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SISTMICO
AGENDA
Breve histrico
Definio
Epidemiologia
Etiopatogenia
Quadro clnico
Diagnstico
Alteraes laboratoriais
Tratamento
Prognstico
Breve Histrico
Sculo XIII - Roggerio dei Frugardi (Rogerius)
Introduziu Lpus (do latim, lobo) para descrever
leses erosivas na face
Uso do termo Lpus na literatura mdica a partir das
investigaes de Virchow
1846 Ferdinand Von Hebra
Descreveu dois tipos de leses no LE:
leses em disco e leses menores e confluentes
Introduziu borboleta para o eritema malar
1902 - Moritz Kaposi
Subdividiu a doena em formas discoide e disseminada
Introduziu o conceito de doena sistmica potencialmente
fatal
DEFINIO
Gravidade varivel.
de
exarcebao
EPIDEMIOLOGIA
Prevalncia nos EUA 40 a 50/100 000
Incidncia: 2 a 8/100 000 por ano (Amrica
do Norte, Amrica do Sul e Europa)
Incidncia 8,7 casos/100000 habitantes/ano
(Natal/RN)
Sexo feminino (9:1)
Incio da doena entre 16 e 55 anos de idade
Ampla distribuio geogrfica
Mais comum em reas urbanas
ETIOPATOGENIA
Etiologia desconhecida
Multifatorial Fatores:
Genticos
Hormonais
Anormalidades
Imunolgicas
Ambientais
Patognese do LES
Etipatogenia
ETIOPATOGENIA
Fatores Genticos
5-12% dos familiares de pacientes com LES
Maior frequncia da doena em gmeos monozigticos
Ausncia de gens protetores
40 loci de diferentes genes/polimorfismos que predispem
doena
ETIOPATOGENIA
Fatores hormonais
Funo
imunorregulatria
dos
hormnios (estradiol, progesterona,
DHEAdeidroepiandrosterona,
testosterona, prolactina)
Anticoncepcionais, menarca precoce ou
uso de estradiol ps-menopausa =>
maior risco de desenvolver LES
ETIOPATOGENIA
Fatores ambientais
Infeces virais/bacterianas
Luz ultra-violeta:
Estimula os queratincitos a
produzir mais IL-1, IL-3, IL-6, TNF
alfa estimula linfcitos B a
produzir mais anticorpos
Tabagismo/ P de slica
ETIOPATOGENIA
Anormalidades imunolgicas
Perda do mecanismo de autotolerncia
Ativao desregulada de linfcitos B (fator ativador de linfcitos B
BAFF ou BLyS) e T auxiloadores (ativao do Sistema immune
adaptativo)
Produo de auto-anticorpos reativos e a formao de
imunocomplexos (IC) patognicos
Modificao da resposta dos linfcitos T
Produo de citocinas
Defeitos na apoptose e clareamento de imunocomplexos e das
clulas apoptticas
Defeitos nos mecanismos regulatrios do Sistema imune
Sistema imune inato => Clulas dendrticas e macrfagos processamento e apresentao de antgenos => ativao do
sistema imune adaptativo
ETIOPATOGENESE
ETIOPATOGENESE
Trombocitopenia
Leucopenia
Hemlise
Clulas neuronais
QUADRO CLNICO
Sinais e sintomas
Constitucionais
Cutaneomucosos
Musculoesquelticos
Renais
Neuropsiquitricos
Pulmonares
Cardacos
Gastrointestinais e hepticos
Hematolgicos
14
Sinais e sintomas
constitucionais
53-77% dos pacientes
Adinamia
Fadiga
Perda de peso
Diminuio de apetite
Febre
Linfadenopatias
Mialgias
Artralgias
Atividade da
doena
Medicamento
s
