FR A C TU R A S

A B IER TA S
FAURE RODRIGUEZ
ESTUDIANTE - ORTOPEDIA
HOSPITAL OCCIDENTE DE KENNEDY

IN TRO D U CCIO N
Hace ciento cincuenta aos, la mortalidad era comn

despus de una fractura expuesta. Sin embargo, gracias

tratamiento moderno, el desenlace clnico previsto ha
mejorado de manera considerable.
Al tratar fracturas expuestas, se tiene como objetivos

prevenir la infeccin, promover la consolidacin de la

fractura y restablecer la funcin.
Todos los pacientes que presentan fracturas expuestas

requieren estabilizacin inicial, profilaxis antitetnica,

tratamiento antibitico sistmico, desbridamiento
quirrgico y lavado urgentes, estabilizacin de la
fractura, cierre oportuno de la herida, rehabilitacin
completa y seguimiento adecuado.

D EFIN ICIO N
Son lesiones complejas que afectan

tanto el hueso como a las partes

blandas circundantes
Es la fractura en la que la ruptura

de la piel y las partes blandas

subyacentes
generan
una
comunicacin entre la fractura y el
medio externo

V A LO R A C IO N Y
C LA S IFIC A C IO N

VALO RACIO N D E LAS FX ABIERTAS

Cuando los pacientes presentan lesiones

vitales asociadas, requieren una evaluacin y

reanimacin de acuerdo con los protocolos
del ATLS (Advanced Trauma Life Support).
Es necesario una exploracin completa para
identificar otro tipo de lesiones.
Lesiones neuro-vasculares
Sndrome compartimental

(la presencia de
fracturas abiertas no excluye la presencia de un
sndrome compartimental)

VALO RACIO N D E LAS FX ABIERTAS

La valoracin completa de una fractura

abierta incluye:
Identificar el mecanismo de la lesin
El estado de las partes blandas
El grado de contaminacin
Caractersticas de la fractura

El estudio de estos factores nos ayudan a

determinar:
Clasificacin de la fractura
Rgimen teraputico
Pronostico - Resultado clnico

CLASIFICACIO N D E LAS FX
ABIERTAS

1. VELISKAKIS propuso un sistema de

clasificacin para las fx abiertas que

inclua TRES TIPOS en funcin de su
gravedad creciente.

2. Este sistema de clasificacin fue

posteriormente refinado por Gustilo y

Anderson y tuvo un alto grado de
aceptacin.

CLASIFICACIO N DE GUSTILO Y
ANDERSO
N por una herida <1 cm con contaminacin,
Tipo I se caracterizan
conminucin y lesin de partes blandas mnimas.

Tipo II muestran laceraciones >1 cm y lesin moderada de partes

blandas, pero la cobertura de la herida es adecuada y el desgarro
peristico no es extenso.

Tipo III se dividen en tres subtipos.

El tipo IIIA se caracteriza por traumatismo de alta energa, lesin
extensa de partes blandas y contaminacin sustancial, pero la
cobertura de la herida sigue siendo adecuada despus de
completar el desbridamiento.
El tipo IIIB es similar al IIIA, excepto que la cobertura de la herida
no es adecuada y requiere procedimientos de cobertura.
El tipo IIIC es una fractura expuesta vinculada con una lesin
arterial que exige reparacin.

Dada la trascendencia para el pronstico de la lesin de partes

blandas y sea en la profundidad de la herida, es importante
clasificar las fracturas expuestas no en la sala de urgencias sino en
el quirfano, tras haber completado la exploracin y el

CLASIFICACIO N DE GUSTILO Y
ANDERSO N
Para

mejorar la precisin de la
clasificacin de las fracturas abiertas,
esta solo debe determinarse durante
la ciruga, una vez finalizada la
exploracin y el desbridamiento de la
herida. NO en el momento de la
presentacin en urgencias

P R EV EN C IO N D E LA
IN FEC C IO N

TEN ER EN CU EN TA
Todas las fracturas abiertas deben

considerarse contaminadas debido

a la comunicacin existente entre
el foco de fractura y el ambiente
exterior.
Se

han publicado cifras de

contaminacin de hasta el 65%

TEN ER EN CU EN TA
Factores que favorecen la infeccin:
Contaminacin bacteriana y

colonizacin de la herida.
La presencia de espacios muertos
con tejido desvitalizado.
Los cuerpos extraos.
La respuesta deficiente del husped
debido a la mala vascularizacin y
la lesin de partes blandas.

