CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y

FISIOLOGICAS

 Glandula digestiva mixta

rgano retroperitoneal, situado en el abdomen superior
a nivel de L1 y L2, detrs del estomago, entre el bazo y
el duodeno, pesa aprox. 80 gramos. 15-20 cm de
longitud, 4-5 cm de dimetro ant-posterior
Tiene 4 porciones: cabeza, cuello,cuerpo y cola
Irrigado por las arterias pancreatoduodenales
superior(gastroduodenal), pancreatoduodenal
inferior(AMS) y la arteria esplnica.

 El pncreas exocrino segrega aproximadamente 1 a 1,5

L jugo pancretico duodeno.
La secrecin consta de un componente acuoso, con una
concentracin e levada de HCO3 y un componente
enzimtico. La porcin acuosa que contiene HCO3 tiene
como finalidad neutralizar los H+ que llegan al duodeno
desde el estmago.

 Las enzimas proteolticas se secretan como proenzimas que

requieren activarse.
El tripsingeno se convierte en su forma activa, tripsina, por otra
enzima, la enterocinasa, que producen las clulas de la mucosa
duodenal. A su vez, la tripsina activa otras enzimas proteolticas.
La activacin del tripsingeno dentro del pncreas se evita por la
presencia de inhibidores que tambin secretan las clulas acinares.
La falta de expresin de un inhibidor del tripsingeno
normal, el inhibidor pancretico de tripsina secretora (PSTI,
pancreatic secretory trypsin inhibitor) o SPINK1, es una
causa de pancreatitis familiar.
La inhibicin de la activacin del tripsingeno asegura que las
enzimas del pncreas permanezcan en un estado precursor inactivo
y slo se activen en el duodeno. El tripsingeno se expresa en
varias isoformas y una mutacin en sentido errneo en el
tripsingeno catinico, o PRSS1, da por resultado la activacin
intrapancretica prematuradel tripsingeno.
Kumar, Abbas et al. Patologia estructural y funcional 8 ed.

PANCREATITIS AGUDA

La La pancreatitis aguda es una inflamacin del

pncreas originada por la accin de las enzimas
pancreticas activadas, que afectan variablemente a los
tejidos adyacentes y a otros distantes.

FISIOPATOLOGIA

La activacin inicial de la tripsina puede ocurrir en las

clulas acinares, ms que en el intersticio pancretico o
en los conductos como se consideraba previamente.
La lesin de las clulas acinares es seguida por una
cascada inflamatoria local que conduce,
potencialmente, a la necrosis pancretica, el sndrome
de respuestainflamatoria sistmica y la disfuncin
orgnica sistmica.

Epidemiologia
Estudios recientes muestran que la incidencia de AP
vara entre 4,9 y 73,4 casos por cada 100.000 en todo
el mundo.
causas fundamentales de pancreatitis aguda son la
litiasis biliar y el alcohol (60-85% de los casos).
La pancreatitis de origen biliar son 3 veces mas
frecuentes en mujeres
La pancreatitis de origen alcohlico son 6 veces mas
frecuentes en varones.
Yadav D , Lowenfels AB . Trends in the epidemiology of the fi rst attack ofacute pancreatitis: a
systemic review . Pancreas 2006 ; 33 : 323 30 .

ETIOLOGIA
causas fundamentales de pancreatitis aguda son la litiasis
biliar y el alcohol (60-85% de los casos).
Otras etiologas menos frecuentes son: hipertrigliceremia,
ciruga, traumatismos abdominales, infecciones (virus de la
parotiditis y Coxsackie), hiperlipemias, frmacos (corticoides,
azatioprina,6 -mercaptopurina, furosemida, tetraciclinas,
anticonceptivosorales, valproato), hipercalcemia,
insuficiencia renal y la colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica, shock,vasculitis,
Las pancreatitis en las que no se identifica una causa
se denominan idiopticas y constituyen hasta un 30%

Alejandro Bussalleu Rivera, tpicos selectos de medicina interna,

gastroenterologa 1 ed. Sociedad peruana de Medicina Interna.

