Introduccin a la Semiologa

Dr. Ricardo Snchez Hoyos

 Tomar la historia e interpretarla, ciertamente

constituye el mayor arte
Bauer

LA ENTREVISTA MEDICA ES
UNA HABILIDAD CLINICA
ESCENCIAL Y BASICA
Una buena anamnesis representa
la mitad del diagnstico Korner

FUNCIONES DE LA ENTREVISTA

1. OBTENER INFORMACION
2. DESARROLLAR UNA
RELACION MEDICO PACIENTE
TERAPEUTICA
3. EDUCAR AL PACIENTE

FUNCIONES DE LA ENTREVISTA

OBTENER INFORMACION
LA HISTORIA CLINICA
NARRRACION DE LA EXPERIENCIA clnica
DEL MEDICO EN SU RELACION- TECNICA CON UN
ENFERMO DETERMINADO

SURGE EN LOS ESCRITOS MEDICOS DE HIPOCRATES

ANAMNESIS = RECORDAR

FUNCIONES DE LA ENTREVISTA

DESARROLLAR UNA RELACION MEDICO

PACIENTE TERAPEUTICA
La persona del mdico es el primero de los
medicamentos que ste maneja ( Balint)

EL PRIMER ACTO DEL TRATAMIENTO ES EL

ACTO DE DAR LA MANO AL PACIENTE ( Von Leyden

FUNCIONES DE LA ENTREVISTA

EDUCAR AL PACIENTE

EL DIAGNOSTICO ES UN
SABER COMPARTIDO
El tratamiento es siempre un acto
de cooperacin
entre el mdico y el enfermo

CARACTERISTICAS DE LA ENTREVISTA
OBJETIVIDAD
PRECISION
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
REPRODUCIBILIDAD

OBJETIVIDAD
LA HISTORIA ES RELATAR CMO LAS COSAS
OCURRIERON EN REALIDAD (Ranke)

SIN PREJUICIOS,
ELIMINAR SESGO

SEGURIDAD
Y VALIDEZ

DATOS DEL PACIENTE = LO QUE EL PACIENTE SIENTE

NO ES CIENTIFICO
FALLA EN LA OBJETIVIDAD
IGNORA AL PACIENTE
REQUIERE ESCUCHAR AL PACIENTE

INTERPRETACION vs OBSERVACION
NO CONFUNDIR
INTERPRETACION PREMATURA
COMPROMETE OBJETIVIDAD
NO IGNORAR INTERPRETACION DEL PACIENTE

PRECISION
SER DETALLISTA

EVITAR AMBIGUEDAD DE
LAS PALABRAS DEL PACIENTE
NO ACEPTAR DE ENTRADA LOS DIAGNOSTICOS
DEL PACIENTE O DE UN DOCTOR PREVIO
Tan necesario es preguntar con acierto,
como saber escuchar con tranquilidad (Strech)

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

SENSIBILIDAD= CAPACIDAD PARA CAPTAR

LOS CASOS VERDADEROS DE ENFERMEDAD

ESPECIFICIDAD= CAPACIDAD PARA DESCARTAR

ENFERMEDAD EN NORMALES

REQUIERE CONSIDERAR TODA LA HISTORIA

REPRODUCIBILIDAD

REQUIERE BUENA TECNICA

CUALIDADES TERAPEUTICAS

RESPETO
AUTENTICIDAD
EMPATIA

RESPETO
Respetar los valores y creencias
No enjuiciar
Valorar como persona
EL ENFERMO ES ALGO SAGRADO
EN ESTADO DE POSTRACION
Agustn de Hipona

EMPATIA
COLOCARSE EN EL LUGAR DEL OTRO
Estar atento a las palabras, sentimientos y gestos
Demostrar que est entendiendo
Es no ignorar o minimizar las molestias

TECNICAS PARA FACILITAR LA ENTREVISTA

UTILIZAR DIFERENTES TIPOS DE PREGUNTAS
- ABIERTAS
- DIRIGIDAS
USAR LENGUAJE APROPIADO
FACILITACION : NO VERBAL, SILENCIOS,GESTOS
RESPUESTA EMPTICA
REFLEXION
CLARIFICACION
VALIDACION
RESUMEN