Elriesgo de infeccin esta

relacionado con la gravedad de la
lesin

PREVEN CIO N D E LA IN FECCIO N

La prevencin de

la infeccin se
basa en:
ADMINISTRACIO
N INMEDIATA DE
ANTIBIOTICOS
LAVADO Y DEBRIDAMIENTO DE LA
HERIDA
PROFILAXIS ANTITETANICA (En
funcin del estado de inmunizacin

CU LTIVO S A PARTIR D E LA H ERID A

CU LTIVO S A PARTIR D E LA H ERID A

Los resultados de los cultivos pueden indicar el

microorganismo mas probable en caso de

infeccin, esto me sirve para determinar la
sensibilidad del patgeno a los antibiticos.
SE DISCUTE la utilidad de la toma de cultivos
precoces ya que con frecuencia no se logra
identificar el microorganismo responsable.
Estudio prospectivo, aleatorio y doble ciego:
3 de las 17 infecciones (18%) que se desarrollaron

en una serie de 171 fracturas abiertas, estaban

causadas por el M.O identificado en los cultivos
inciales.

CU LTIVO S A PARTIR D E LA H ERID A

Los microorganismos que contaminan una fractura

expuesta en el momento de la presentacin no

representan los microbios que, con el tiempo, causarn
infeccin.
Hay pruebas que indican que la mayora de las
infecciones en las zonas de fracturas expuestas se debe
a bacterias nosocominales:
En un estudio llevado a cabo por Carsenti-Etesse y otros
El 92% (treinta y cinco) de treinta y ocho infecciones de fracturas
expuestas fue causado por bacterias adquiridas mientras el
paciente estaba en el hospital.

En la actualidad, la mayora de las infecciones de

fracturas expuestas es producto de bacilos

gramnegativos y estafilococos grampositivos. (SAMR?? )

CU LTIVO S A PARTIR D E LA H ERID A

NO

SE RECOMIENDA LA TOMA DE
CULTIVOS INICIALMENTE.
Solo deben tomarse cultivos despus del
desbridamiento.
Pueden ser de utilidad en:
Tratamiento de las infecciones precoces
Heridas con contaminacin marina u otra
contaminacin poca frecuente.

AN TIBIO TICO
S

AN TIBIO TICO S
La

administracin de antibiticos se ha
considerado la norma asistencial desde 1974,
cuando Patzakis y otros comunicaron su estudio
controlado, aleatorizado, fundamental sobre
cefalotina para tratar las fracturas expuestas.
El beneficio que producen los antibiticos fue
confirmado por una revisin sistemtica
reciente de Cochrane, que demostr que la
administracin de antibiticos despus de una
fractura expuesta reduce el riesgo de infeccin
en 59%

SELECCI N :AN TIBIO TICO

Los

antibiticos que se utilicen en el

tratamiento de las Fx abiertas deben ser
eficientes
contra
microorganismos
grampositivos y gramnegativos (MO mas
frecuentes)
Cefalosporinas de 1ra generacin: Activa
frente a microorganismos grampositivos
Aminoglucosidos,
Quinolonas,
Cefalosporinas de 3ra generacin: Activos
frente a gramnegativos
Penicilina, Ampicilina: Activos frente a
anaerobios (Clostridium)

SELECCI N :AN TIBIO TICO

La tasa mas baja de infeccin con

antibioticoterapia
mltiple
es
la
publicada
combinando
una
cefalosporina y un aminoglicosido.
Patzakis y Wilkins publicaron una
incidencia de infeccin con este
rgimen combinado del 4.6% (5/109
fracturas abiertas de tibia)
La administracin solo de cefalosporina
se asocio con una incidencia de
infeccion del 13% (25/192)

SELECCI N :AN TIBIO TICO

Templeman

y Cols propusieron la
administracin de una cefalosporina
como agente nico en las Fx abiertas
Tipo II y II.
Las cefalosporinas no proporcionan
cobertura frente a gramnegativos
Si se clasifica errneamente una
fractura abierta de acuerdo al pequeo
tamao de la herida cutnea, podra
tratarse una fractura IIIA con un nico
agente.

