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NEFRITIS LUPICA

ALBERTO CHUMIOQUE C.
MR HNAAA
JUNIO 2007

LES

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia y prevalencia depende de:


Poblacion y criterios deiagnosticos.
Relacin: 8 13: 1
Jovenes: > 85% en < de 55 aos
Se asocia a NL grave : nios, afroamericanos.
Varones afectados: = incidencia que mujeres.
Relacionado a: F geneticos, hormonales,
ambientales

CRITRIOS DIAGNOSTICOS

RASH MALAR
LUPUS DISCOIDE
FOTOSENSIBILIDAD
ULCERAS ORALES
ARTRITIS
SEROSITIS TRANSTORNOS RENALES
TRANSTORNOS NEUROLGICOS
TRANSTORNOS HEMATOLGICOS
TRANSTORNOS INMUNOLGICOS
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

PATOGENIA

No claro factores que guardan


relacion con LES.
Trastorno de la regulacion
inmunitaria que conduce a la perdida
de la autotolerancia.

PATOGENIA

Disminucin L. T citotoxicos y supresores.


Incremento de L. CD4
Activacion policlonal de L. B
Produccion anomala de citocina Th1 y Th2.
Formacion de complejos inmunes
circulantes y deposito con posterior
activacion del complemento
= GLOMERULONEFRITIS CRONICA
INMUNITARIA INDUCIDA POR
INMUNOCOMPLEJOS

ANATOMIA PATOLOGICA

La NL es extremadamente
PLEOMORFA.
La clasificacion hoy ms acptada es
la la OMS (2003). Y que divide en
seis grupos de acuerdo a MO,ME e IF

International Society of Nephrology/Renal Pathology Society


(ISN/RPS) 2003 classification of lupus nephritis
Class I

Minimal mesangial lupus nephritis

Normal glomeruli by light microscopy, but mesangial immune deposits by


immunofluorescence

Class II

Mesangial proliferative lupus nephritis

Purely mesangial hypercellularity of any degree or mesangial matrix expansion


by light microsocpy, with mesangial immune deposits

A few isolated subepithelial or subendothelial deposits may be visible by


immunofluorescence or electron microscopy, but not by light microscopy

Class III

Focal lupus nephritisa

Active or inactive focal, segmental or global endo- or extracapillary


glomerulonephritis involving <50% of all glomeruli, typically with focal
subendothelial immune deposits, with or without mesangial alterations

Class III (A)

Active lesions: focal proliferative lupus nephritis

Class III
(A/C)

Active and chronic lesions: focal proliferative and sclerosing lupus nephritis

Class III (C)

Chronic inactive lesions with glomerular scars: focal sclerosing lupus nephritis

Class IV

Diffuse lupus nephritisb

Active or inactive diffuse, segmental or global endo- or extracapillary


glomerulonephritis involving 50% of all glomeruli, typically with diffuse
subendothelial immune deposits, with or without mesangial alterations. This
class is divided into diffuse segmental (IV-S) lupus nephritis when 50% of
the involved glomeruli have segmental lesions, and diffuse global (IV-G) lupus
nephritis when 50% of the involved glomeruli have global lesions.
Segmental is defined as a glomerular lesion that involves less than half of the
glomerular tuft. This class includes cases with diffuse wire loop deposits but
with little or no glomerular proliferation.

Class IV-S (A)

Active lesions: diffuse segmental proliferative lupus nephritis

Class IV-G (A)

Active lesions: diffuse global proliferative lupus nephritis

Class IV-S
(A/C)

Active and chronic lesions: diffuse segmental proliferative and sclerosing lupus
nephritis

Class IV-G
(A/C)

Active and chronic lesions: diffuse global proliferative and sclerosing lupus
nephritis

Class IV-S (C)

Chronic inactive lesions with scars: diffuse segmental sclerosing lupus nephritis

Class IV-G (C)

Chronic inactive lesions with scars: diffuse global sclerosing lupus nephritis

Class V

Membranous lupus nephritis

Global or segmental subepithelial immune deposits or their morphologic


sequelae by light microscopy and by immunofluorescence or electron
microscopy, with or without mesangial alterations

Class V lupus nephritis may occur in combination with class III or IV in which
case both will be diagnosed Class V lupus nephritis may show advanced
sclerosis