LOS SIETE
ATRIBUTOS DE UN SINTOMA

1. LOCALIZACION (e IRRADIACION)
2. CUALIDAD
3. SEVERIDAD
4. TEMPORALIDAD
5. CIRCUNSTANCIAS
6. FACTORES AGRAVANTES O ATENUANTES
7. MANIFESTACIONES ASOCIADAS

ETAPAS DE LA ENTREVISTA

1. INTRODUCCION
2. DESARROLLO
3. CIERRE

ETAPAS DE LA ENTREVISTA
1. INTRODUCCION
PREPARACION: COMODIDAD, INTIMIDAD,ELIMINAR BARRERAS

DAR LA MANO

SONREIR

PRESENTARSE

LA SONRISA ES LA
LLAVE QUE ABRE
LOS CORAZONES

EXPLICAR MOTIVO

ETAPAS DE LA ENTREVISTA
2. DESARROLLO

PORQU VIENE A CONSULTARME ?

EXPLORANDO LA MEMORIA
PERFIL DEL PACIENTE
ULTIMOS DATOS

ETAPAS DE LA ENTREVISTA
3. CIERRE

PROVEER UN RESUMEN DE LO QUE

EL PTE. CONT
ASEGURAR QUE NO TIENE NADA
MAS QUE DECIR O PREGUNTAR
AGRADECERLE
DESPEDIRLO

ERRORES COMUNES DURANTE LA ENTREVISTA

HACER PREGUNTAS MlTIPLES a la Vez
PREGUNTAR DIRIGIDAMENTE
TRANQILIZAR PREMATURAMENTE
NO SABER ESCUCHAR. DATOS INCOMPLETOS
DAR SENSACIN DE PRISA
NO DEMOSTRAR RESPETO
DESCONCENTRACION, INTERRUPCIONES
INTRODUCCIN Y CIERRE INADECUADOS
FALTA DE EMPATA

Semiologa
Definicin
Disciplina mdica que recoge e interpreta
sntomas y signos de enfermedades.

Grandes semilogos de la Historia

Hipcrates
Galeno
Avicena
Laennec
Osler

Fuentes del conocimiento en

Semiologa
Libros de texto
Estudios clnicos
Experiencias personales
Experiencias ajenas
Otras fuentes

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

HISTORIA CLINICA
DEFINICION:
Documento escrito donde el mdico consigna en forma
ordenada y detallada los datos subjetivos u
objetivos,
anteriores o actuales, familiares o personales, relativos a un
enfermo. Ello permite un juicio adecuado para la
identificacin de la
enfermedad, establecer su
pronstico y el tratamiento
ms indicado.
Una buena historia clnica evita procedimientos
innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia
hospitalaria.

HISTORIA CLINICA
PARTES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

ECTOSCOPIA
ANAMNESIS
EXAMEN FISICO
PROBLEMAS DE SALUD
IMPRESIN DIAGNOSTICA
PLAN DIAGNSTICO Y TERAPEUTICO
NOTAS DE EVOLUCION
NOTAS DE ENFERMERIA
EPICRISIS

ANAMNESIS
del gr. anmnesis, recuerdo. (1)
Reminiscencia, acto de volver a la memoria las
ideas de los objetos olvidados. (1)
Parte del examen clnico que rene todos los
datos personales y familiares del enfermo anteriores a la entrevista.(1)
Arte de recordar o adquirir memoria.

(1)

HISTORIA CLINICA: ANAMNESIS

OBJETIVOS:
1. Reconocer la importancia de la historia clnica e
identificar sus partes.
2. Definir anamnesis y conocer las condiciones ms
importantes para un adecuado interrogatorio.
3. Conocer las partes de la anamnesis.

ANAMNESIS
DEFINICION:
Acto basado en el interrogatorio del paciente por
parte del mdico, para registrar cronolgicamente el
desarrollo de los sntomas desde el inicio de su
enfermedad; incluye enfermedades previas, lesiones,
operaciones, estilos de vida, etc.