SELECCI N :AN TIBIO TICO

Las Quinolonas representan una alternativa

prometedora
intravenosos

frente

otros

antibiticos

Amplio espectro
Bactericidas
pueden administrarse por VO a dosis < frecuentes
Bien tolerados

Ciprofloxacina es eficaz en el tratamiento de las

fracturas I y II como monoterapia.

En las fracturas abiertas tipo III la Ciprofloxacina
tiene
mayor
ndice
de
infecciones
en
comparacin con un tratamiento combinado.

SELECCI N :AN TIBIO TICO

En

fracturas abiertas tipo III la

Ciprofloxacina no debe utilizarse sola.
Se debe administrar en combinacin con

una cefalosporina de 1era generacin, en

remplazo de los aminoglucsidos.

Se

necesitan mas estudios para

dilucidar los beneficios clnicos de las
Quinolonas
Su utilizacin se ha relacionado con la

inhibicin de el proceso de consolidacin de

las fracturas y de osteoblastos (animales)

SELECCI N :AN TIBIO TICO

Hay

controversia respecto del antibitico o los

antibiticos especficos que deben administrarse
despus de una fractura expuesta.
Algunos han recomendado tratar todas las fracturas
expuestas con una combinacin de una cefalosporina
de primera generacin y un aminoglucsido.
Otros han propuesto la monoterapia con una
cefalosporina de primera generacin para las fracturas
de tipo I y II, con la adicin de un aminoglucsido (por
lo general, gentamicina) para las fracturas de tipo III.
La mayora coincide en que se debe aadir penicilina o
ampicilina cuando hay alto riesgo de infeccin por
anaerobios (por ejemplo, en relacin con heridas en
granjas).

D U RACIO N D EL
Los antibiticos
deben I
iniciarse
en
TRATAM
EN
TO
tiempo posible.

el menor

Si se retrasa mas de 3 horas aumenta el riesgo de

infeccin.

La duracin de la antibioticoterapia es discutida

Delligenr

y Cols demostraron que el tto antibitico

por 5 das no es superior al tto de 1 da de duracin en
la prevencin de las infecciones.

LA DURACION DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA

DEBE QUEDAR LIMITADA A 3 DIAS.

SE REPITE un nuevo curso de 3 DIAS de
duracin en el momento del cierre de la herida,
en la colocacin de injertos o cualquier otro
procedimiento quirrgico importante.

AD M IN ISTRACIO N LO CAL
Ostermann y Cols - serie de 1.085 fracturas

abiertas:
La utilizacin complementaria local de esferas de
cemento acrlico (PMMA) impregnado con
aminoglucsidos, reduce la incidencia de
infeccin a un 3.7% en comparacin con un 12%
cuando solo se utiliza antibitico intravenoso.
La reduccin de la incidencia de infeccin fue
estadsticamente significativa en las fracturas
abiertas tipo III.
Las esferas de PMMA se introducen en la herida
de la fractura abierta y se sella con una pelcula
adhesiva u otro tipo de barrera semipermeable.

AD M IN ISTRACIO N LO CAL
La FDA no ha aprobado las esferas de

PMMA + antibitico. El cirujano las debe

preparar.
40

gramos de PMMA se mezclan con

antibitico en polvo.
El
antibitico
debe
ser
termostable,
hidrosoluble, disponible en forma de polvo y
con amplio espectro
( Ej. 3.6 g de
tobramicina)

no
se
recomienda
vancomicina

AD M IN ISTRACIO N LO CAL

AD M IN ISTRACIO N LO CAL
Algunas de las ventajas de esta tcnica

de bolsillo de esferas:
Concentracin local de antibitico elevada

(10 20 veces VS sistmica)