Class VI

Advanced sclerotic lupus nephritis

90% of glomeruli globally sclerosed without residual activity

LESIONES ACTIVAS Y CRONCAS


Active lesions

Endocapillary hypercellularity with or without leukocyte infiltration and


with substantial luminal reduction

Karyorrhexis

Fibrinoid necrosis

Rupture of glomerular basement membrane

Crescents, cellular or fibrocellular

Subendothelial deposits identifiable by light microscopy (wireloops)

Intraluminal immune aggregates (hyaline thrombi)

Chronic lesions

Glomerular sclerosis (segmental, global)

Fibrous adhesions

Fibrous crescents

Indice Biopsico (Hill)


Kidney Int 2000; 58: 1354-5.

ndice de actividad glomerular (GAI).


Proliferacin glomerular
0-3
Polimorfonucleares
0-3
Kariorresis/necrosis fibrinoide
(0-3)x2
Semilunas celulares
(0-3)x2
Depsitos hialinos
0-3
Monocitos glomerulares
0-3
Mximo 24

FORMAS DE PRESENTACION

Glomerulonefritis aguda: Comienzo brusco de


alteraciones renales con o sin cambios en el filtrado
glomerular, pero siempre con sedimento urinario muy
patolgico y proteinuria moderada

Sndrome nefrtico: Se manifiesta principalmente por


intensa proteinuria e hipoproteinemia, con sedimento
urinario muy alterado y filtrado glomerular normal o
descendido. El 60% de los pacientes con alteraciones
renales presenta sndrome nefrtico en el momento del
diagnstico.

Glomerulonefritis rpidamente progresiva: Caracterizada


por una afectacin rpida del filtrado glomerular,
hipertensin arterial, sedimento activo y proteinuria
variable. Una parte de estos pacientes desarrolla
insuficiencia renal aguda oligrica, bien por el brote de
enfermedad lpica o por la administracin de
antiinflamatorios no esteroideos.

Insuficiencia renal crnica: Deterioro progresivo de la


funcin renal con hipertensin, sedimento urinario con
anomalas moderadas y proteinuria no nefrtica. La
actividad clnica de la enfermedad lpica suele disminuir
a medida que desciende el filtrado glomerular y es
infrecuente en pacientes con uremia avanzada.

FORMAS DE PRESENTACION

Microhematuria y proteinuria: Estas alteraciones se


pueden observar en la mayora de los pacientes con
nefritis lpica que presentan formas de afectacin
glomerular de poca extensin y gravedad. La proteinuria
inferior a 1 g/da puede ser persistente aun en casos de
remisiones prolongadas.

Trombognesis anmala: Estas alteraciones se asocian


a la presencia de anticoagulante lpico. La presencia de
microangiopata trombtica con depsitos glomerulares
de fibrina empeora el pronstico de la nefritis lpica.

CLASE I (OMS)

GMN mesangial lupica minima


Depositos inmunitarios en ME, IF y
sin alteraciones visibles al MO.

CLASE II (OMS)

GMN mesangial lupica proliferativa


Hipercelularidad mesangial
Depositos de complejos inmunitarios
en el mesangio
Se pueden observar depositos
subendoteliales o subepiteliales
visibles mediante ME, IF , pero no MO

CLASE II (OMS)

6-25%. Compromiso glomerular leve.


Proliferacin mesangial leve a la MO
depsitos electrnicos densos en el
mesangio, pero no en la pared glomerular.
Hematuria microscpica y/o proteinuria
HTA, S. nefrtico y falla renal infrecuentes.
Leve del C3 y un pequeo en antiDNA.
Pronstico renal bueno

CLASE III (OMS)

GMN lupica focal < 50% de todos los


glomerulos.
Proliferacion capilar segmentaria que
afecta a las celulas mesangiales y
endoteliales.
Infiltracion de PMN y MN.
Las lesiones Clase III y IV se dividen en
: Activas y escleroticas o inactivas.

CLASE III (OMS)

12-35%
Representa un compromiso mas avanzado.
La mayora tienen hematuria y proteinuria,
algunos S. nefrtico, HTA y de Cr.
MO: Menos del 50% de glomrulos estn
afectados.
IF: IgG y C3.
ME: depsitos inmunes subendoteliales, capilares
glomerulares y mesangio.
La diferenciacin entre lesin focal y difusa a
veces es difcil

CLASE III (OMS)

El pronstico renal es variable:

Afeccion < 25% de glomrulos al MO y la mayora


con reas segmentarias de proliferacin

IRA progresiva es infrecuente.