 Dolor es el sntoma principal,en la PA de origen biliar, el

dolor suele ser de comienzo brusco y aumentar su
intensidad, carcter constante e intenso ; se
localiza en la regin mesoepigstrica, con irradiacin
frecuente hacia la lnea media de la espalda, bien en
cinturn,.
.

Nauseas y vomitos
Fiebre(menor a 38,5C), por liberacin de pirgenos
endgenos, cuando la temperatura en mayor de 39C
sospechar de una complicacin septica.
Distencin abdominal, timpanismo( leo paralitico)
Hipotension, taquicardia(Shock),Aparece en formas
graves de enfermedad por secuestro de lquidos
retroperitoneal y intestinal( 8 a 10 L en 24 horas)

El diagnstico de PA est establecido por la presencia de 2 de los 3

criterios siguientes:
Dolor abdominal consistente con la enfermedad
la amilasa en suero y / lipasa mayor que tres veces el lmite superior
de la normalidad
y / o hallazgos caractersticos de imagen abdominal (en la
tomografa computarizada (TC) con contraste, la resonancia
magntica (RM) o la ecografa abdominal. Si los dos primeros criterios
estn presentes en urgencias, para el diagnstico no es necesaria la
realizacin de una TC.
American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis.,
30 July 2013; doi: 10.1038/ajg.2013.218

LABORATORIO
Amilasa srica
Se eleva precozmente (2-12 h) y retorna a la normalidad en 4872 h en la pancreatitis aguda, sin que exista correlacin entre
las concentraciones de amilasemia y la gravedad del proceso.
Lipasa srica
Esta enzima tambin se encuentra elevada en la pancreatitis
aguda, y este incremento aparece (48 h) y desaparece (8 -14
das) ms tardamente que la amilasemia. Se eleva en los
mismos procesos que esta, exceptuando las enfermedades de
las glndulas salivales y ginecolgicas y los tumores secretores
de amilasa.

Patologias en que se eleva la amilasa

Perforacin de lcera pptica, lcera pptica que penetra en
el pncreas, Colecistitis aguda, Hepatitis aguda y crnica,
Obstruccin de la va biliar (coledocolitiasis), Sndrome del asa
aferente, Isquemia mesentrica, Carcinoma de pncreas,
Coledocopancreatografa retrgrada endoscpica,
Salpingitis, rotura de embarazo ectpico, quiste o
neoplasia, de ovario*, Parotiditis, sialoadenitis*,
Administracin de opiceos
Insuficiencia renal crnica
Grandes quemados
Cetoacidosis diabtica
Estados postoperatorios
Hepatitis alcohlica aguda
Tumores pancreticos
Macroamilasemia

CLASIFICACION SEGN GRAVEDAD

ATLANTA 2012
Leve: sin fallo orgnico ni complicaciones (locales o sistmicas).
Moderadamente grave: fallo orgnico transitorio que se resuelve
antes de 48 h y/o complicaciones sistmicas o locales sin fallo
orgnico persistente.
Grave: fallo orgnico persistente durante ms de 48 h o fallo
orgnico simple o multiorgnico, o con exacerbacin de una
enfermedad crnica coexistente.
American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis., 30 July 2013; doi:
10.1038/ajg.2013.218

VALORACION INICIAL Y PREDICCION

DE SEVERIDAD
De manera uniforme , los sistemas de puntuacin de gravedad
son engorrosos , por lo general requieren de 48 h para ser
precisos.
Si bien la presencia o no de falla de rganos es lo que define a
un paciente portador de una pancreatitis severa, los scores
tienen utilidad para poder realizar un tamizaje precoz de que
paciente requiere manejo en UCI, alimentacin enteral precoz o
de ms exmenes diagnsticos. Tradicionalmente se us el
score de Ranson como primer score, para predecir severidad.
Cada vez en la literatura se reportan ms scores y muchas
veces es difcil decidir cul utilizar.

Jorge Huerta Mercado. Tratamiento medico de la pancreatitis aguda. Rev Med Hered. 2013;
24:231-236.