Infeces
Histologicamente em at 100%
Glomrulos
Classe
Denominao
Histologia
GN mesangial
mnima
II
GN mesangial
proliferativa
III
GN focal
IV
GN difusa
GN membranosa
VI
GN esclerosante
avanada
Pulmonar
SNC
SN perifrico
SN autonmico
Sndromes psiquitricas
Disfuno cognitiva
SNC
Estado confusional agudo
Psicose
Desordens de humor e ansiedade
Cefaleia
Doena cerebrovascular
Mielopatia
Desordens do movimento
Sndromes desmielinizantes
Convulses
Meningite assptica
Manifestaes clnicas
FAN + homogneo
Diagnstico
Critrios de classificao ACR 1971 revisados em 1982 e
1997
Eritema malar
Leso discoide
Fotossensibilidade
lcera oral ou nasofarngea
Artrite no erosiva
Pleurite ou pericardite
Nefrite
Alteraes hematolgicas
Alteraes imunolgicas
Presena do anticorpo antinuclear
4 critrios em qualquer tempo de observao
Especificidade: 95%
Sensibilidade: 75%
DIAGNSTICO
Critrios de classificao SLICC 2012
Manifestaes clnicas
Cutneas agudo, subagudo e crnico
lceras mucosas
Alopcia no cicatrcial
Articulares artrite/ artralgia
Leucopenia ou Linfopenia
Anemia hemoltica
Plaquetopenia
Nefrite
Serosites - pleurite e pericardite
Neurolgicas
DIAGNSTICO
Critrios de classificao SLICC 2012
Alteraes imunolgicas
FAN positivo
Anti DNA
Anti SM
Anticorpo antifofolpides
Sensibilidade :
94%
Especificidade:92
%
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Hemograma
Funo renal
Urina rotina
VHS e PCR
Complemento
Autoanticorpos
De acordo com a
suspeita da
manifestao
clnica
Exames de imagem
Outros exames (Ex. LCR, bipsia, etc)
AUTOANTICORPOS FATOR
ANTINCLEO - FAN
Pesquisa de anticorpos contra antgenos celulares
FAN: principal exame para rastreamento de autoanticorpos
HEP-2
Sensibilidade 99%
Baixa especifidade
Mais de 20 padres imunofluorescncia
Homogneo
Anti-DNA
Anti-histona
Pontilhado grosso
Anti-SM
Anti-RNP
Pontilhado fino
Anti-Ro
Anti-La
TRATAMENTO
Objetivos
Educao do paciente
Reduzir a atividade de doena (induzir
remisso)
Previnir e tratar exacerbaes
Diminuir danos aos rgos e sistemas
Tratar complicaes da doena
Tratar complicaes do tratamento
Tratar comorbidades
Melhorar qualidade de vida
Tratamento
ndices de atividade (SLEDAI, BILAG)
ndices de cronicidade/dano
Treat to target
MEDIDAS GERAIS
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Individualizado
Gravidade das manifestaes
rgo/Sistema acometido (polimedicao)
Efeitos adversos
Antimalricos
Corticosteroides
Imunossupressores
Azatioprina
Metotrexato
Ciclosporina
Ciclofosfamida
Micofenolato mofetil
Talidomida e Dapsona
Imunobiolgicos
Rituximabe
Belimumabe
TRATAMENTO - CUTNEO
Protetor ou bloqueador solar FP UVA e UVB
30 50/ Uso de roupas, chapus e
sombrinhas
Corticosteroide tpico
Antimalricos
Corticosteroides sistmicos - gravidade
Talidomida
Metotrexato
Azatioprina
Dapsona
Micofenolato mofetil
TRATAMENTO - ARTICULAR
Antinflamatrio no
hormonal (AINHS)
Corticosteroide dose
baixa
Antimalrico
Metotrexato
Azatioprina