La muerte x la enfermedad renal dentro de los 5
aos del Dx en menos de 5 %
Tx inmunosupresor no es requerida

Afeccion de 40 a 50 % de glomerulos con necrosis


o formacin de crecientes, depsitos inmunes
subendoteliales

Prot. nefrtica y/o HTA pronostico a largo plazo


similar a la enf. difusa.
La incidencia de muerte renal o enfermedad renal
avanzada a 5 aos de 15 a 25 %.

CLASE IV (OMS)

Lesiones similares a clse III pero con


> 50% de afectacion glomerular.
Proliferacion endocapilar que puede
ser difusa o segmentaria

CLASE IV (OMS)

La ms comn y severa.
Lesiones proliferativas, necrotizantes y la formacin
de crecientes en ms del 50% de glomrulos al MO.
Deposito de Ig y C3 con engrosamiento de la pared
capilar glomerular y un patrn al MO similar a la
GNMP primaria.
Hematuria, proteinuria nefrotica, HTA, IR.
Se observa C3 y anti-DNA durante la
enfermedad activa.
10 a 30 % progresan a IRC terminal, asociada
generalmente a una resolucin (completa o parcial)
de las manifestaciones de actividad lpica
extrarenal y serolgica.

CLASE V (OMS)

Existencia de depositos inmunitarios


subepiteliales regulares que dan
lugar a un patron membranoso.
Diferencia con GNM clasica , porque
no tiene depositos inmunitarios
mesangiales e hipercelularidad
mesangial

CLASE V (OMS)
10 a 20 %.
Engrosamiento difuso de la MB al MO y mltiples
depsitos subendoteliales al ME.
Puede presentarse sin manifestaciones clnicas o
serolgicas, sin embargo en la ME y en la IF que sugieren
LES subyacente como:

Estructuras tubuloreticulares en las clulas endoteliales a la


ME.
Depsitos subendoteliales o mesangiales similares a los
encontrados en la GN proliferativa lpica.
Depsitos inmunes a lo largo de la MB tubular y en vasos
pequeos.

S. nefrtico, hematuria microscpica e HTA, la Cr N


levemente
Pobre respuesta: raza negra, HTA, Cr y proteinuria
severa.

CLASE VI (OMS)

Nefropatia lupica terminal.


>90 % de glomerulos estan escleroticos.
No lesiones activas
Puede resultar dificil el Dx.
Cicatrizacin de injuria inflamatoria
glomerular previa.
Disfuncin renal progresiva asociada a un
sedimento de orina sin mayores alteraciones.
Tx inmunosupresor resulta poco beneficioso

TRATAMIENTO
Debe ser individualizado a las necesidades de cada
paciente.
Diurticos
Antihipertensivos
Corticoesteroides: Son el tratamiento inicial

en todas las formas.

Inmunosupresores:

Ciclofosfamida: Va EV
azatioprina,
ciclosporina
mofetil de micofenolato.

Dilisis: En insuficiencia renal con complicaciones


Transplante renal

Inmunosupresion

Conclusiones sobre muerte o ERC


con seguimientos de mnimo 5 aos
Metas:

Alcanzar remision
Evitar recaidas
Evitar falla renal crnica
Cumplir las metas con la mnima
toxicidad

Factores pronstico para las


recadas

Demogrfico

Actividad de enfermedad

LES severo
HTA
Score de actividad alto

Tratamiento

Edad joven
Sexo maxculino
Raza negra

Retardo en inicio de tratameinto


Retardo en alcanzar remision
Respuesta parcial

Laboratorio

C4 bajo
AntiDNA alto

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA
Clase I o con lesiones Solo mesangiales
Clase II
Buen pronostico
Renal, NO Tto Esp.

Si evoluciona a otra clase histologi


Proteinuria progresiva, sedimento
Urinario ctivo

Guia para el tratamiento

Repetir Bx renal

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA
No concenso para Clase III de la OMS

Proliferacion limitada sin


Necrosis ni formacion
De semilunas

Mejor pronostico, Tto corto c/


Corticoides en dosis altas

Afecctacion glomerular extensa


Necrosis y semilunas
Tto: NL difusa.

