Cuidados del

paciente
neurocrtico

ETIOLOGIA

ATENCION!!

DEFUNCIONES SEGN DATOS ESTADISTICOS DEL HOSPITAL

DE MAR DE AJ
Que es el SNC??
UTI DE MARZO A DICIEMBRE 2014

Que es el SNC??

SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Sistema nervioso central
Es el que coordina y
gobierna todo el
funcionamiento del
organismo

formado por:
cerebro, cerebelo y medula espinal

Contenido y
protegido

Ventrculos
Cerebrales y
L.C.R.

Homeostasis:
Proteccin
mecnica
Proteccin qumica
circulacin

Irrigacin arterial

DOCTRINA Monro-kellie

ESCALA DE
COMA DE
GLASGOW

Valoracin pupilar
Segn el tamao
Segn la relacin
entre ellas
Segn la respuesta
a la luz

CLASIFICACIN PUPILAR
Miticas
Dimetro < 2 mm
Medias
Dimetro>2 y <5 mm
Midriticas
Midriticas > 5 mm
Isocricas
Iguales
Anisocricas
Desiguales
Discricas
Forma irregular
Reactivas
Contraccin al acercar el foco
luminoso
Arreactivas
Inmviles al acercar el foco

Fisiopatologa de la injuria cerebral

aguda
Objetivo principal
INJURIA
PRIMARIA

INJURIA
SECUNDARIA

INADECUADO APORTE DE
OXIGENO Y NUTRIENTES
A LAS NEURONAS

Injuria cerebral primaria

La injuria primaria es el dao fsico que tiene que ver con
el mecanismo lesional involucrado en la injuria.
TRAUMA: Concusin Contusin - Laceracin Hemorragia intra o extra axial
ISQUMICA: Global (anoxia o post PCR) o
Regional (vasoespasmo, trombosis,
embolia)

Mecanismos
de injuria
primaria

INFLAMATORIA: Meningitis - Encefalitis Abscesos

COMPRESIVA: Tumores - Edema Hematomas
METABLICA: Encefalopata (heptica - renal) Drogas - Trastornos electrolticos

Injuria cerebral secundaria

La injuria cerebral secundaria involucra los procesos que
pueden haber sido inducidos directamente o no, por el
proceso de injuria inicial o tal vez ser el resultado de
procesos (muchas veces iatrognicos) que se producen
despus y cuyos efectos pueden asociarse a eventos
extracerebrales.
El edema cerebral, los trastornos metablicos, la toxicidad
por calcio, injuria citotxica o la apoptosis son ejemplos de
procesos que son iniciados a consecuencia de una lesin
traumtica y que evolucionan en el tiempo empeorando el
pronstico de los pacientes injuriados.

Injuria cerebral secundaria

Otros insultos secundarios pueden resultar
de alteraciones en otros sistemas.
Los episodios de hipotensin, hipoxia,
hiperglucemia, hipercapnia duplican y a
veces triplican la morbimortalidad de los
pacientes
con
injurias
neurolgicas
independientemente del tipo de lesin y de
la gravedad inicial de la misma.

Injuria cerebral secundaria

Mecanismos
de injuria
secundaria

Injuria cerebral secundaria

ALTERACIONES
INTRACRANEALES

Hipotensin arterial
Hipoxemia
Hipercapnia/hipocapnia
Hipertermia
Hipoglucemia/hiperglucemia
Hiponatremia/hipernatremia
Anemia

ALTERACIONES
SISTMICAS

Hipertensin endocraneal
Disminucin de la PPC
Hematoma cerebral
Edema cerebral
Convulsiones
Vasoespasmo

Hipoxemia
PaO2 <60-65 mmHg
SpO2>90%
Administrar oxgeno suplementario
Monitoreo no invasivo de SatO2
La va area debe asegurarse en pacientes con TEC y
SCG<9, hipoxemia no corregida con aporte de O2
suplementario y cuando no es posible mantener la va
area permeable
Gasometra arterial frecuente

Saturometra
Determinada principalmente por la PaO2
Curva de disociacin de la hemoglobina
No es afectada por los niveles de la hemoglobina
La Anemia provoca un bajo CaO2 a pesar de una normal
PaO2 y SaO2
Siempre>92%

Normocapnia
PaCO2 35-45 mmHg
Evitar la hiperventilacin
profilctica
Solo hiperventilar:
Signos de herniacin cerebral, anomalas pupilares o
posturas anormales
Despus que la hipotensin y la hipoxia hayan sido
corregidas

