HISTORIA CLNICA

FICHA DE IDENTIFICACIN

TDV
Femenino
63 Aos
Originaria: Durango
Residencia Ricardo
Flores Magon.

Escolaridad Primaria
Estado Civil Casada
Religin Catlica
Beneficiaria de Seguro
Popular.
Ocupacin Ama de
casa

ANTECEDENTES

Padre finado por

enfermedad renal no
especificada
Madre finada por
cardiopata.
3 hermanos 1 con DM2
Heredofamiliares

Crisis convulsivas 16
aos tratamiento con
fenitoina y
carbamacepina
ultima crisis 8 das
previos a su ingreso.
Fractura radio cubital
izquierda tratamiento
conservador no
recuerda la fecha.
Personales Patolgicos

AGO

Menarca 13 aos
G5 P4 A1
Menopausia fisiolgica a los 40 aos
No DOC
No mamografas
No densitometrias.

PEEA

EF

Femenino de edad
igual a la
cronolgica, sin
fascies
caractersticas.
Cabeza normocefalo
con implantacin
adecuada de cabello
y orejas, no datos de
exoftalmos.

Cuello cilndrico
trquea central sin
adenomegalias.

Trax cilndrico
CsPs bien ventilados,
RsCs rtmicos
normales sin soplos
ni ruidos agregados.

Abdomen globoso a
expensas de panculo
adiposo con
peristalsis presente
no megalias.

Extremidades
torcicas eutrficas,
con fuerza muscular
5/5 pulsos distales
presentes.

Extremidad plvica
izquierda con
acortamiento,
rotacin externa, con
hematoma a nivel de
la cadera, pulsos
distales presentes con
dolor a la movilidad
pasiva, fuerza
muscular y reflejos
osteotendinosos no
valorables

IDX

FRACTURA INTERTROCANTERICA TRONZO III

IDX

FRACTURA INTERTROCANTERICA TRONZO III

LABS
Laboratorio

Resultado

Hemoglobina

11.2

Hematocrito

33.9

Leucocitos

10.3

Neutrofilos

74%

Plaquetas

172

Grupo sanguneo

0 positivo

Glucosa

111

BUN

8.0

UREA

17.1

cREATININA

.5

TP/TTP

11.6/22.4

INDICACIONES DE URGENCIAS

Semifowler

Ketorolaco 30 mgs Iv cada 8 hrs

Oxigeno ppn 2 l por minuto

Enoxaparina 40 mgs SC cada 24

hrs

DXT Y TA cada 24 hrs

Atorvastatina 40 mgs VO cada

24 hrs

DFH 150 mgs cada 8 hrs IV

Omeprazol 40 mgs IV cada

24hrs

Metoclopramida 10 mgs IV
cada 8 hrs

Carbamazepina 200 mgs cada

12 hrs

Tramadol 300mg en infusin

para 24 hrs

TAC de crneo simple

PISO TYO

Enoxaparina 40 mgs SC cada 24 hrs

Ketorolaco30 mgs IV cada 8 hrs
Omeprazol 40 mgs IV cada 24 hrs
Valoracin por neurologa o neurociruga
Valoracin por Medicina Interna para
valoracin pre quirrgica.
DFH 150 mgs cada 8 hrs IV
Carbamazepina 200 mgs cada 12 hrs

NOTA POST QUIRRGICA

Pasa a quirfano el da jueves 28 de agosto

del 2014.
Se coloca paciente en decbito supino.
Abordaje lateral sobre la cadera izquierda.
Coloca DHS con tornillo deslizante 80 mm y
placa de 4 orificios 4 tornillos de cortical y
un contratornillo. Control radiogrfico
mediante arco en C
Se coloca drenovac de
Se sutura por planos.

DISCUSIN DEL CASO

Fem 63 aos

Sufre cada

Fractura de
cadera

APP

CC 16
aos

Menopausia
40 a

Fenitoina
carbamacepin
a

- DMO

OSTEOPENIA VS
OSTEOPOROSIS

Conservador

Fractura de cadera

Artroplastia

RAFI

Intra

Extra

Total

HEMI

ANTI EPILPTICOS

Carbamacepina, la
fenitoina,
fenorbarbital,
valproato de mg
lamotrigina.

