin pulmonar y < volumen sistlico.
Causas frecuentes de disfuncin diastlica
son:
o Hipertrofia ventricular izquierda
o Isquemia miocrdica
o Pericarditis constrictiva / Taponamiento cardaco
o Miocardiopata restrictiva
o Sobrecargas de volumen.

Caracterstica

IC Diastlica

IC Sistlica

Edad

Ancianos

Todas las edades, 50

70 a

Sexo

+ Mujeres

+ Hombres

FEVI

Conservada o normal,
aprox 40% o ms.

Disminuida, aprox 40%

o menos

Tamao de la
cavidad VI

Normal, frecuente
hipertrofia concntrica
del VI

Usualmente dilatada

RX Trax

Congestin c/s
cardiomegalia

Congestin y
Cardiomegalia

Ritmo de
galope

S4

S3

Aguda vs Crnica
AGUDA
El

IAM y sus complicaciones

mecnicas

brusco de la precarga y postcarga

Disminucin de la cantidad de
miocardio funcionante Falla
cardaca.
En estos casos predominan los
sntomas de congestin pulmonar o
de bajo gasto

 CRONICA
Es la forma + comn de esta
enfermedad.
Se encuentran en una situacin
ms o menos estable, con una
limitacin de su capacidad
funcional.
Generalmente experimentan
reagudizaciones
Deterioro progresivo de la funcin
miocrdica o por la presencia de
factores desencadenantes.

IZQUIERDA

Edema agudo
pulmonar
Intolerancia al ejercicio
Disnea de esfuerzos
Palpitaciones, angina,

DERECHA

Ascitis, anasarca
Dolor heptico de
esfuerzo
Edema perifrico,
postural
Venas varicosas y

Fisiopatologa
Modificaciones

endocrinometablicas Compensar el
dficit de sangre a los tejidos.

aumento de las catecolaminas

hormona antidiurtica (ADH)

Estimulacin del sistema R-A-A
Liberacin del pptido
natriurtico auricular.

Mecanismos de
Compensacin
A

largo plazo:

Mecanismo de Frank-Starling
Activacin de los sistemas
neurohumorales
A

corto plazo

Remodelacin cardiaca : Los

ventrculos tratan de compensar la
sobrecarga hemodinmica por medio
de la hipertrofia.

Sobrecarga de
presin
Hipertrofia
concntrica

Aumento de la
presin
sistlica

Engrosamiento
parietal

Aumenta
tension
sistolica de la
pared
Adicin
paralela de
miofibrillas

Sobrecarga de
volumen
Hipertrofia
excntrica

Aumento de la
presin
diastlica

Aumento del
tamao de la
cavidad

Aumento de la
tensin
diastlica de
la pared
Adicin
seriada de
nuevos
sarcomeros

Insuficienci
a
Cardiaca
Gasto
cardiaco
reducido
Renin
a
Angiotensin
aI
Angiotensin
a II
Aldosteron
a

Activacin
del SNS

Presin de
llenado
cardiaca alta

Vasoconstricc
in
Retencin
de sodio y
agua
Restructuraci
n cardiaca

La clasificacin funcional de la
New York Heart Association (NYHA)

I
II
II
I
I
V

No hay limitacin de la actividad fsica.

Con ligera limitacin de la actividad fsica,

disnea con esfuerzos intensos.
La actividad fsica que puede realizar es
inferior a la habitual, limitado por la disnea.
El paciente tiene disnea al menor esfuerzo o
en reposo, y es incapaz de realizar cualquier
actividad fsica.

Importante

valor pronstico La evaluacin peridica

de la clase funcional permite seguir la evolucin y la
respuesta al tratamiento.

Clnica
1.
2.

Deficiente aporte de sangre a los

tejidos
Secundarios a la sobrecarga
retrgrada de lquidos.

.Disnea

+ frecuente

Acumulacin de lquido en el intersticio

pulmonar
Elevacin de la presin venosa y capilar
pulmonar
Grandes esfuerzos Reposo

Ortopnea

Redistribucin de lquido
desde las extremidades trax
Disnea paroxstica nocturna crisis
de disnea y tos que despiertan al
paciente por la noche
+ Sibilancias asma cardial

agudo pulmonar
Acumulacin de lquido en el intersticio
pulmonar + lquido en los alveolos
pulmonares, cursando con disnea y
ortopnea intensas.
Debilidad muscular y fatiga
Hipoperfusin perifrica
Edema

Dolor

en el hipocondrio
derecho Congestin heptica,
sensacin de plenitud gstrica y
dolor abdominales,
Confusin Disminucin de la
memora por hipoperfusin cerebral
Respiracin de CheyneStokes (Apnea/ hiperventilacin/
hipocapnia) Disminucin de la
sensibilidad del centro respiratorio
al CO2 por hipoperfusion cerebral

Ex
pl
or
aci
n
Fs
ica

Palidez,

fro, diaforesis, taquicardia

sinusal.
Congestin sistmica
Estertores inspiratorios crepitantes
hmedos.
Pltora yugular.
Hepatomegalia Ascitis
Edemas con fvea
Derrame pleural + Derecho

Ascitis
Soplos

+ comn IM
Sibilancias (asma cardial).
Arritmias y FA
PAS disminuida (disminucin de vol
sistlico)
PAD elevada (por vasoconstriccin
arterial)
Pulso alternante

Diagnostico: 1 Criterio Mayor y al menos 2 Menores.