Micofenolato mofetil
TRATAMENTO
HEMATOLGICO
Antimalrico
Corticosteroides
Metotrexato
Azatioprina
Micofenolato mofetil
Ciclosporina
Danazol
Leucopenia <
2.000
Plaquetopenia
< 50.000
Ciclofosfamida
Rituximabe em casos refratrios
TRATAMENTO CARDIOPULMONAR
Controle de fatores de risco tradicionais para DAC
Antimalricos
Corticosteroides + ciclofosfamida em
pulsoterapia
Hemorragia alveolar
Pneumonite
Hipertenso pulmonar
Corticosteroides 0,5mg/kg
Pericardite
Pleurite
TRATAMENTO
NEUROPSIQUTICO
TRATAMENTO - NEFRITE
CLASSE I e II
Antimalricos e corticosteroides
Eventualmente imunossupressor (Azatioprina ou
Micofenolato se proteinria >1g)
CALSSE III, IV E V
Induo
Pulsoterapia metilprednisolona 3 dias +
0,5 - 1g/m2 de ciclofosfamida mensal por 6 meses
(ou 500 mg EV quinzenal por 3 meses) OU
micofenolato mofetil
Manuteno
Corticosteroide 0,5 a 1mg/kg por 4 semanas
Azatiprina ou Micofenolato mofetil
TRATAMENTO - NEFRITE
CLASSE I e II
Antimalricos e corticosteroides
Eventualmente imunossupressor (Azatioprina ou
Micofenolato se proteinria >1g)
CLASSE III, IV E V
Induo
Pulsoterapia metilprednisolona 3 dias +
0,5 - 1g/m2 de ciclofosfamida mensal por 6 meses
(ou 500 mg EV quinzenal por 3 meses) OU
micofenolato mofetil
Manuteno (reduzir recidivas)
Corticosteroide 0,5 a 1mg/kg por 4 semanas
Azatiprina, Micofenolato mofetil, Ciclofosfamida,
Ciclosporina
TRATAMENTO - NEFRITE
Medidas adjuvantes
Antimalricos
Inibidores da enzima conversora de
angiotensina IECA se proteinria
Tratar fatores de risco para doena
cardiovascular LDL<100
Dieta rica em clcio
Avaliar suplementao de vitamina D
Evitar AINES e outras drogas nefrotxicas
LES refratrio
Biolgicos
Depleo de linfcitos B
Anti-CD 20 Rituximabe nefrite, artrite,
manifestaes hematolgicas, cutneas,
cardacas, neurolgicas, serosite
REFRATRIAS
Anti-BLYSS
Belimumabe
Novos alvos teraputicos
TACI-Ig (ATACICEPT)
APRIL
BLyS/BAFF
CD20
Ofatumumabe
Ocrelizumabe
Rituximabe
CD22
AAc
Epratuzumabe
a-DNA LJP-394
IL
ACD40-L
CD40
Macrfago
INF-
CD40L
Anti-IL-1
APC
TH
TNF-
IL-1
CEL B
B7
(CD80/86)
F
-TN
i
t
An
CD28
CTLA 4 Ig
IL2
IL
Metaloproteinases
Aldesleukin
Pannus
Terapias experimentais
Imunoglobulina endovenosa
Anemia hemoltica refratria
Trombocitopenia refratria
Outras manifestaes graves
Transplante autlogo de medula
ssea
Lpus e Gravidez
Fertilidade preservada
Maior risco de complicaes obsttricas e neonatais
Gravidez planejada
Gestao de alto risco
Risco de exacerbao do LES
Pesquisa de anticorpos antifosfolpides, anti-Ro/SS-A e
anti-La/SS-B
Lpus neonatal
Leses cutneas
PROGNSTICO
Melhora da sobrevida 95% - 5
anos
Diagnstico precoce
Melhores opes teraputicas
Controle das comorbidades
Infeco e doena
cardiovascular
Pior prognstico
Negros
Acometimento SNC e renal
Baixo nvel socioeconmico e
cultural
PROGNSTICO
Mortalidade
Infeco
Atividade da doena
Outras complicaes do tratamento
Doena cardiovascular
Sequelas acumuladas da doena
REFERNCIAS