LESIONES

PREMALIGNAS DE
CERVIX
KAREN LUCIA LUNA HERNANDEZ
R3 GYO

MAURICIO SORIANO
GINECOLOGO- ONCOLOGO

CERVIX UTERINO
Porcin fibromuscular inferior del tero,
mide de 3 a 4 cm de longitud y 2,5 cm
de dimetro.

El tamao vara segn la edad, el

nmero de partos y el momento del ciclo
menstrual de la mujer.

CERVIX UTERINO
El ectocrvix est recubierto por
epitelio plano escamoso estratificado
no queratinizado.

El endocrvix esta recubierto por

epitelio cilndrico simple.

Embriologa
Origen Mesodermo intermedio :
Conductos paramesonefricos
( Muller)

Son invaginaciones longitudinales del mesotelio en caras

laterales de los mesonefros.
Trompas uterinas.
Utero.
Pared fibromuscular vaginal.

Embriologa

8 SDG . Porcin caudal se fusionan en forma de Y formando el

primordio uterovaginal.

Porcin craneal se abren a la cavidad peritoneal dando origen a

las trompas uterinas.

Embriologa

El fraccionamiento subsecuente de la cloaca durante la 6ta semana forma

el conducto anorrectal y seno urogenital.

Embriologa

10 SDG: Conducto uterino se une con el seno urogenital Placa vaginal.

Embriologa

11 SDG : La placa vaginal empieza su canalizacin en la porcin inferior

(Anillo Himeneal) de forma ascendente hasta llegar al crvix.
El proceso culmina en la semana 21 del desarrollo.
El epitelio columnar de los conductos Mullerianos que tapizan la placa
vaginal es convertido en epitelio escamoso estratificado hasta la unin
con el epitelio columnar del futuro canal endocervical.

Histologa

Epitelio exocervical

Epitelio exocervical
Espesor de 0.5 mm.
En el epitelio se distinguen 4 capas:
I.

Capa basal o estrato cilndrico: Hilera nica a lo largo de la

membrana basal de clulas con poco citoplasma y ncleo
ovalado, en las que pueden identificarse mitosis y con un
nuclolo claramente visible. Responsable de la renovacin
continua de las clulas epiteliales.

II.

Capa parabasal o estrato espinoso profundo: 3-4 hileras

de clulas de mayor tamao, en las que las mitosis son
ocasionales.

III.

Capa Intermedia o estrato espinoso superficial: 5-6

hileras de clulas polidricas unidas entre s por puentes
intercelulares. Tienen un pequeo ncleo con abundante
citoplasma claro, que contiene gran cantidad de glucgeno.

IV. Capa superficial: 6-8 hileras de grandes clulas con

abundante citoplasma y ncleos picnticos. Estas clulas
pueden experimentar queratinizacin.

Epitelio exocervical

Superficial

Intermedia

Parabasal
Basal

MEMBRANA BASAL
Debajo del epitelio escamoso se identifica una red de fibras de
reticulina que separa el epitelio escamoso del estroma subyacente.

Epitelio
endocervical
EPITELIO
COLUMNAR
de
origen
mulleriano que consta de una capa de
clulas cilndricas mucosecretoras.
Los ncleos son redondeados u ovales y
estn situados en el tercio inferior de la
clula,
con
un
gran
citoplasma
vacuolizado lleno de pequeas gotas
mucinosas.

Epitelio endocervical

Union Escamo- columnar

Union escamo- columnar

Unin escamocolumnar

Zona de
transformacin

Epidemiologia
A nivel mundial

Epidemiologia

El CACU es la segunda causa de mortalidad por neoplasia

maligna en la mujer.

Incidencia alta entre mujeres hispanas/latinas, negras y

asiaticas

Mxico: incidencia CACU es de 24,094 casos:

14,867 (62%) de carcinoma in situ

9,227 (38%) de carcinoma invasor

Mortalidad de 4,326 casos (13%) y un ndice de letalidad de

0.46

4031 muertes (1.7% total por cncer)

Mujer en
grupo de 25 a
64 aos.
Infecciones
(Herpes tipo
II, Chlamydia)

Inicio
temprano de
actividad
sexual. (<18
aos). RR 5

Mltiples
parejas
sexuales
+ 3. RR 4.