Diagnostico
Electrocardiograma
Inespecficos
Alteraciones de la
repolarizacin.
Bloqueos de rama.
Taquicardia sinusal y otras
arritmias.
Signos de hipertrofia
ventricular.

Radiografa Trax Cardiomegalia

Signos hipertensin
Falla cardiaca
venosa pulmonar
sistlica crnica
Edema
peribronquial,
perivascular y
alveolar
Derrame pleural o
intercisural
Alas de mariposa
Infiltrado alveolar
difuso bilateral

Ecocardiograma:
Todos los
pacientes con
clnica sugerente
de insuficiencia
cardaca (1er
episodio)
Diagnostico y
pronostico
Hiponatremia

dilucional:
Manifestacin tarda de la IC, suele
asociarse a mal pronstico, aunque
puede ser secundaria al tx con
diurticos.

Pptido natriurtico: Dx y pronstico.

Los principales son: auricular y el
cerebral.
El

ANP se libera en respuesta a

sobrecarga de sodio y produce excrecin
de sodio, agua y vasodilatacin arteriolar
y venosa, disminuyendo por tanto las
resistencias vasculares perifricas.

El

BNP es muy similar, slo que se

sintetiza en clulas miocrdicas
ventriculares en respuesta al aumento de
presin diastlica intraventricular.

Tratamiento
Medidas iniciales
Correccin de la causa subyacente
IAM
Enfermedad valvular
Pericarditis constrictiva
Causa

desencadenante

Crisis hipertensiva
Arritmia
Infeccin
Anemia.

TIPO

CLASE
ESTRUCTURAL

Sin enfermedad
Sin dao
orgnico

Con Enfermedad
Sin sntomas
Con Enfermedad
Con sntomas

Con Enfermedad
Refractaria a Tx

TRATAMIENTO

Factores de Riesgo
(dislipidemia,
obesidad) Prevencin
con B-B, IECAs.
IECA y ARA-II
Espironolactona,
Bypass, R. Valvular,
Resincronizacin, Dieta
Na, IECA, BBs, ARA-II,
Digoxina
Asistencia ventricular,
Transplante

IECAs

Betabloquean
tes

Espironolacto
na

Tratamiento
actual de los
pacientes con
ICC.

IECAS
Vasodilatacin

mixta

Arterial y venosa

la precarga y la postcarga
> del gasto cardaco
Mejora de la clase funcional.
Mejora de la supervivencia
(isqumica o miocardiopata)
Pueden disminuir la
incidencia de muerte,
incidencia de IAM o ACV.

Betabloqueadores
Mejoran

la FEVI
Clase funcional
Rehospitalizaciones
Supervivencia
Medicamentos: Carvedilol, metoprolol
y bisoprolol.
Iniciar con dosis bajas Inotropos (-)
En todas las clases funcionales de la
NYHA (I a IV) en paciente euvolmico

Espironolactona
Diurtico

ahorrador de potasio
Tbulo distal y colector
antagonizando a la aldosterona .
Activacin simptica, reduccin de la
distensibilidad arterial, aumenta el Na
corporal.
Se utiliza sobre todo en pacientes en
clases avanzadas de la NYHA (III y IV).
CI Creatinina >2,5 mg/dl o K >5 meq/l
Mejora la supervivencia en pacientes
con FEVI 40%

PRECARGA Y DE LA POSTCARGA.
Postcarga

Vasodilatadores
Hidralacina + Nitratos
( vasodilatadores venosos)
Precarga Diurticos
Sntomas de congestin pulmonar
y sistmica.
Pueden disminuir del gasto
cardaco y producir trastornos
hidroelectrolticos (hipoK e hipoNa)

CONTRACTILIDAD MIOCRDICA.
Digoxina

FA e ICC
Reduce la necesidad de
rehospitalizacin por insuficiencia
cardaca.
Aminas simpaticomimticas
Dopamina y la dobutamina en
reagudizacin que no responden
bien al tratamiento.

ANTICOAGULACIN
Indicado

el tratamiento
anticoagulante en pacientes con:
Fibrilacin auricular
Trombo en aurcula o ventrculo
Antecedente de embolia.

Mecanismos accin
frmacos

Insuficiencia
Cardiaca

Inotropicos,
digoxina
Gasto cardiaco
reducido

Antag B
Activacin del
SNS

Renina

Presin de llenado
cardiaca alta

Vasodilatadores
Angiotensina I

Vasoconstriccin

IECA

Angiotensina II

Antag Recep AT1

Aldosterona

Espironolactona

Retencin de
sodio y agua
Restructuracin
cardiaca

Diurticos

Bibliografa
Manual

CTO Cardiologa 2009 pg.

16-20
Cardiologa, F.Guadalajara, Ed.Mndez
Medicina Interna, Harrison, McGrawHill.
Cardiology pocket book, Swanton,
Blackwell Scientific Publishers.
Criterios de Framingham en el
diagnstico de Insuficiencia Cardiaca.
Atlas del Corazn, Netter.