Normotensin
TAS >90mmHg
La presin arterial debe medirse con el mtodo ms
seguro disponible.
Buscar causas de shock
Cristaloides

Cuidados del paciente neurocrtico

F

FEEDING Alimentacin

A
S

ANALGESIA Analgesia
SEDATION Sedacin

THROMBOEMBOLIC PREVENTION Prevencin del

T tromboembolismo
HEAD OF THE BED ELEVATED Cabecera de la cama
H elevada
STRESS ULCER PROPHILAXIS Profilaxis de la lcera por
U estrs

GLUCOSA CONTROL Control de la glucemia

F de Feeding
Alimentacin
Incrementa el flujo sanguneo mesentrico,
manteniendo la integridad de la mucosa
intestinal y promoviendo la motilidad y
peristalsis gastrointestinal
El cerebro injuriado es incapaz de almacenar
glucosa, su fuente primaria de energa, y
depende de su provisin constante por la
circulacin cerebral para mantener el
metabolismo basal

F de Feeding
Alimentacin
Las clulas cerebrales se tornan disfuncionales
y mueren con cualquier disminucin significativa
de los niveles de glucosa.
Promover una adecuada funcin intestinal en
pacientes con injuria cerebral aguda, previene el
incremento de la presin intraabdominal y el
consecuente
aumento
en
la
presin
intratorcica y la PIC, y reduce el riesgo de
sepsis relacionada a la traslocacin de bacterias
intestinales

A de Analgesia
El paciente neurocrtico siente dolor no solo
por su enfermedad de base, sino tambin por
los procedimientos rutinarios a los que es
sometido, por ejemplo los cambios de
decbito, aspiracin de secreciones, extraccin
de muestras, curacin de heridas, etc.
Los
episodios
de
dolor
aumentan
significativamente la presin intracraneana
(PIC)

A de Analgesia
Si el paciente est despierto se utilizarn escalas grficas
(Escala Visual Analgica)

A de Analgesia
En el caso de los pacientes sedados, en los que
especialmente se tiende a infrautilizar la analgesia,
es importante evaluar los equivalentes somticos y
fisiolgicos del dolor. Entre los primeros, la
expresin facial, los movimientos y la postura
pueden ser claros indicadores de dolor. Entre los
signos fisiolgicos, la taquicardia, la hipertensin, la
taquipnea, la desadaptacin al ventilador, obligarn
a considerar la administracin de analgsicos, si no
se estaban administrando o a aumentar la dosis.

S de Sedacin
El dolor y la ansiedad inadecuadamente
tratados pueden aumentar la injuria cerebral
secundaria por aumento del consumo de
oxgeno cerebral y aumento de la PIC.
Por el contrario, la sedacin excesiva puede
causar depresin respiratoria e hipotensin,
adems de estar asociada a NAV, a la
prolongacin de la duracin de la VM y la
estada en UCI.

T de Profilaxis del
Tromboembolismo
Las opciones para la prevencin de la Trombosis Venosa Profunda (TVP)
en los pacientes neurolgicos incluyen tanto intervenciones mecnicas

como farmacolgicas, la terapia mecnica acarrea menor riesgo.

Se recomiendan medias de compresin graduada o medias de
compresin neumtica intermitente, a menos que una injuria de la
extremidad inferior impida su uso, el cual debe ser continuado hasta
que el paciente pueda deambular.

T de Profilaxis del
Tromboembolismo
No se hallaron cambios en la presin arterial media, PIC o
presin venosa central (PVC)
en pacientes con TEC y
monitoreo de PIC con la iniciacin del dispositivo de compresin
neumtica secuencial.

H de Head (elevacin de la cabecera)

Reduce la incidencia de reflujo gastroesofgico en
pacientes ventilados mecnicamente
Reduce la tasa de neumona asociada al ventilador
La elevacin de la cabecera a 30-45 resulta en una
disminucin de la PIC ya que facilita el drenaje venoso
del cerebro, y no son afectadas la PPC, el FSC y la
oxigenacin venosa global y regional.

U de lcera por Estrs

Todas las guas coinciden en recomendar la nutricin
enteral precoz como pilar en la prevencin de la lcera
por estrs.

G de Glucemia
La glucemia solo se debe tratar
en la fase aguda si es >180mg/dL

Evitar la hipoglucemia!