Inmunosupres
in (VIH, enf.
Autoinmunes
o Tx.)

Factores de
Riesgo
Nunca
haberse
practicado el
estudio
citolgico.

Antecedentes
de ETS.

Tabaquismo
RR 2-4
Multiparidad
(>4)
RR 6

Infeccin
persistente
con un VPH
de alto riesgo
(como VPH 16
o 18)

VPH y CaCu
El virus del papiloma
humano (VPH) es un
virus DNA de doble
cadena de la familia
de los Papovaviridae

Principios
de
los
aos 80s por el
Doctor Harald zur
Hausen.

Constituido por
aproximadamente
8,000 nucletidos.

El 99,7% los casos CACU

se deben al virus del
papiloma humano (VPH).

Se han identificado
ms de 100 genotipos

En general, 50% de las mujeres

estar infectada HPV dentro de los 4
aos de haber iniciado VSA.

VPH y CaCu
Los sitios del
genoma viral mas
importantes en
relacin con la
transformacin son
los genes E2 y E6.

E2 codifica un
factor que expresa
los genes E6 y E7.
E6 y E7 de los
subtipos
oncogenes tienen
la capacidad de
unirse a protenas
de los genes
supresores.

Alto riesgo:
16, 18,
35, 39,
52, 56,
Los cual promueve
la transformacin
maligna.

31, 33,
45, 51,
y 58.

Bajo riesgo:
6, 11, 42, 43,
44.

Altera p53 y RB.

VPH y CaCu

En el 50% de los tumores invasores se ha detectado el

serotipo 16 y 20% el 18.

El serotipo 16 es 9 veces ms oncognico (RR 27 de

evolucionar a cncer), mientas que los serotipos 6 y 11
producen el 90% de las verrugas genitales.

VPH DE ALTO Y BAJO

RIESGO
ALTO RIESGO:
16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56,
58, 59, 66, 67, 68, 69, 70, 73

BAJO RIESGO:
6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 55, 57, 61, 62, 64,
71[CP8061], 72, 74, 81

Progresin

La prevalencia de VPH va de un 2-44%

Solo 25% Lesin intraepitelial de bajo grado (LSIL).

20 a 40% progresarn a Lesiones intraepiteliales de alto grado

(HSIL).

90% de las mujeres infectadas no mostrarn evidencia alguna

del tipo viral adquirido despus de 12 a 36 meses

LESIONES PREMALIGNAS DE CERVIX

ALTERACIONES
HISTOLOGICAS

ALTERACIONES
CITOLOGICAS

NOMENCLATURA

LOCALIZACION DE LESIONES DE
ALTO GRADO

CLASIFICACION CITOLOGICA
DE BETHESDA 2001
Resultados e
interpretaciones

BETHESDA

1. NEGATIVO PARA LESION INTRAEPITELIAL

Cuando no existe evidencia celular de neoplasia, aunque
existan otros hallazgos no neoplsicos como microorganismos.

2. CELULAS EPITELIALES ANORMALES:

Clulas Escamosas
Clulas escamosas atpicas ASC- (atypical squamous
cells)
Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL)
Incluye infeccin por VHP/CIN1
Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL)
CIN 2 y CIN 3 / carcinoma escamoso in situ.
Con caractersticas sospechosas de invasin.
Si se sospecha invasin.
Carcinoma escamoso.

LSIL / HSIL

LSIL

HSIL

HSIL

BETHESDA

2. CELULAS EPITELIALES ANORMALES:

Clulas glandulares.
Clulas glandulares atpicas (AGC)(
Clulas endocervicales, clulas endometriales o clulas
glandulares
sin especificar origen.
Clulas glandulares atpicas, posiblemente
neoplsicas.
Adenocarcinoma endocervicalin situ(AIS).
Adenocarcinoma endocervical, endometrial,
extrauterino o sin especificar.

