Mtra.

Roco Jimnez Hernndez

Psic. Teresa Miriam Lpez Granillo

EXPEDIENTE
CLINICO

RECOMENDACIONES
Participacin: Uno a la vez
Respeto
Participacin entusiasta sin
salir del tema
Moderar uso de celulares

REFLEXIN

Qu espero recibir de esta capacitacin?

Qu puedo ofrecer al grupo a partir de
mi experiencia?

OBJETIVO

Adquirir los conocimientos necesarios

para lograr el adecuado manejo del
expediente clnico, conforme a la
Normatividad Oficial y Estatutos de
Calidad Vigentes
Guarda y custodia
Elaboracin
Integracin
Uso
Evaluacin

CONTENIDO

Fundamentos Legales
NOM-004-SSA3-2012
Contenido
Definiciones
Generalidades

Consulta General y de Especialidad

Notas Clnicas
Integracin del ExpC
Consentimiento Informado

Evaluacin
Del Expediente Clnico
Del Archivo Clnico

Derechos Generales de los Pacientes

FUNDAMENTOS LEGALES

FUNDAMENTOS LEGALES

NOM-004-SSA3-2012

DEL EXPEDIENTE CLNICO

NOM-004-SSA3-2012
CONTENIDO

Introduccin
Objetivo
Campo de Aplicacin
Referencias
Definiciones
Generalidades
Consulta General y de Especialidad
Urgencias y Hospitalizacin
Personal profesional y tcnico

DEFINICIONES

Atencin Mdica: Conjunto de servicios que

se otorgan al individuo para promover,
proteger y restaurar su salud.
Expediente Clnico: Conjunto de
documentos escritos, grficos,
imagenolgicos o de cualquier otra ndole
donde el personal de salud hace los registros,
anotaciones, y certificaciones
correspondientes a su intervencin.

GENERALIDADES

Obligacin de Integrar y Conservar el

ExpC (para beneficio del paciente) por 5
aos, a partir de la fecha del ltimo acto
mdico.
El ExpC es propiedad de la institucin o
bien del profesional que lo genera
cuando este no dependa de una
institucin.

GENERALIDADES

Todo ExpC debe contener

Datos del establecimiento de salud.
- Tipo, Nombre o Razn social
Domicilio

Datos del paciente

Nombre, edad, sexo y domicilio (que

permitan la identificacin del paciente bajo

los trminos de confidencialidad)
Los dems que se consideren necesarios

GENERALIDADES

Confidencialidad
La informacin que contiene el ExpC

nicamente podr darse a conocer a

terceros cuando:
Medie la solicitud escrita del paciente, tutor o

representante legal
Solicitud escrita de autoridades jurdicas, rganos de
procuracin de justicia y autoridades administrativas
Solicitud de un resumen clnico o del ExpC completo

GENERALIDADES

En el caso de atencin psicolgica,

nutricin o similares, tanto la historia
clnica como las notas de evolucin se
ajustarn a la naturaleza de los
servicios prestados, atendiendo a los
principios cientficos y ticos que
orienten la prctica mdica

CONSULTA GENERAL Y
DE ESPECIALIDAD

Historia Clnica:
Interrogatorio:
Exploracin Fsica
Resultados previos y actuales de estudios de

laboratorio, gabinete y otros

Diagnsticos o problemas clnicos
Pronstico
Indicacin Teraputica

Nota de Evolucin
De acuerdo al estado clnico del paciente: Evolucin,

resultados de estudios, Diagnsitco, Pronstico,

Tratamiento

CONSULTA GENERAL Y
DE ESPECIDALIDAD

Solicitud de Interconsulta
Criterios diagnsticos, Plan de estudios, Sugerencias

Diagnsticas y de Tratamiento.

Referencia Contrareferencia
Establecimiento que enva, Establecimiento receptor,

Resumen Clnico, Motivo de Envio, Impresin

Diagnstica, Terapeutica empleada.

Nota de Egreso
Fecha de ingreso egreso, motivo del egreso,

Diagnostico final, Resumen de la evolucin y del estado

actual, problemas clnicos pendientes, plan de manejo y
tratamiento, atencin de factores de riesgo, pronstico.

CONSULTA GENERAL Y
DE ESPECIDALIDAD

Otros Documentos
Consentimiento informado
Hoja de egreso voluntario
Hoja de notificacin al Ministerio Pblico
Reporte de causa de defuncin

NOTAS CLNICAS

Debern contener:
Datos de Identificacin del paciente: No. Exp,
nombre, edad, sexo
Datos de quien elabora la nota: Nombre, firma
autgrafa y Cdula Profesional
Concordancia con las Normas Oficiales y Guas
de Prctica Clnica

INTEGRACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Existe el Exp Clnico

Tiene un nmero nico de identificacin
Los documentos estn secuencialmente
ordenados y completos
Escrito con letra legible, en lenguaje tcnico
mdico
Sin abreviaduras ni tachaduras o
enmendaduras
Continen lista de verificacin de las
intervenciones

INTEGRACIN DEL
EXPEDIENTE CLNICO

CARTA DE
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
Nombre de la institucin

Ttulo del documento

Lugar y fecha
Acto autorizado
Sealar los riesgos y beneficios
Nombre y firma de la persona que autoriza
la autorizacin
Testigos. Nombre y firma
Nombre y firma del mdico responsable

EVALUACIN DEL EXPEDIENTE CLNICO

Designar profesionales responsables de

llevar a cabo la revisin de los registros
y documentos del ExpC
Cumplir con una metodologa y
evaluacin peridica
Identificar hallazgos y propuestas de
mejora

MODELO DE
EVALUACIN PARA EL
ARCHIVO CLNICO

DERECHOS GENERALES
DE LOS PACIENTES

GRACIAS