 En el Servicio de Gastroenterologa del Hospital

Nacional Cayetano Heredia, evaluamos la utilidad de
Hemoconcentracin, Ranson, APACHE II y un nuevo
score BISAP, para determinar cul era mejor predictor
de severidad. Claramente los scores de APACHE IIy
BISAP fueron los que tuvieron mejor performance
y son los que recomendamos usar en la
actualidad . El score APACHE II, creado inicialmente
para los pacientes de UCI, pero en la actualidad es el
ms usado como predictor de severidad. El score
BISAP es un nuevo score, con menos parmetros
a evaluar pero de igual utilidad
Jorge Huerta Mercado. Tratamiento medico de la pancreatitis aguda. Rev Med Hered. 2013;
24:231-236

Insuficiencia orgnica previamente haba sido definida como shock ( presin

arterial sistlica < 90 mm Hg) , insuficiencia pulmonar (PaO2< 60 mm de Hg ) ,
insuficiencia renal ( creatinina > 2 mg / dl despus de la rehidratacin ) ,y / o
hemorragia gastrointestinal ( > 500 ml de perdida sanguinea/24 h ) ( . Los
Criterios Revisados de Atlanta ahora definen la insuficiencia de rganos como
una puntuacin de 2 o ms de uno de estos sistemas de rganos utilizando el
sistema de puntuacin Marshall modificado

American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis., 30 July 2013; doi:
10.1038/ajg.2013.218

ndice de gravedad de pancreatitis en la

tomografa

 Estratificacin de riesgo, se recomienda el BISAP Score,

valoracin SIRS o Atlanta definicin para estratificacin
inicial.
APACHE II, RANSON, Balthazar, PCR...son indicadores
pronsticos pasadas 24 horas.

Jorge Huerta Mercado. Tratamiento medico de la pancreatitis aguda. Rev Med Hered. 2013; 24:231236

En lugar de depender de un sistema de puntuacin para predecir la

severidad de la AP , los mdicos deben ser conscientes de los
factores de riesgo intrnsecos relacionados con el paciente ,
incluyendo laboratorio y factores de riesgo de formacin de
imgenes , para el desarrollo de la enfermedad grave

Factores del paciente

Edad> 55 aos ( 53,57 )
La obesidad (IMC > 30 kg/m2 )
Alteracin del estado mental
Enfermedades comrbidas
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS ) )
Presencia de > 2 de los siguientes criterios :
- Pulso > 90 latidos / min
- Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO > 32 mm Hg
- Temperatura > 38 C o < 36 C
-WBC count > 12.000 o < 4.000 clulas/mm3 o > 10 % de
neutrfilos inmaduros ( bandas)

American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis., 30 July 2013;

doi: 10.1038/ajg.2013.218

Los hallazgos de laboratorio

BUN > 20 mg / dl
El aumento de BUN
HCT > 44 %
El aumento HCT
Creatinina elevada
hallazgos radiolgicos
Los derrames pleurales
Mltiple o extensas colecciones extrapancreticos
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10.1038/ajg.2013.218

RECOMENDACIONES
Ecografa transabdominal se debe realizar en todos los
pacientes con pancreatitis aguda.
A falta de clculos biliares y / o de la historia de la
historia significativa del consumo de alcohol , se debe
obtener un triglicrido en suero y consider la etiologa
si > 1.000 mg / dl
En un paciente mayor de 40 aos , un tumor
pancretico se debe considerar como una posible causa
de la pancreatitis aguda
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Pancreatitis., 30 July 2013; doi: 10.1038/ajg.2013.218

El 80% de los pacientes con pancreatitis aguda responde al apoyo inicial

con lquidos por va intravenosa, suplemento de oxgeno y analgsicos, y
pueden ser dados de alta aproximadamente en 1 semana. Sin embargo,
alrededor del 20% de los pacientes no se recupera durante los primeros
das y puede ser necesario trasladarlo a una unidad especializada.