ANAMNESIS
FACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:
Relacin de confianza, respeto mutuo y sinceridad.
Mostrar inters por el paciente.
No juzgar al paciente.
Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.
Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.
Ser perseverante y paciente.
Una buena anamnesis requiere experiencia.
Utilizar lenguaje sencillo
Recoger la anamnesis requiere de un ambiente cmodo,
silencioso y libre de interrupciones.
Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo
especfico

ANAMNESIS

TIPOS:
1. DIRECTA:

Se interroga al paciente.

2. INDIRECTA:

Se interroga a los familiares o

personas cercanas. Ejm:
ancianos con demencia senil,
coma, nios pequeos.

ANAMNESIS
PARTES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Anotar fecha de historia, hora. Tipo de anamnesis

FILIACION
PERFIL DE PACIENTE
MOLESTIA PRINCIPAL
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
ANTECEDENTES FAMILIARES
REVISION ANAMNESICA DE
REGIONES Y SISTEMAS

Una buena anamnesis representa la

mitad del diagnstico
Korner

FILIACION
Nombre y apellidos
Edad
Sexo
Raza
Estado civil
Religin
Grado de instruccin

Ocupacin
Lugar de Nacimiento
Procedencia
Domicilio
Persona responsable
Fecha de ingreso

FILIACION
EJEMPLO:
Luis Fernando Valderrama Garca, 45 aos, sexo
masculino, raza mestiza, casado, religin catlica, 5to de
primaria, albail, natural de Piura, procedente de Trujillo,
domicilio en Jr Grau 154, Trujillo. Persona responsable:
Mara Ibaez Meja. Fecha de ingreso: 01/ 04/2002

PERFIL DE PACIENTE

Nos permite revelar al individuo como un todo, brindando

la base para una evaluacin de su personalidad y estado
emocional.
Valora su respuesta al ambiente, las relaciones sociales, el
empleo y la familia.
Nos informa sobre aspectos sociales, religiosos y
econmicos, educacin y sentimientos de logro y
frustracin.

PERFIL DE PACIENTE

Incluye: residencias anteriores, aspecto socioeconmicos,

grado de instruccin, ocupaciones, viviendas, tipo de
alimentacin, hbitos, comportamientos en la niez y
desenvolvimiento en el medio escolar y familiar, vida
sexual, relaciones dentro de la familia, etc.
No olvidar incluir los sentimientos que tiene frente a la
enfermedad y las consecuencias que pudiera traer respecto
a su entorno personal y familiar.

PERFIL DE PACIENTE
PARTES:
1.

DATOS BIOGRAFICOS:

2.

MODO DE VIDA ACTUAL:

Narrar cronolgicamente
acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su niez y
adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupacin de los
padres o sustitutos y su relacin con ellos, historia educacional y
ocupacional.
Hogar y familia, condiciones
vivienda, situacin econmica, ocupacin y actividades que
desempea, actividades sociales, hbitos: alimenticios, ssueo,
adicciones ( tabaco, caf, alcohol, etc). Describir un da rutinario
de
su vida.

PERFIL DEL PACIENTE

DATOS BIOGRAFICOS:
Paciente nacida de parto eutcico. Es la primera de 4 hijos. Fue criada
en una familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus padre y abuela
materna. Refiere una familia tranquila y feliz...
MODO DE VIDA ACTUAL:
Pertenece a una familia de 6 miembros... La vivienda es de material
noble, con servicios de agua, luz y desague.
Gusta en sus das libres de ver TV, escuchar msica...
Su alimentacin en el desayuno es leche y dos panes. En el almuerzo...
No fuma, no consume alcohol.
Un da rutinario de su vida: se despierta a 6: 30 a.m, toma desayuno
7:30 a.m....

IV. ENFERMEDAD ACTUAL

Se incluye descripcin detallada, objetiva, clara y cronolgica de los sntomas
principales, o cualquier otro hecho relacionado. La estructura puede variar
segn si los sntomas del paciente son entidades independientes, o bien si son
varios problemas interrelacionados, que pueden registrarse en un sola unidad.

