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CIRROSIS HEPATICA

CIRROSIS
El trmino cirrosis fue propuesto por Laennec
hace ms de 180 aos. Deriva de la palabra
griega kirr- en latn scirro) que se traduce
tanto por amarillo grisceo como por duro y se
refiere a la coloracin y consistencia que adquiere
el hgado en este proceso.

Fbrica de protenas.
Remueve y neutraliza sustancias txicas de la
sangre.
Almacena y libera glucosa como fuente de
energa.
Produce bilis que ayuda a la absorcin de
grasas y vitaminas liposolubles.

DEFINICIN
La cirrosis es un proceso difuso caracterizado por fibrosis y conversin de la
arquitectura normal del hgado en ndulos estructuralmente anormales
( ndulos de regeneracin). La cirrosis es la consecuencia de la morfologa y
va final comn de diferentes trastornos.

ETIOLOGIA

ETIOLOGA

Rev. gastroenterol.

ETIOLOGIA

Hospital Nacional Cayetano Heredia

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGA

ETAPAS
CIRROSIS
COMPENSADA

CIRROSIS
DESCOMPENSA
DA

Puede permanecer latente durante periodos


prolongados.
Los pacientes son asintomaticos o pueden
presenter signos inespecificos.
En este estadio, el dx de certeza se realiza por la
biopsia hepatica.
El paciente por lo genereal realiza la consulta
medica debido a las manifestaciones provocadas
por la hipertension portal o por insuficiencia
hepatica.
Existe decaimiento general y puede aparecer
febricula de 37. Puede haber aliento hepatico e
ictericia.
Son tipicos los hallazgos cutaneomucosos y las alt.
de la semiologia abdominal, asi como las
manifestaciones neurologicas.
Aparecen alteraciones circulatorias, pulmonares y
renales.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Manifestaciones cutaneomucosas:
Ictericia
Angiomas en araa (spiders) en el territorio de la vena cava superior
Eritema palmar
Xantelasmas/ xantomas/hiperpigmentacion ( cirrosis biliar primaria)
Equimosis/ epistaxis espontaneas
Dedos en palillo de tambor (clubbing) y uas de muehrcke con bandas
blancas horizontales y las uas de terry(mitad y mitad).
EN EL HOMBRE:
Ginecomastia, disminucion del vello corporal y atrofia testicular.
Disminucion de la libido e infertilidad.
EN LA MUJER:
Signos de virilizacion, amenorrea o irregularidades mestruales.

Palpacin abdominal

Tiene utilidad para determiner las caracteristicas


y consistencia del borde hepatico
inferior(maniobra de gilbert), o para detector
cambios a lo largo del tiempo.
El borde hepatico es duro, filoso y aveces
nodular.
Esplenomegalia, ocurre en casi todos los casos
de hipertension portal.

Existe distension abdominal por el desarrollo de ascitis, y


circulacion colateral. La presencia de matidez en ambos
flancos con concavidad superior y matidez desplazable
indican un volumen de liquido ascitico superior a 1000 mL.
Los pacientes pueden presenter leve dolor abdominal
cuando existe infeccion del liquido ascitico.

DIAGNOSTICO POR
RADIOLOGIA

Superficie heptica irregular: este signo es


de gran utilidad para demostrar el origen
cirrtico de una ascitis. Se debe explorar la
superficie heptica en las porciones prximas
al transductor, a nivel de la interfase con rin
y vescula biliar y en el borde posterior del
lbulo izquierdo

Superficie heptica. Corte a nivel del lbulo


heptico derecho en el que se muestra un
patrn heterogneo y una superficie irregular
con refuerzo capsular en un paciente con
cirrosis heptica. La presencia de ascitis
facilita la identificacin de la irregularidad de
la superficie.

DIAGNOSTICO POR
RADIOLOGIA

Alteracin en la ecoestructura heptica:


aunque su ausencia no excluye la
existencia de una cirrosis, es un hallazgo
que se correlaciona con la progresin de la
fibrosis. El hgado aumenta de
ecogenicidad, se hace heterogneo o
muestra una imagen francamente nodular,
asociada a notable distorsin y afilamiento
de los vasos intrahepticos. Su valoracin
est dotada de una notable subjetividad y
variable especificidad.

Corte longitudinal del lbulo heptico izquierdo


donde se aprecia un parnquima heterogneo y
superficie irregular en un paciente con cirrosis
heptica

DIAGNOSTICO POR
RADIOLOGIA

Anomalas en la morfologa heptica: la


hepatomegalia es un hallazgo carente de
especificidad y la atrofia, sobre todo del lbulo
derecho, est presente slo en fases
avanzadas. De mayor utilidad resulta la medida
del lbulo caudado, cuyo aumento es
sugerente de cirrosis. Cuando el cociente entre
las medidas latero mediales de lbulo caudado
y derecho supera el valor de 0,65 se establece
el diagnstico de cirrosis con sensibilidades del
87 % y especificidad superior al 95 %

Lbulo caudado aumentado de tamao


(dimetro antero-posterior de 5 cm) en un
paciente con cirrosis heptica. Tambin
puede apreciarse un parnquima granular.

DIAGNOSTICO POR
RADIOLOGIA

ESCALA DE LIN: Revisa la utilidad de la valoracin


conjunta de la superficie heptica, su ecoestructura, la
nitidez en la visualizacin de los vasos intrahepticos
y el tamao del bazo en un estudio prospectivo de
seguimiento de pacientes con hepatitis crnica y
biopsias seriadas hasta la aparicin de cirrosis.