Concentracin sistmica baja (protege contra
efectos adversos)
Disminucin de la necesidad de utilizar
aminoglucsidos por va sistmica
Sellado de la herida frente al ambiente
externo con una pelcula adhesiva
Evita
contaminacin
por
patgenos
nosocominales (mayora de infecciones)

TR ATA M IEN TO D E LA
H ER ID A

LAVAD O
Y
D EBRIDAM IEN
TO

LAVAD O Y D EBRID AM IEN TO

Hay pocos datos sobre qu volumen exacto

se debe utilizar para el lavado de las heridas

por fractura expuesta.
Algunos han recomendado 1 bolsa (3 l) para
las fracturas expuestas de tipo I, dos bolsas
(6 l) para las de tipo II y tres bolsas (9 l) para
las de tipo III.
El lavado pulstil a alta presin sera el ms
eficaz para eliminar bacterias y otros
contaminantes. (puede lesionar el hueso)
Solucin salina (Antibiticos detergentes)
No antispticas

LAVAD O Y D EBRID AM IEN TO

Finalizado el lavado de la herida, el

desbridamiento quirrgico constituye el

principio mas importante en el
tratamiento de las fracturas abiertas.
El tejido no viable y los cuerpos extraos

favorecen el crecimiento bacteriano y reducen

los mecanismos de defensa del husped.
El objetivo es conseguir una herida limpia, con

tejidos viables y sin infeccin.

LAVAD O Y D EBRID AM IEN TO

La piel y el tejido celular subcutneo se desbridan

cortando hasta dejar bordes sangrantes

El tejido muscular viables se puede identificar por:
Capacidad de Sangrado
Color
Consistencia
Contractilidad

Los fragmentos de hueso cortical sin partes

blandas insertadas deben desbridarse.

Los fragmentos articulares deben conservarse (as
no tengan vascularizacin) -tamao y
reconstruccin-

LAVAD O Y D EBRID AM IEN TO

Si es necesario, se puede realizar un

segundo desbridamiento a las 24 48

horas
En las lesiones que requieren un

colgajo muscular debe repetirse el

desbridamiento en el momento de la
reconstruccin de partes blandas

CIERRE D E LA H ERID A
La herida puede cerrarse cuando las partes

blandas disponibles son adecuadas.

Sigue siendo controvertido el momento
ideal para cerrar la herida
El cierre diferido de la herida (entre 3 y 7
das)
Previene las infecciones por anaerobios
Facilita el drenaje,
Permite desbridamientos seriados,
Revisar peridicamente la herida y
Permite la utilizacin de PMMA

CIERRE D E LA H ERID A
El sellado de la herida con pelcula

adherente previene la infeccin secundaria

(nosocomial)
El cierre diferido de la herida permite la
aplicacin de injertos sobre tejido de
granulacin ben vascularizado.
Las heridas de pequeo tamao

(Principalmente las Fx abiertas tipo I)

pueden dejarse cicatrizar por segunda
intencion.

RECO N STRUCCI N D E PARTES

BLAN D AS

RECO N STRUCCI N D E PARTES

BLAN
D ASgrave de partes blandas como la que
Una lesin
ocurre en fracturas abiertas IIIB, limita una
adecuada cobertura del hueso y es necesaria
una reconstruccin de tejidos blandos.
Es importante que exista una envoltura de

partes blandas bien vascularizada

Irrigacin del foco de fractura
Consolidacin
Llegada de antibiticos
Mecanismo de defensa del husped (facilita)
Evita infeccin secundaria
Evita dao seo, articular, tendinoso y nervioso.

RECO N STRUCCI N D E PARTES

BLAN
D AS y la magnitud del defecto de
La localizacin
partes blandas determina el mtodo de
eleccin para una adecuada cobertura.
La reconstruccin generalmente se realiza con

transferencias musculares.

La reconstruccin debe realizarse en los

primeros 7 das
> de 7 das aumenta las complicaciones

relacionadas con el colgajo y a las infecciones por

debajo de este.