La enfermedad actual debe contestar las siguientes preguntas bsicas:

Qu tiene?:
Desde cundo?:
Cmo le inici?:
Cmo ha evolucionado? :
A qu lo atribuye?:
Antes de eso estaba bien?
Sntomas que fueron apareciendo:
Tratamiento recibido y resultados:
El paciente sabe el diagnstico o es recada:
Presencia o ausencia de sntomas generales (astenia, fiebre, hiporexia, prdida de
peso):
Adems deben anotarse una lista de puntos negativos en relacin a la enfermedad
actual:

MOLESTIA PRINCIPAL
Es el sntoma que llev al paciente a requerir la
consulta.
Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en
las propias palabras del paciente, si es posible.
Preguntar: Qu molestias lo llevaron al hospital ?
Anotar uno o dos molestias principales.
Ejemplos: Dolor torcico, dolor de cabeza, fiebre,
diarrea, vmitos, tos,
NO: Dolor de cabeza pulstil, diarrea de 8 das,

ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES:
TIEMPO DE ENFERMEDAD: Das, semanas, meses, aos.
Desde inicio de sntomas, no
desde que se agrava.
FORMA DE INICIO: Sbito o gradual
CURSO:
Progresivo o episdico

SINTOMAS PRINCIPALES
Deben ser claros, concisos. Anote fielmente la razn o causa segn el paciente
por la cual busca atencin mdica, motivo del internamiento, la molestia
principal, sntomas enlistados en forma breve y resumida. Puede usarse
palabras del paciente.
1:__________________________________________________
2:__________________________________________________
3:__________________________________________________
4:__________________________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL
PARTES:
ENFERMEDAD ( S ) EN ACTIVIDAD: Diabetes mellitus,
HTA, Asma bronquial, ICC. Precisar tiempo de Dx,
tratamiento, cumplimiento, complicaciones.
RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: Precisar todas
las cualidades: calidad, intensidad, ubicacin, factores que lo
alivian, manifestaciones asociadas.
FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito, sed, deposiciones,
diuresis, sueo, cambios de peso.

ENFERMEDAD ACTUAL
EJEMPLO 1:
T.E: 2 das
FC: Insidioso
Curso: Progresivo
SP: 1) Dolor abdominal 2) Diarrea 3) Vmitos
Paciente aparentemente sano, quien hace dos das presenta dolor abdominal
difuso, tipo clico, moderada intensidad, que se intensifica con ingesta de
alimentos. Concomitantemente deposiciones lquidas amarillentas, sin moco
sangre, volumen aprox. 250 ml, 05 cmaras por da.
Hace un da, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace ms frecuentes
y de volumen 300 ml aprox; se acompaa de vmitos amarillentos, 100 ml por
vez , nmero de 3. Debido a que los sntomas se incrementan acude a la
Emergencia.
Funciones biolgicas: Hiporexia, sed aumentada, deposiciones:Hbito defecatorio
normal: 1 vez/ da, formadas. Diuresis: 500 ml/ da, amarillenta.
Peso: Normal 68 Kg; refiere disminucin de 3 Kg. Sueo disminuido.

ENFERMEDAD ACTUAL
Ejemplo 2
T.E: 2 meses

FC: Insidioso

C: Progresivo

SP: 1) Disnea de esfuerzo 2) Edema de MIIs

Paciente con Dx de Hipertensin arterial desde hace 10 aos,
toma irregularmente captopril 25 mg/ da desde hace 01 ao.
Desde hace 2 meses nota disnea al caminar 05 cuadras; desde
hace 1 mes la disnea se presenta al caminar solo una cuadra;
concomitantemente nota aumento de volumen en miembros
inferiores que incrementa al caminar y remite al reposo.
Desde hace 2 semanas refiere disnea a pequeos esfuerzos
( lavarse, comer ) y ortopnea.
Debido a que disnea se incrementa es trado a la emergencia ...