Activan el Citocromo
P450
Aumentan el
metabolismo de la
Vitamina D
Actan sobre las clulas
seas aumentando la
resorcin y formacin
sea.
Mayor correlacin en
fractura de fmur con
la ingesta de fenitoina

FRMACOS

Glucocorticoides orales.
Heparina
L tiroxina
Antiepilpticos
Neurolpticos
Quimioterapia
Metotrexato
Ciclosporina
Vitamina A
Teofilina
Inhibidores de la bomba de protones
Litio
Diurticos de asa
Tiazolidinadionas

Fundacin espaola de
Reumatologa volumen 10
Numero 04 diciembre 2009
OSTEOPOROSIS SECUNDARIA
A FARMACOS
Centre Hospitalari Althaia
Manresa Espaa

POST MENOPUSICAS

Disminucin de
estrgenos de origen
gonadal.

No apoptosis de los
osteoclastos

No activan citocinas
que influyen en la
remodelacin sea de
los osteoblastos como
el IGF-1.

Mayor activacin
de IL-1, TNF, IL-6,
IL-7, IL-11

Disminucin de la
densidad mineral
sea.

Enfermedad
generalizada del
esqueleto.

Caracterizada por masa

sea baja y alteracin
de la microarquitectura
del hueso con aumento
de la fragilidad del
mismo y consecuente
tendencia a las
fracturas.

Asintomtica

OSTEOPOROSIS

ETIOLOGIA

OSTEOPOROSIS GENERALIZADA

Las
manifestaciones
predominan
en
esqueleto
axial
y
porciones proximales de
los huesos largos y
extremidades.

La disminucin de la
densidad es uniforme

s
e
r
e
j
mu
s
a
l
so
a
e
d
u
i
v
h
a
e
l
d
e
%
d
0
.
o
l
5
g
a
e
r
c
i
a
d
l
t
r
r
o
o
c
d
A lo
e
o
d
s
e
u
lr e
h
a
l
n
e
e
pierd lar y 30% d
u
c
e
b
a
tr
Hom
bre
s la
s ci
valo fras
son
res
del
de
la m
2/3
u je
r. de los
El dimetro del endostio se incrementa de
manera mas rpida que el dimetro del
periostio, lo que lleva a una expansin de la
cavidad medular a expensas de la cortical.

OSTEOPOROSIS REGIONAL
Se asocia con trastornos de las
extremidades.
Las imgenes radiogrficas son
variables.

Osteopenia uniforme que acompae a la osteoporosis

regional de larga duracin o puede haber osteopenia en
banda (regiones subcondrales o metafisiarias) que
indican una fase aguda.

Tcnica diagnostica
esencial, para la
valoracin indirecta
de la resistencia de
los huesos.

Medicin
cuantitativa de la
densidad de los
depsitos minerales
del huesos

DENSITOMETRIA

Unidad de medicin g/cm2

T score comparacin obtenida respecto al

valor medio mximo que se alcanza en el
momento de mayor madurez del esqueleto
diagnostico pero como monitorizacin.

Z score comparacin con respecto al valor

medio de la poblacin de similar edad y sexo
del paciente.

OMS

Normal T score -1 DE hacia positivo.

Osteopenia T score -1 a -2.5 DE
Osteoporosis T score mayor a -2.5 DE
Osteoporosis grave T score -2.5 DE mas
presencia de fractura

PORCIN PROXIMAL DEL FMUR

El patrn trabecular del extremo superior del fmur ha

sido utilizado como ndice de osteoporosis.

En esta regin han sido identificados 4 grupos

anatmicos importantes de trabculas:
Grupo

de compresin: Engloba trabculas craneales (desde

cortical media del cuello del fmur hasta parte superior de
cabeza femoral) contiene trabculas gruesas y densamente
agrupadas

Grupo

de compresin secundario: Las trabculas se insertan

en la cortical media de la difisis, por debajo de las grupo de
compresin principal. Se incurvan hacia arriba y ligeramente
laterales hacia trocnter mayor y la parte superior del cuello
femoral.

 Grupo

de tensin principal: Se originan en la

cortical lateral por debajo del trocnter mayor,
se dirigen en espiral hacia arriba y hacia
adentro. Forman trabculas de tensin mas
gruesas.