Manejo inicial
Hidratacin agresiva , definida como 250 a 500 ml por hora de solucin
cristaloide isotnica debe proporcionarse a todos los pacientes, a
menos que existan comorbilidades cardiovasculares y / o renales.
Hidratacin intravenosa temprana agresiva es ms beneficioso el
primero 12-24 h , y puede tener muy pocos beneficios ms all .
Marcadores de correcta hidratacin: Descenso de Hto (hemodilucin) y
descenso de BUN, mantener cifras de creatinina normales.
American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis., 30 July
2013; doi: 10.1038/ajg.2013.218

 Los pacientes con pancreatitis aguda y colangitis aguda

concurrente deben ser sometidos a CPRE en las 24 h del ingreso.
.CPRE no es necesario en la mayora de los pacientes con
pancreatitis biliar que carecen de laboratorio o evidencia clnica
de la obstruccin biliar en curso.
Antibiticos
Deben administrarse antibiticos para una infeccin
extrapancretico , como colangitis , infecciones de catteres
adquirido , bacteriemia , infecciones del tracto urinario,
neumona.
No se recomienda el uso rutinario de antibiticos profilcticos en
pacientes con pancreatitis aguda grave

American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis., 30 July

2013; doi: 10.1038/ajg.2013.218

 Tratamiento antibitico de la necrosis infectada debe ser

considerado en pacientes con necrosis pncreatica o
extrapancretico que deteriore o no mejoran despus de 7 a 10
das de hospitalizacin.
En PA leve , la alimentacin oral se pueden iniciar de inmediato
si no hay nuseas y vmitos, y dolor abdominal ha resuelto
En PA leve , el inicio de la alimentacin con una dieta baja en
grasa slida parece tan seguro como una dieta de lquidos claros
En pancreatitis aguda severa , se recomienda nutricin enteral
para prevenir complicaciones infecciosas. La nutricin
parenteral debe evitarse a menos que la va enteral no
est disponible, no se tolera , o que no cumplan con los
requerimientos calricos .
La sonda nasogstrica y nasoyeyunal de la alimentacin enteral
parecen comparables en eficacia y seguridad

 En los pacientes con PA leve , encontr que tena clculos biliares

en la vescula biliar , la colecistectoma se debe realizar antes del
alta para evitar una recurrencia de PA.
En un paciente con PA necrotizante biliar, con el fin de prevenir la
infeccin, la colecistectoma debe aplazarse hasta que
desaparezca la inflamacin activa y colecciones lquidas se
resuelven o se estabilizan
La presencia de pseudoquistes asintomticos y de pncreas y / o
necrosis extrapancretico no justifican la intervencin ,
independientemente de su tamao , la ubicacin y / o extensin.
En pacientes estables con necrosis infectada el drenaje Qx,
endoscopico debe retrasarse preferiblemente durante ms de 4
semanas para permitir la licuefaccin de los contenidos y el
desarrollo de una pared fibrosa alrededor de la necrosis (necrosis
amurallada)
34 . En los pacientes sintomticos con necrosis infectada , se
prefieren los mtodos mnimamente invasivos de necrosectoma) .
American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis., 30 July
2013; doi: 10.1038/ajg.2013.218

 Conclusiones
La pancreatitis aguda es una patologa causada por la
inflamacin del pncreas y la liberacin de las enzimas
que este produce. Tiene un rango de presentaciones
que se divide en leve, moderadamente severa y
severa. Es crucial determinar la presencia de falla
orgnica para valorar severidad. En cuanto al manejo es
importante una hidratacin agresiva y el inicio de una
dieta por va enteral lo antes posible. Algunos casos
requieren ingreso a una unidad de cuidados intensivos o
equivalentes para monitorizacin estricta, otros casos
requieren terapia antibitica (necrosis infectada,
bacteremia) y/o ciruga (PA de causa biliar).

BIBLIOGRAFIA
American College of Gastroenterology Guideline:
Management of Acute Pancreatitis., 30 July 2013; doi:
10.1038/ajg.2013.218
Jorge Huerta Mercado. Tratamiento medico de la pancreatitis
aguda. Rev Med Hered. 2013; 24:231-236
Alejandro Bussalleu Rivera, tpicos selectos de medicina
interna, gastroenterologa 1 ed. Sociedad peruana de
Medicina Interna.
Yadav D , Lowenfels AB . Trends in the epidemiology of the fi
rst attack ofacute pancreatitis: a systemic review . Pancreas
2006 ; 33 : 323 30 .

GRACIAS