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICO Y HBITOS

(APNPH)
Lugar de nacimiento:_____________________________________
Procedencia:___________________________________________
Escolaridad:____________________________________________
Estado civil:________Ocupacin:____________Religin: __________
Ingreso mensual:__________________
Casa (
) Alquilada (
) Propia ( ) Material:__________
Piso:_________
Luz elctrica ( ) Bao: ______Agua: ______Nmero cuartos:_____
Servicio sanitario (de agua letrina) Calzado( )
Alimentacin: Calidad: _______________Cantidad: _____________

Antecedentes Ginecoobsttricos (en mujeres)

Es importante conocer la edad de la Menarquia o edad de la
aparicin de la regla
Se debe preguntar por la Fecha de la ltima Regla (FUR) Menstrual
Preguntar por el nmero de gestaciones (G), nmero de Abortos (A),
nmero de Partos (P), nmero de de Hijos Vivos y si estos fueron
prematuros o a trmino
Si as corresponde, se debe preguntar si ya apareci la Menopausia
y cundo

(2)

Hbitos
Tabaco: Preguntar si fuma, desde cundo, qu fuma, con qu frecuencia
dnde.
Averiguar si consume alcohol: desde cuando, qu bebe, con qu frecuencia,
Dnde, si lo hace acompaado.
Indagar sobre adiccin a drogas: desde cuando, que droga consume, con qu
Frecuencia y dnde.

(2)
Preguntar por hbitos alimentarios: consumo de grasas por ejemplo,
consumo de caf. Consumo de sal.

Hbitos negativos:
Tabaquismo: ( + ) ( - ) Desde?:
Lo dej?:
Cundo?:
Alcoholismo ( + ) ( - ) Desde?:
Lo dej?:
Cundo?:

Cantidad:
.

Cantidad:

.
.

Toxicomanas ( + ) ( - ) (Marihuana, cocana, anfetaminas, opiceos, barbitricos,

etc.)
Cantidad:
Desde:
Lo dej, cundo?
.
Medicamentos que est tomando:

Antecedente de Uso de Medicamentos

Pasados
Frmacos

Recientes

Dosis

Actuales

(2)

ar tambin por preparados caseros o remedios comprados si

Inmunizaciones
Qu vacunas recibi en la niez? Las vacunas del Programa Ampliado de
Inmunizaciones? Qu vacunas inclua entonces el PAI?
Recibi alguna otra vacuna no contempalada en el PAI? contra Rotavirus?
Contra Neumococo? Contra varicela?, etc.
Indagar si con motivo de un viaje recibi alguna inmunizacin
Preguntar si por motivos de trabajo recibi alguna inmunizacin

(2)

VIII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS (APP)

Ms frecuentes de la infancia:
Amigdalitis ( )

Varicela ( )

Polio( )

Paperas ( )

Escarlatina ( )

Difteria ( )

Rubola ( )

Vacunas ( )

Tos ferina ( )
Sarampin ( )

Otras:______________________

Ms frecuentes en el adulto:
Alergias ( )

Gota ( )

Anafilaxia( )

Hepatitis ( )

Asma( )

Hiperlipidemias ( )

Cardiopatas( )

HTA( )

Enf.Digestivas( )

Malaria ( )

Enf. Renales( )

Neumona ( )

Enf. De la sangre ( )

Obesidad ( )

Epilepsia ( )
Eripicela ( )
Fiebre reumtica ( )

Ttanos( )
Tifoidea ( )
Transfusiones( )

IX. ADMISIONES PREVIAS

Ao
Mes
1.
2.
3.
4.
5.

Hospital

Das internado

X. ANTECEDENTES QUIRRGICOS Y TRAUMTICOS

Ao
Mes
Hospital
Das internado
1.
2.
3.
4.
5.

Dx.

Dx.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Investigar cronolgicamente sobre enfermedades
anteriores y Tx, hospitalizaciones previas, intervenc. s
Qx, accidentes y secuelas, vacunaciones, sueros ,
transfusiones, alergia a medicamentos, ltima Rx de
pulmones, etc
NO incluir enfermedades actuales como Diabetes
mellitus, HTA, asma bronquial, etc.
Exigir certeza en el diagnstico de las enfermedades,
precisando datos como tiempo, lugar. Si no es
diagnstico sustentado, usar

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
EJEMPLO:
Varicela a los 4 aos de edad, recibi Tx sintomtico.
TBC pulmonar ( BK + ), realizado por mdico particular
en
1987. Recibi tratamiento completo por 6 meses, con
curacin.
( BK - ).
Apendicectoma en 1993, Hospital Beln, no
complicaciones .
No transfusiones, vacunaciones completas de niez.
Ultima Rx de pulmones en 1993, con lesiones residuales.
No eliminacin de parsitos.

V. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Padre: Vivo( ) Edad (
que muri:___________

) Estado de salud:_______________________ Edad a la

Causa:________________________

Madre:Viva( ) Edad (
) Estado de salud:_______________________ Edad a la
que muri:___________ Causa:_________________________
Hermanos: Vivos ( ) Edad (
,
,
,
) Estado de salud:_______ Edad a la
que muri: _________________ Causa: ___________________
Hijos: Vivos (
) Edad (
,
,
) Estado de salud:_______________
Edad a la que muri: _________________ Causa: ___________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
Precisar la salud de los parientes del enfermo
( abuelos, padres, hermanos, hijos, etc ).
Incluir su edad si viven y en caso de ser fallecidos,
edad en que murieron y causa de su fallecimiento.
Precisar existencia de enfermedades en familiares
que pudieran tener relacin con la enfermedad del
paciente: genticamente( hemofilia, diabetes
mellitus) o contagio ( TBC ).

ANTECEDENTES FAMILIARES
EJEMPLO:
Abuelo paterno, fallecido a los 62 aos con Infarto de
miocardio.
Abuela materna , 68 aos, referida como sana.
Abuela paterna, 73 aos, con diagnstico de Ulcra
gstrica.
Padre, 58 aos, referido sano.
Madre, 50 aos con dislipidemia.
Hnos: varn, 16 aos, referido sano.
mujer, 12 aos, referida sana.

REVISION ANAMNESICA DE APARATOS

Y SISTEMAS

Es una descripcin global de los trastornos atribuibles a

cada sistema o aparato.
Su finalidad es:
1. Valoracin cabal del estado presente de cada aparato o
sistema.
2. Evitar omisiones de datos importantes en relacin
con la enfermedad actual
.

Registrar la ausencia y presencia de sntomas por cada

sistema revisado.
En caso de detectarse un dato (+), referir el dato a la
enfermedad actual, antecedentes patolgicos o en caso
contrario quedarse en este item.

XI. REVISIN POR APARTADOS Y SISTEMAS

Cabeza:
Cefaleas ( ) Mareos (
) Traumas (
)
Cada del pelo ( ) Prdida conocimiento ( )
Ojos:
Visin ( ) Anteojos (
) Lentes de contacto (
) Infecciones (
)
Glaucoma (
) Traumas (
) Nistagmo (
) Estrabismo (
)
Diplopa (
) Sequedad (
) Lagrimeo excesivo (
) Daltonismo (
Odos:
Sordera ( )
Dolor (
)

Secreciones (
) Tinitus (
) Cuerpos extraos (
Traumas (
) Fisuras (
)

Nariz:
Obstruccin (
) Rinorrea ( ) Epistaxis (
)
Voz nasal (
) Alergias (
) Resfros (
) Cuerpos extraos (
Boca:
Denticin (
) Encas sangrantes (
) Prtesis (
Sangrado post-extraccin dental (
) Infeccin (
)
Aftas (
) lcera de lengua (
) Glositis (
)
Garganta:
Dolor (
) Disfagia (

)Ronquera (

) Amigdalitis (

Aparato Respiratorio:
Disnea (
) Tos (
) Expectoracin (
) Dolor (
Bronquitis (
) Hemoptisis (
) S. Combe (
)

) Faringitis (

) Asma (

Aparato Cardiovascular:
Palpitaciones (
) Precordialgia (
) Disnea (
) Edema (
Cianosis (
)
Soplos (
) Infarto del miocardio (
) FP (
Arritmias ( ) DPN (
) Corea (
)

)
)

Mamas:
Dolor ( ) Congestin ( ) Masropata fibroqustica (
) Masas (
)
Secreciones ( )Sangrado por pezn ( )Galactorrea ( )Lactancia (
)
Retraccin del pezn (
) Antecedentes de cncer de mama ( )
Aparato digestivo:
Apetito ( ) Deglucin ( ) Eructos ( ) Disfagia (
) Pirosis (
)
Acedas (
) Nuseas (
) Vmitos ( ) Epigastralgia ( ) Diarrea ( )
Antecedentes de lcera (
) Llenura post-prandial ( )Estreimiento ( )
Enterorragias ( ) Dolor de defecar ( ) Hematemesis ( ) Colitis (
)
Expulsin de parsitos ( ) Melena ( ) Fisuras (
) Hemorroides ( )
Uso antidiarreicos ( ) Uso laxantes