Grupo

de tensin secundario: Se originan desde

la cortical lateral, por debajo del grupo de
tensin principal.

En el cuello femoral existe un rea triangular

(triangulo de Ward) que alberga unas trabculas
finas y entrelazadas.

Los patrones de prdida trabecular pueden

correlacionarse con el aumento en intensidad de
la osteoporosis.

Durante la resorcin trabecular precoz se

observa una acentuacin de los grupos de
compresin principal y tensin principal y el
tringulo de Ward se hace mas prominente.

Cuando la osteoporosis aumenta se produce

una resorcin de todos los grupos
trabeculares.

Con la osteoporosis las trabculas pueden

obliterarse total o parcialmente.

El anlisis de las trabculas se conoce como

ndice de Singh.

Fmur del paciente ndice

Singh Tipo 5

FRACTURAS DE CADERA

Intra capsulares

Extracapsulares

INTRETROCANTERICAS

BOYD Y GRIFFIN
4 TIPOS
Tipo 1 fractura que se extiende a lo largo de
la lnea trocanterea
Tipo 2 fracturas conminutas a lo largo de la
lnea intertrocanterica con fracturas de la
cortical
Tipo 3 bsicamente subtrocanterica
Tipo 4 fractura de la regin trocnter y de la
difisis proximal

Evans dos tipos (estable o inestable)

1 trazo de fractura va hacia proximal hacia
afuera desde el trocanter menor.
2 trazo de fractura hacia afuera y hacia
abajo con tendencia del desplazamiento
medial de la difisis femoral.

Tronzo
1 fractura incompleta sin desplazamiento
2 fractura completa sin desplazamiento
3 fractura completa conminacin del
trocanter mayor o conminacin del trocanter
menor con segmento proximal telescopado
4 fractura con conminacin de la pared
posterior
5 fractura de trazo invertido.

Clasificacin de la AO

31 A 1 SON FRACTURAS SIMPLES DE DOS

FRAGMENTOS.
31 A 2 fracturas con la cortical interna y
dorsal rotas
31 A 3 fracturas con la cortical externa
tambin fracturada

CONSERVADOR

Reposo prolongado con traccin por 10 a 12

semanas
Complicaciones alta tasa de mortalidad
Funcionalmente deformidad en varo y
acortamiento importante
Condiciones del paciente conlleven a la
muerte del paciente ya sea por el anestsico
o por la ciruga.
Paciente que no se mueva y que la fractura
no incomode su vida diaria.

CONSERVADOR

ARTROPLASTIA

Uso es limitado
No tiene un buen apoyo protsico en
comparacin con las fracturas
intracapsulares.
Prtesis con sustitucin de calcar
Complicaciones
Integracin rpida a la vida diaria.
Cerclaje del trocanter mayor es importante
para mantener la biomecnica.

INDICACIONES

Pacientes dbiles con fractura

intertrocanterica inestable.
Hueso gravemente osteoporotico Singh alto
Edad avanzada
RAFI fatigado -5%
Pacientes con coxartrosis de base
RAFI que no se puede realizar debido ala
conminacin importante

CONTRAINDICACIONES

Costo alto
Ciruga mayor
Mayor riesgo de sangrado
Mayor tiempo quirrgico
Infeccin

RAFI

DHS
Placa angulada 130
Placa bloqueada
mediante tcnica LISS
Extramedular

Clavo centromedular
con bloqueo a cuello
Intramedular

PLACA DHS

Placa lateral con un tornillo deslizante que

va al centro de la cabeza femoral.
Principio biomecnica de tutor intraoseo y
compresin interfragmentaria.