Algunos proponen que en las primeras 72

horas (Godina: fracaso de colgajo < 1%

-1/134-; infeccin 1.5 % - 2/134-)

ESTABILIZACIO N
D E LA
FRACTURA

ESTABILIZACIO N D E LA FRACTURA
Una estabilizacin adecuada:
Protege las partes blandas de lesin

adicional (fragmentos fracturados)

Facilita la respuesta del husped
frente alas bacterias
Facilita la curacin de las heridas
Facilita la movilizacin del pacientepermite la movilidad precoz de las
articulaciones adyacentes- (>
rehabilitacin funcional)

ESTABILIZACIO N D E LA FRACTURA
La eleccin del tipo de fijacin depende de:
El hueso fracturado
Localizacin de la fractura (intraarticular,

metafisiaria o diafisiaria)
La extensin de la lesin de partes blandas

Las tcnicas disponibles para la estabilizacin

de la fractura incluyen:
Frulas inmovilizacin con yeso o traccin
Enclavado intramedular
Fijacin externa
Osteosntesis con placa y tornillos
(mas de una tcnica se puede aplicar en una lesin

concreta)

EN CLAVAD O IN TRAM ED U LAR

El enclavado intramedular es efectivo para

la estabilizacin de fracturas diafisirias de la

extremidad inferior.
Ventajas biomecnicas que no interfiere con
el tratamiento de las partes blandas.
Mantiene la longitud y el alineamiento del
hueso fracturado (til en fracturas
inestables con conminucin)
Lesiona la vascularizacin endostal del
hueso en un grado variable (especialmente
cuando se fresa el canal medular)

EN CLAVAD O IN TRAM ED U LAR

El enclavado intramedular fresado es el

tratamiento de eleccin en las fracturas

abiertas de fmur.
Las fracturas abiertas de tibia se han
tratado de forma satisfactoria mediante
enclavado intramedular no fresado.
(Discusin entre fijacin externa y clavo
intramedular fresado y no fresado)
I- IIIA (clavo intramedular ++) / IIB y IIIA
(fijador externo)

FIJACIO N EXTERN A
Puede ser til en fracturas con lesin de partes

blandas y contaminacin extensas:

Evita la introduccin de material
No perjudica la vascularizacin de la fractura.

Poco tiempo de ciruga

Perdida sangunea escasa
Se coloca a distancia de la lesin y no interfiere

en la evolucin de la herida.
Buena alternativa para fractura de difisis tibial.
Los fijadores con anillo o trans articulares son
tiles en las fracturas peri articulares.

FIJACIO N EXTERN A
Puede verse complicada por la

infeccin del trayecto de los clavos y

la mala alineacin de la fractura.
En fracturas abiertas con alto grado

de contaminacin, la fijacin externa

temporal puede ser una alternativa
til.

O STEO SIN TESIS CO N PLACA

Resulta de utilidad en las fracturas

intraauriculares y metafisiarias
En las fracturas diafisiarias de la
extremidad inferior (suele ser el
mtodo de eleccin)
En las fracturas abiertas se a asociado
a un aumento de la incidencia de
infeccin y al fracaso de la
osteosntesis.

CO N CLU SIO N ES
La valoracin y clasificacin de las

fracturas abiertas debe realizarse

intraoperatoriamente en funcin de:
Grado de contaminacin
Lesin de partes blandas
Caractersticas de la fractura

Para evitar mionecrosis por clostridium

la herida debe lavarse y desbridarse

evitando el cierre primario.

CO N CLU SIO N ES
Es necesario administrar antibioticoterapia

eficaz y precoz (tener en cuenta grmenes

y tipo de fractura)
La administracin durante 3 das de
antibitico resulta de gran importancia
para que la recuperacin sea eficaz.
En caso de lesin vascular asociada o
lesin en el campo (sitio contaminado)
debe administrarse ampicilina o penicilina
al tratamiento antes mencionado.

CO N CLU SIO N ES
La administracin local de antibiticos con la

tcnica de bolsillo de esferas, puede prevenir

la contaminacin secundaria de la herida.
En presencia de una lesin extensa departes
blandas con hueso expuesto, se consigue la
cobertura realizando precozmente
transferencia de colgajos musculares.
La fijacin estable de las fracturas es
importante
El mtodo que se elija depende de las

caractersticas del hueso y de los tejidos blandos

G R A C IA S