Clase III

Utilizar prednisona a dosis de 1 mg/kg


peso, en una nica dosis matinal.
Tras la mejora clnica y normalizacin
analtica reduccin progresiva de la dosis
hasta 10 mg/da al final del sexto mes.
En casos resistentes, o si la sintomatologa
clnica y la analtica no mejora, se utilizar
la pauta de CFiv en bolus mensuales igual
que se describir para la GN proliferativa
difusa.

TRATAMIENTODE LA NEFRITIS
LUPICA
Lesiones clase IV (OMS)
Tto agresivo y discutible

Do. Altas de Corticoides diario o alternos.


Azatioprina
Pulsos de Metilprednisolona
CFM EV u oral
CsA
MFM

Tto: Tratar enfermedad activa / Evitar brotes de NL / Disminuir


Efectos secundarios.

CLASE IV

Precocidad del diagnstico para iniciar el tratamiento lo


antes posible.

La CFiv se administra en una dosis inicial de 0,75 g/m2


(aproximadamente, 15 mg/kg) diluida en 500 cc de
solucin salina al 0,9% y para pasar en dos horas.

La CFiv se contina mensual durante seis meses


consecutivos, seguidos de cuatro bolus trimestrales
durante un ao ms.

CLASE IV

Debe darse prednisona (1 mg/kg/da) durante 15 das;


despus debe reducirse cada 15 das 10 mg hasta llegar
a 0,5 mg/kg al final del tercer mes. Luego, descenso
progresivo hasta llegar a 20 mg/da al final del sexto
mes.

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA

Parece que do. Altas de corticoides


(>30 mg/dia) resultan ms eficaces.
Parece que la CFM consigue prevenir
la IR de una forma ms eficaz.
La supervivencia renal con Az no
presenta mejores resultados
estadsticos que el de los corticoides.

TRATAMIENTODE LA NEFRITIS
LUPICA

Un metaanalisis de 19 estudios
controlados prospectivos en NL grave
(440): prednisona oral, azatioprina, CFM
oral, azatioprina + CFM y CFM IV:
- Otros inmuosupresores eran ms
eficaces que prednisona oral
(mortalidad y desarrollo de NL)
- Recaida de NL grave pueden no
responde con tanta rapidez a CFM EV.

TRATAMIENTODE LA NEFRITIS
LUPICA
- Cistitis hemorrgica no constituy
un complicacion en la mayoria de los
pacientes con CFM y pocos tumores..
- Salvo : alteraciones mesntruales y
menopausia precoz que afecta >
mujeres > 25 aos tratadas con CFM
EV > 6 meses

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA

Tambien se valor: dosis mensuales de


Metilprednisolona EV durante un ao, CFM
mensual por 6 meses y luego trimestral y
la combinacin de ambos tratmientos.
Resultados:
- Tasa de remisin en Tto combinado: 85%,
CFM sola 65% y Corticoide soslo: 29%.
- Mortalidad fue silimar en los tres grupos
y en general baja.

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA
- Mayor efectos secundarios a corto plazo:
con tratamiento combinado.
- Sugiere que: NL grave: CFM EV + corticoides
en do bajas.

Pacientes que se beneficiarian con


plasmaferesis: fracaso con otros tratamientos y
en sindromes parecidos a la PTT enfermos con
Ac anticardiolipina o los que presenten
episodios de coagulacion que no se puedan
anticoagular.

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA

MFM inhibidor de la sintesis de novo de las


purinas, bloqueador de la proliferacion de
linfocitos T y B , inhibe la formacion de Ac
y disminuye la expresion de moleculas de
adhesin.
Los resultados son prometedores en
terminos del tratamiento con pocos
efectos secundarios ( amenorrea, alopecia,
vesicales) pero la experiencia es corta.

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA

Ultimso estudios con poblaciones


norteamericanas y de raza negra NL IV: se
observ una similar eficacia que CFM y
mayor seguridad.
Los estudios tambien revelan que el MMF y
la azatioprina pueden tener una clara
funcin en el tratamiento de
mantenimiento de la NL grave en las
poblaciones norteamericanas e incluso de
raza negra.

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS
LUPICA