INDICADO

Pacientes con fracturas intertrocantericas

estables.
Pacientes con buena calidad sea.
Se recomienda densitometria sea previa si
el ndice Singh es muy alto.
Fracturas estables pared posteromedial
intacta

DESVENTAJAS

Osteoporoticos
Riesgo de protrusin del tornillo al acetbulo
Fracturas inestables fractura del cuello 6-19%
Complicaciones en el 29%
Momento quirrgico.
Trazo oblicuo
Fractura con trazo en la pared posteromedial

ESTUDIO

113 px 77 con DHS y 36 PFN 75 a 80 aos

Fx 32 A1 Y 31 A 2
20 semanas segn la Harris hip score

Excelente

19.5 % / 22.23%

Bueno

63.63% / 66.66%

Regular

10.4% / 8.4%

Malo

6.5% / 2.8%

Complicaciones 15% vs 11.1%

ESTUDIO

DHS vs Hemiprotesis vs Clavo Intramedular

98 pacientes 60 y 76 aos
Menor tiempo quirrgico, mayor capacidad
de deambulacin.
Menor probabilidad de seudoartrosis o de
colapso del tornillo
Densitometria es importante en la valoracin
del implante.

DISPOSITIVO INTRAMEDULAR

Clavo centromedular
PFN o clavo gamma
Principio biomecnica de Sosten.
Fracturas inestables o subtrocantericas.
Trazo oblicuo

VENTAJAS

Rpida deambulacin del paciente

Reparto de cargas
Menos capacidad de acortamiento.
Menor incisin
Menor sangrado.
Menos exposicin fluroroscopica.
Pacientes osteoporoticos.

DESVENTAJAS

Riesgo de fractura femoral.

Reintervencion cada 50 pacientes tratados.
Riesgo de seudoartrosis.
Desplazamiento de la fractura.
Fracturas de cuello no
Coxartrosis
Deformidad femoral

PLACA LISS

Less Invasive Stabilization System

Placa LCP
Estabilidad angular
Sosten

VENTAJAS

Preserva la circulacin peritica

Preserva el callo fracturario
Opcin en fracturas conminutas
Tiempo sangrado
Pacientes con fracturas estables o inestables.

DISCUSIN

Estudio China 2014

LISS vs IM
52 px vs 36 px
Fx 31 A2

FIJACION COMPUESTA

Uso de cemento oseo

Y de cualquier material de osteosintesis
Su uso es controversial

AVANCES

The ultimate load of dynamic hip screw

with strontium-containing hydroxyapatite
cement augmentation.
Shangai paciantes con osteoporosis con
menor tasa de falla.

COMPLICACIONES

Perdida de la fijacion
Seudoartrosis

TX OSTEOPOROSIS

CA y Vitamina D
Bifosfonatos
Calcitonina
Parathormona
Tratamiento hormonal sustitutivo
Otros tratamientos

CA Y VITAMINA D

Ca 1500 mcg en pacientes postmenopausicas

Solo es util en pacientes con dieta habitual
insuficiente
Vitamina D y analogos como el calcitriol
800 ui de vitamina D

BIFOSFONATOS

Reducen el recambio oseo

Captados por los osteoclastos y son analagos
toxicos
Inhiben la actividad osteoclastica.
Duracion de 1-2 aos y posteiormente
suspenderlo 1-2 aos.
Asocia con calcio y vitamina d

Etidronato 400
mgs/dia ciclos cada 2
semanas cada 3
meses.
Alendronato 10 mgs
diario
Risedronato 5 mg
diario o 35 mg
semanal.

ORALES

Clodronato
Etidronato
Pamidronato
Alendronato
Ibendronato
Neridronato
Zolendronato
iNTRAVENOSOS

TERAPIA HORMONAL

Estrogenos sintomas menopausicos

Incrementan la densidad mineral osea
Asocia con calcio o bifosfonatos potencializa
su accion.
Efectos adversos oncologicos y
tromboembolicos.

PTH

Mecanismo osteoformador
Actua sobre los osteoblastos
Principalmnete sobre el hueso trabecular y
despues sobre el cortical
Se puede combinar con antiresortivos
Vale aproximadamente 16 euros por dia
No cierre epifisiario, hiperpara,
osteomalacia, hipercalcemia
Efectos adversos generales

CALCITONINA

Hormona que hipocalcemiante

Producido en la glandula tiroides
Accion sobre los osteoclastos
Disminuye la resorcion osea
Utiliza calcitonina de salmon efectos
adversos importantes
Spray nasal y via subcutanea
100 UI/DIA utiliza de forma alterna.

OTROS

Fluor
Flavonoides
Estroncio
Hormona de crecimiento.