FACTORES FISIOPATOLOGICOS QUE

ALTERAN LA RESPUESTA DE UN
FARMACO

UTILIZACION DE FARMACOS EN EL
ENFERMO HEPATICO:
El hgado es el rgano donde se metaboliza la mayor parte de los
frmacos y donde tiene lugar su excrecin biliar por lo que es
predecible que las alteraciones hepticas reduzcan su eliminacin.
Adems, en el enfermo heptico suele estar reducida la excrecin renal
de los frmacos. Aunque es frecuente que en los enfermos hepticos
deban utilizarse dosis ms bajas de numerosos frmacos, el hecho de
que la eliminacin heptica dependa de mltiples factores que se
alteran de forma distinta en cada enfermedad hace difcil prever la
direccin e intensidad de los cambios que se van a producir y, por lo
tanto, el ajuste de la dosis que se debe realizar. Las alteraciones en la
respuesta a los frmacos en el enfermo heptico pueden deberse a
factores farmacocinticas o farmacodinmicos.

Factores farmacocinticos
Las alteraciones hepticas pueden afectar la absorcin,
distribucin y excrecin renal de los frmacos. El tipo de
cambio farmacocintico y su intensidad depende de las
caractersticas de los frmacos y de las caractersticas de
la enfermedad heptica.

a) Caractersticas del frmaco.

El aclaramiento heptico de los frmacos depende de su
fraccin de extraccin y de su unin a las protenas del
plasma. En funcin de estos dos parmetros, los
frmacos pueden clasificarse en tres grupos :
- Frmacos dependientes del flujo sanguneo heptico.
-)Frmacos dependientes de la capacidad metablica y
de la unin a protenas.
-)Frmacos dependientes de la capacidad metablica

-Frmacos dependientes del flujo sanguneo heptico:

Tienen una alta fraccin de extraccin heptica (mayor de 0,7). Su aclaramiento
heptico depende crticamente de los factores que alteran el flujo sanguneo heptico,
pero es independiente de la mayor o menor unin a las protenas del plasma, por lo
que se les denomina de eliminacin no restrictiva.

-Frmacos dependientes de la capacidad metablica y de la unin a protena:

Tienen una baja fraccin de extraccin heptica (menor de 0,3) y una alta unin a
las protenas del plasma (mayor del 70 %). Su aclaramiento heptico depende de
la capacidad metablica del hepatocito, pero tambin de la mayor o menor unin
a las protenas del plasma, por lo que se les denomina de eliminacin restrictiva.

- Frmacos dependientes de la capacidad metablica

Tienen una baja fraccin de extraccin heptica (menor de 0,3) y una pobre unin
a las protenas del plasma (menor del 30 %). Su aclaramiento heptico depende
crticamente de la capacidad metablica del hepatocito, por lo que algunos, como
la antipirina, se utilizan como marcadores farmacolgicos de la funcin heptica.

b) Caractersticas de la enfermedad heptica.

La enfermedad heptica influye de forma diferente sobre
los factores que condicionan la eliminacin heptica de
los frmacos.
Algunos cambios que se producen en los enfermos
hepticos que repercuten sobre la farmacocintica de los
frmacos son:
-Disminucin de la cantidad y/o actividad enzimtica del
hepatocito
- Disminucin de la masa celular
- Disminucin del flujo sanguneo heptico

-Disminucin de la cantidad y/o actividad enzimtica del

hepatocito: reduce la eliminacin de los frmacos con
baja fraccin de extraccin, pero no altera la de los
frmacos con alta fraccin de extraccin.

-Disminucin de la masa celular: reduce la eliminacin

tanto de los frmacos con alta como con baja fraccin de
extraccin y aumenta la biodisponibilidad oral de los
frmacos con una alta fraccin de extraccin por
reduccin de su primer paso heptico.

- Disminucin del flujo sanguneo heptico: reduce la

eliminacin de los frmacos con alta fraccin de
extraccin, pero no influye en los frmacos con baja
fraccin de extraccin

 c) Absorcin. Suele observarse un aumento en la

absorcin de los frmacos con un primer paso heptico
importante .El aumento en la absorcin se debe a la
disminucin del primer paso heptico que se produce
como consecuencia de la disminucin del metabolismo
heptico, lo que permite que llegue ms frmaco a la
circulacin sistmica .

d) Metabolismo: Los frmacos con alta fraccin de extraccin

tienen un primer paso heptico importante cuando se administran
por va oral, por lo que la enfermedad heptica suele aumentar su
biodisponibilidad por disminucin del primer paso heptico. Por
ello, el aumento de niveles plasmticos es ms intenso por va oral
que por va parenteral, ya que se multiplica el aumento de la
biodisponibilidad por la disminucin en la eliminacin. Como
consecuencia, la reduccin de la dosis de los frmacos con primer
paso heptico deber ser mayor por va oral que por va parenteral.
La sulfatacin de la ciprofloxacina no est alterada, pero la del
paracetamol est reducida. La enfermedad heptica puede reducir
el metabolismo, no slo del frmaco original, sino de sus
metabolitos activos (como sucede con el diazepam y el
nordiazepam), lo que aumenta todava ms los efectos.

f) Excrecin biliar:
La excrecin biliar de los frmacos no suele estar alterada
en la enfermedad heptica hepatocelular, excepto cuando
hay colestasis de origen heptico. Las consecuencias de
las alteraciones de la excrecin biliar dependen de la
proporcin de frmaco que se excrete por la bilis (tabla 813), la forma activa o inactiva en que lo haga y la
existencia de circulacin enteroheptica o no. En el caso
de la rifampicina, cido fusdico, doxorubicina o vincristina,
que se excretan de forma importante por la bilis, stos
pueden alcanzar niveles txicos, por lo que debe reducirse
la dosis.

Factores farmacodinmicos
La respuesta a los frmacos puede estar alterada
tambin por factores que aumentan el efecto de los
frmacos o reducen su acceso al lugar de accin. Por
ejemplo, se observa un mayor efectos sobre el SNC de
los frmacos depresores del SNC como opioides,
barbitricos o benzodiacepinas.
La sensibilidad a los anticoagulantes orales est
aumentada por disminucin de la sntesis de factores de
la coagulacin (lesiones hepatocelulares) o disminucin
de la absorcin de vitamina K (obstruccin biliar).