Aparato genito-urinario:
Frecuencia ( ) Cantidad ( ) Color ( ) Olor ( ) Espuma ( )
Grumos ( ) Calidad del chorro ( ) Urgencia ( ) Disuria ( )
Polaquiuaria ( ) Piuria ( ) Hematuria ( ) Enuresis ( )
Nicturia ( ) Poliuria ( ) Varicocele ( ) Hernias ( )
Venreas ( ) Circuncisin (
) Aumento Vol. testculo ( )Tx:
Vascular:
Flebitis (
) Vrices ( ) lcera de pierna ( )
Raynaud ( ) Claudicacin intermitente ( )
Piel y faneras:
Eczema ( ) Seborrea ( ) Infecciones ( ) Urticaria (
)
Prurigo ( ) Ciruga de lunares ( ) Sudoracin (
)
Petequias (
) Equimosis (
) Cambio de color ( )
Alteracin y cada del pelo (
) Alteracin de uas (
)

Psiquitricos:
Nerviosismo ( ) Angustia ( ) Depresin ( ) Insomnio ( )
Hiperventilacin (
)Crisis conversivas(
) Inestabilidad emocional (
Delirio ( ) Alucinaciones ( ) Psicosis (
) Tx. Electro-convulsivo (
Sistema nervioso:
Marcha ( ) Parestesia ( ) Tics ( ) Convulsiones (
)
Parlisis (
)Vrtigo ( ) Sueo (
)
Cambios de carcter ( ) Mareos (
) Temblor (
) Disartria (

)
)

Huesos y articulaciones:
Artritis ( ) Artralgias ( ) Deformidades ( ) Debilidad muscular (
Atrofias (
) Fracturas y traumas (
) Lumbalgias (
)

Endocrino:
Intolerancia al calor ( ) al fro ( ) Bocio ( )
Poliuria ( ) Polifagia (
) Polidipsia (
)
Diabetes (
) Diabetes ( ) Hiperlipidemias ( ) Esteroides (
Hematolgicos:
Anemia ( ) Dolor sea ( ) Petequias ( ) Equimosis (
Sangrado gingival ( ) Linfadenopatas (
)
Ganglios linftica:
Aumento de volumen cervicales (
) Axilares ( )
Supraclaviculares ( ) Inguinales ( ) Supuracin (

REVISION ANAMNESICA DE APARATOS

Y SISTEMAS
EJEMPLO:
Piel:
Ojos:

Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.

Miopa desde los 18 aos de edad, usa lentes. No
enrojecimiento, no lagrimeo.
Respiratorio: Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis, no asma,
niega haberse enfermado de TBC
Cardiovasc: Niega angina,
angina ortopnea, palpitaciones, soplos,
hipertensin, fiebre reumtica.
EN ESTE ITEM NO DEBE ESCRIBIRSE DATOS DEL EXAMEN
FISICO: Tamao de lesin, caractersticas de soplos, etc.

LISTA DE PROBLEMAS
ENUMERA TODOS LOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS
INCLUYE PROBLEMAS ACTIVOS E INACTIVOS
DEBE CONTENER:
LO SUBJETIVO DEL PROBLEMA: SNTOMAS
LO OBJETIVO ENCONTRADO: DATOS
ANALISIS DEL MDICO
PLAN

PROCESO DIAGNOSTICO
Anamnesis
DIAGNOSTICO
DESCARTADO

Ex. Fisico
PROBLEMAS
DE SALUD

Ex laboratorio
Imgenes

HIPOTESIS
DIAGNOSTICA

Anlisis
Experiencia
Conocimiento

DIAGNOSTICO
CONFIRMADO

PLAN
DIAGNOSTICO

ANAMNESIS

EMERGENCIA

HOSPITALIZACION

ANAMNESIS