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CONTENIDO
Introduccin
Definicin
Componentes
Identificacin del paciente
Problema principal o motivo de
consulta
Enfermedad actual o anamnesis
prxima
Antecedentes
Antecedentes Heredo Familiares
Antecedentes Personales No
Patolgicos
Antecedentes Personales Patolgicos
Antecedentes Gineco Obsttricos
Exploracin fsica.
INTRODUCCION
Para atender bien a una mujer embarazada, se
necesita obtener informacin sobre su salud
en general, su salud en el pasado y sus
embarazos y partos anteriores.
Tambin se necesita averiguar cmo le ha ido
con el embarazo actual.
A todo eso se le llama la historia clnica.
LA HISTORIA CLNICA
Definicin: La Historia
Clnica (HC), es un documento
mdico legal que se caracteriza
por ser objetivo y comprensible
por terceros, y no slo por quien
lo escribe; forma parte del
expediente clnico y en ella se
registra
la informacin de la
Componentes:
gestante.
Sus componentes o apartados son:
Identificacin del paciente.
Problema principal o motivo de consulta.
Enfermedad actual o anamnesis prxima.
Antecedentes.
Exploracin fsica.
IDENTIFICACIN
DEL
PACIENTE:
Nombre completo de la
embarazada
Edad
Direccin
Numero telefnico; en
caso de urgencia a
quin avisar.
Grado de instruccin
Ocupacin
Grupo cultural o tnico
relato
es como
un
Es un documento
histrico de lo que a
la
gestante
le
ocurri en los das o
semanas previas a
la consulta.
Interesa
exponga
lenguaje
fcil de
fiel
a
que
se
en
un
directo,
entender,
lo
que
ANTECEDENTES:
En
este
apartado
se
mencionan
distintos
Ingesta
de
bebidas
alcohlicas: Una forma de
evaluar este tipo de ingesta
es mediante una estimacin
de la cantidad de alcohol
ingerida.
Se identifica el licor y las
Tambin
debe
cantidadesse
ingeridas.
precisar qu papel
desempea en la
vida
diaria
la
ingesta de bebidas
con alcohol y qu
grado de control
tiene la gestante
c) Inmunizaciones.
Vacunacin
Antitetnica (DT): Esta
vacuna debe ser aplicado a
toda mujer embarazada a
partir de las 14 semanas
de
gestacin,
SIN
Objetivo:
EXCEPCION.
Prevenir el ttano
materno y neonatal.
Vacunacin de la
gestante
Accin de Enfermera
Ejemplo:
Si se menciona que padece diabetes, en esta
parte se precisa el tipo (I, II); que edad tena
cuando inicio, cmo ha evolucionado y con qu
se esta tratando.
Tambin se debe de mencionar, si ha tenido
cirugas as como el tipo, motivo, y
complicaciones.
Si la gestante ha recibido transfusin de sangre
o sus derivados, se menciona el motivo, tipo, y
reacciones secundarias.
CALCULO DE LA EDAD
GESTACIONAL
FUR = Es el primar da de la ultima
menstruacin
EDAD GESTACIONAL = (FUR + 10 DIAS) +
numero de meses hasta el momento + 1
semana por cada 2 meses
Para calcular la edad de la gestacin debe
contarse en semanas
CALCULO DE LA FECHA PROBABLE DEL
PARTO
REGLA(F.P.P)
DE NAEGELE: Tradicionalmente se
utiliza y consiste en sumar 7 das al primer
da de la ltima menstruacin y restar tres
meses. Se considera normal una variacin de
+/- 10 das.
FPP = (Primer da de la F.U.M.) + 7dias
- 3 meses
EXPLORACIN FSICA:
La exploracin fsica permite identificar los
signos y sntomas presentes y se recomienda
que se realice al final del interrogatorio.
Recuerda que se debe de considerar las
adaptaciones fisiolgicas que se presentan
durante el embarazo.
Una forma de ordenar esta revisin es
ordenndola por sistemas y en cada uno de
ellos se investigan manifestaciones que
Sntomas
podran
darse: generales: fiebre, cambios en
el peso, malestar general, apetito, trnsito
intestinal, sudoracin nocturna, insomnio,
Sistema
respiratorio:
Si presenta dificultad
respiratoria
Tos
Expectoracin
Hemoptisis
(expulsin de sangre
en el esputo o flema
Sistema
cardiovascular:
Disnea de esfuerzo
Ortopnea (dificultad
para
respirar
al
estar acostado)
Edema
de
extremidades
inferiores
Sistema gastrointestinal o
digestivo:
Sin apetito
Nuseas
Vmitos
Disfagia (dificultad al deglutir o
tragar los alimentos)
Pirosis (sensacin de ardor en el
esfago)
Diarrea
Melena (deposiciones o heces
Sistema
genitourinario:
negras)
Disuria dolorosa o de esfuerzo
(dolor al orinar)
Polaquiuria (aumento del nmero de
micciones)
Poliuria (aumento del volumen de
orina eliminado)
Nicturia (se despierta varias veces
durante la noche para orinar).
Hematuria (presencia de sangre en
Sistema
endocrino:
Baja de peso
Intolerancia al fro o
al calor
Temblor fino
Ronquera
Somnolencia
Sequedad
de la piel
Sistema neurolgico:
Cefalea
Mareos
Problemas
de
coordinacin
Paresia (debilidad del
musculo)
Parestesias (sensacin de
hormigueo,
ENTREVISTA A LA GESTANTE
Preguntas para la historia clnica de una
mujer embarazada
Tiene signos de embarazo?
Cunto tiempo lleva embarazada?
Cundo se espera que nazca el beb?
Qu edad tiene la madre?
Se vacun la madre contra el ttanos?,
Cundo se vacun?
Est tomando medicinas ahora?
Ha tenido problemas alguna vez con
alguna medicina?
Cuntas veces ha dado a luz?
Perdi o abort un embarazo anterior?