RICHMOND AGITATION SEDATION SCALE (RASS)

Puntuacin

Denominacin

+4

Combativo

+3

Muy agitado

+2

Agitado

+1

Inquieto

Alerta y calmado

-1

Somnoliento

-2

Sedacin leve

-3

-4

Sedacin moderada

Sedacin profunda

Descripcin

Exploracin

Combativo, violento, con peligro

inmediato para el personal
Agresivo, intenta retirarse los tubos y
catteres

Movimientos frecuentes y sin propsito;

lucha con el ventilador

Observar al paciente

Ansioso, pero sin movimientos agresivos

o vigorosos

No est plenamente alerta, pero se

mantiene (I 10 segundos) despierto
(apertura de ojos y seguimiento con
la mirada) a la llamada

Despierta brevemente (< 10 segundos)

a la llamada con seguimiento de
la mirada

Movimiento o apertura ocular a la

llamada (pero sin seguimiento con la
mirada)

Sin respuesta a la llamada, pero

movimiento o apertura ocular al
estmulo fsico

Llamar al paciente
por su nombre y decirle
abra los ojos y
mreme

Estimular al paciente
sacudiendo su hombro
o frotando sobre la
regin esternal


CAUSAS DE AUMENTO DE LA PIC

POSICIONES

MOVIMIENTO

HIPOXIA

ASPIRACIN

ACCIONES

Eleve la cabecera de la cama 15-30 para favorecer el drenaje venoso cerebral. (Ms de
30 dificultara el aporte arterial)
Mantenga la cabeza en posicin neutra. Evite la rotacin de la cabeza y la flexin del
cuello que aumenta la PIC y disminuye el drenaje venoso
Asegure el tubo endotraqueal de tal manera que no produzca compresin de las venas
del cuello.
Evite la flexin inguinal mayor de 90.

Mantenga al paciente tan inmvil como sea posible pero evite las sujeciones (el forcejeo
para liberarse de stos podra llevar al paciente a realizar inadvertidamente una
maniobra de Valsalva, lo que aumenta la PIC)
Si tiene que girar al paciente, hgalo en bloque para mantener la cabeza en posicin
neutra. Dgale al paciente que espire mientras lo est girando para evitar la maniobra de
Valsalva.

Administre oxgeno segn indicaciones. (El oxgeno disminuye la perfusin sangunea

cerebral y por lo tanto disminuye la PIC).
Si el paciente respira, pero con dificultad y Ud. tiene que elegir una va area artificial,
elija una cnula nasofarngea flexible. Si tiene que usar una cnula orofarngea rgida, no
la inmovilice en su lugar. En caso de fijarla el paciente no podr expulsarla de la garganta
y de la boca si empieza a toser, lo que determinar que realice una maniobra de Valsalva.
Valore con frecuencia la necesidad de mantener insertada una va area artificial.

No aspire innecesariamente al paciente.

Cuando tenga que aspirarlo, hiperoxigene (FiO2 100%) antes de empezar,despus aspire
rpidamente (no ms de 10 segundos) e hiperoxigene nuevamente despus de aspirar.


CAUSAS DE AUMENTO DE LA PIC

RUIDOS

DOLOR, MALESTAR,
CONTACTOS NO
TERAPUTICOS

FIEBRE

ACCIONES

Mantenga el entorno del paciente lo ms tranquilo posible y con un mnimo de

estimulacin sensorial
Antes de realizar cambios posturales asegrese de no hay peligro de tropezar con el
equipo.
Limite las conversaciones en la habitacin del paciente. Siempre que sea posible hable
con las enfermeras, familia, mdicos y otras personas fuera de la habitacin.
Cuando tenga que hablar con el paciente hgalo en voz baja y calmada. Deje que sean
las voces conocidas de la familia las que se comuniquen con el paciente.

Limite o rena los procedimientos dolorosos. Por ejemplo obtenga las muestras de
sangre para laboratorio cuando inserte una va endovenosa, a fin de evitar las punciones
venosas repetidas.
Evite cualquier tensin en los tubos y conexiones.
Limite los contactos no teraputicos. Por ejemplo deje colocado el manguito del
manmetro de tensin arterial.
Programe los procedimientos de enfermera de tal manera que el paciente pueda
descansar sin interrupciones. Cuando tenga que tocarlo, hgalo de forma suave y
tranquilizadora.
Mantenga al paciente destapado o si tiene que cubrirlo utilice sbanas
ligeras
Realice esfuerzos importantes para mantener la normotermia

-Pinky: no
conquistemos el
mundo, solo
tratemos de
aprobar!!

Muchas gracias
por su atencin