7 puntos (80%
especificidad)
8 puntos (93%
especificidad)

DIAGNOSTICO - ELASTOGRAFIA

Tcnica incruenta, sencilla y rpida, que utiliza una onda de vibracin pulstil y otra de
ultrasonidos que se transmiten al tejido heptico (evala un volumen 100 veces superior al de la
biopsia). La velocidad de propagacin de la onda de ultrasonidos se correlaciona con la dureza
del tejido e, indirectamente, con el estadio de fibrosis heptica. Valores de elastografa de
transicin superiores a 13,6 KPa en un paciente con una infeccin por virus C de la hepatitis o a
20 KPa en un paciente alcohlico son fuertemente sugestivos de la existencia de cirrosis
heptica.

Los grados de FH se clasifican en 4 grupos:


F0 (ausencia de fibrosis),
F1 (fibrosis portal),
F2 (fibrosis peri portal),
F3 (puentes de fibrosis)
F4 (cirrosis),
de acuerdo al nivel de kPa. (F0-F1 menor a 7,6 kPa,; F2=7,7 -9,4 kPa; F3= 9,5-14 kPa; F4=14
kPa.)

DIAGNOSTICO - LABORATORIO

DIAGNOSTICO - LABORATORIO

Aminotransferasas (AST/ALT ).
El aumento de la actividad
aminotransferasa refleja dao
necro inflamatorio en mayor o
menor grado. Aunque la relacin
AST/ALT suele ser inferior a 1,
una elevacin marcada de las
transaminasas en el contexto de
una cirrosis heptica debe sugerir
una agresin de origen txico
(frmacos o alcohol), una hepatitis
vrica injertada o un dao
isqumico inducido por shock
cardiovascular.

Fosfatasa alcalina. Esta enzima


suele estar elevada pero menos
de dos o tres veces el rango
normal. Elevaciones ms altas
deben sugerir una cirrosis de
origen
biliar
(colangitis
esclerosante primaria o cirrosis
biliar primaria). Tambin se
observa elevacin de la fosfatasa
alcalina
en
casos
de
hepatocarcinoma.

DIAGNOSTICO - LABORATORIO

Bilirrubina. A medida que la enfermedad


progresa, se elevan de un modo gradual. En
los pacientes con cirrosis biliar primaria, la
elevacin de los niveles de bilirrubina
constituye un indicador de mal pronstico y
una indicacin para plantear el trasplante de
hgado.

Tiempo de protrombina. El hgado


interviene en la sntesis de la mayora de
las protenas implicadas en los
mecanismos de la coagulacin. Por lo
tanto, el tiempo de protrombina refleja con
gran precisin el estado de la funcin
heptica y aumenta gradualmente en la
medida que sta se deteriora.

Albmina. La albmina es sintetizada


exclusivamente por el hgado. De ah que
sus niveles desciendan a medida que la
funcin heptica se deteriora. Debe
considerarse que una tasa baja de albmina
puede verse tambin en la insuficiencia
cardiaca congestiva, en el sndrome
nefrtico.

DIAGNOSTICO - LABORATORIO
Globulinas.

Las
gammaglobulinas
pueden
estar
incrementadas en la cirrosis heptica
con hipertensin portal. De hecho, sus
niveles constituyen, en gran medida,
un marcador indirecto del grado de
shunt porto sistmico. Ello obedece a
que las bacterias de procedencia
intestinal no fagocitadas por las clulas
de Kupffer estimulan al sistema
inmunocompetente incrementando los
niveles sricos de Igs. Una marcada
elevacin de IgG debe de sugerir una
posible etiologa inmune. La IgM est
elevada en ms del 90% de los
pacientes con cirrosis biliar primaria.

Na srico. La hiponatremia es comn en


los pacientes con cirrosis heptica con
ascitis y se relaciona con la incapacidad
del rin para excretar agua libre, debido
a un incremento de los niveles de ADH

K srico. La elevacin de los niveles del


potasio srico suele ocurrir en enfermos
cirrticos tratados con diurticos de
accin distal (espirolactona, triamterene,
amiloride). La hipopotasemia puede ser el
resultado de prdidas relacionadas con el
uso de diurticos del asa, vmitos o
diarrea. Puede ser un factor inductor de
encefalopata

DIAGNOSTICO - LABORATORIO
Alteraciones
hematolgicas
Anemia. Puede tener un origen multifactorial
e incluye prdidas crnicas de sangre por el
tubo digestivo, dficit de cido flico, toxicidad
directa por alcohol, hiperesplenismo y
supresin de la mdula sea.

Trombocitopenia. La plaquetopenia es
un fenmeno comn atribuido a la
hipertensin portal y a la esplenomegalia
congestiva. El bazo puede llegar a
secuestrar el 90% de las plaquetas
circulantes, aunque es raro observar
niveles de plaquetas inferiores a 50.000
cc.

Alteraciones de la hemostasia. La
cirrosis heptica conduce a la
aparicin de numerosas alteraciones
hemocoagulativas,
asociadas
al
deterioro de la funcin del hgado.
stas incluyen, no solamente un
descenso de las protenas que
intervienen en los mecanismos de la
coagulacin, sino fenmenos de
coagulacin intravascular diseminada,
deficiencia de Vit K, estados de
disfibrinogenemia y fibrinolisis que,
unidos a la trombocitopenia ya
mencionada, contribuyen a la ditesis
hemorrgica caracterstica de la
cirrosis.

PRONOSTICO