Tamizaje
1943 el Dr. George N. Papanicolaou (18831961)
Deteccin del CaCu mediante el estudio de un
frotis de clulas vaginales

Tamizaje
CITOLOGA VAGINAL
NCCN

Comienzo: 21 aos 3 aos IVSA.

Frecuencia:
a) Cada 2 aos (2129 aos).
b) >30 aos: Agregar HPV DNA (captura de hbridos)
Si es negativo realizar cada 3 aos.
c) Si 3 citologas negativas y no NIC, no HIV: cada 3 aos.

Trmino:
a) Previo NIC+ = Tamizaje anual por 20 aos.
b) HTA
c) >65 aos con 3+ citologas () y/o 10 aos de citologas ().

Tamizaje
NOM 0141994 (MODIFICADA EN 2007).

I.

Realizar en Mujeres entre 25 a 64 aos de edad, en especial

a aquellas con factores de riesgo.

II. La Captura de Hbridos y RPC, pueden ser utilizadas como

complemento de la citologa.
III. Mujeres con 2 citologas anuales consecutivas negativas se
realizar cada 3 aos. Mujeres con resultado positivo:
Colposcopia.

Tamizaje
MUESTRA ADECUADA

Mnimo de 8,000 a 12,000 clulas escamosas bien preservadas.

Para citologa lquida el mnimo es de 5,000 clulas.

Al menos 10 cl endocervicales bien preservadas + ZT muestreada.

Extendido oscurecido (sangre o inflamacin).

OBTENCIN. No duchas vaginales, abstinencia sexual 24h, No

menstruacion , 1s s/tx vaginal, antes de EF bimanual, sin lubricante,
No aplicacin de cido actico.

Toma de muestra

Ectocervix Esptula de Aire

Endocervix Cepillo

Esptula: se coloca en el orificio cervical se hace girar 360

grados por toda la circunferencia del orifico conservando el
contacto con el ectocervix.

Se desliza sobre portaobjetos ambos lados de la esptula.

Cepillo: se introduce en el orificio se da un giro de 180 grados

Se desenrolla en direccin opuesta a la toma de muestra.

Toma de muestra

Tamizaje
CAPTURA DE HBRIDOS VPH

Deteccin 13 serotipos VPH alto riesgo: Se hibridiza DNA

viral con sondas RNA, se capturan mediante luminicencia.

S/E NIC2: Pap 59%, HPV 93%, Pap+ HVP 98%.

VPN NIC3: 99%.

Colposcopia
1925 Dr. Hans Peter Hinselman (18941957)
Es una valoracin sistemtica de la
porcin
inferior
del
aparato
reproductor en su epitelio superficial y
vasos del estroma subyacente..
OBJETIVO:
El
diagnstico
y
orientacin
teraputica de las lesiones invasivas o
preinvasivas.

Colposcopia

Colposcopia
OBJETIVOS

Visualizacin del crvix, vagina, vulva y rea perianal

Identificacin de la unin EC y ZT

Determinar si dicha exploracin es o no satisfactoria

Identificar y valorar las caractersticas lesionales

(tamao, bordes, contornos, localizacin y extensin)

Valorar el canal endocervical

Colposcopia
OBJETIVOS

Identificar las lesiones ms significativas y realizar

biopsias dirigidas colposcpicamente

Establecer el grado histolgico y descartar invasin

Diagnosticar neoplasias multicntricas

Correlacionar

los

resultados

de

colposcpica, la citologa y la biopsia

Establecer un plan teraputico

la

impresin

Colposcopia
I.
II.
III.

Introducir espejo vaginal

Toma de citologa cervical de ser necesario
Visualizacin completa de ZT, identificacin de zonas.

Colposcopia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Endocervix
Ectocervix
Epitelio escamoso
Epitelio cilndrico
Unin EC
Unin EE
Zona de Transformacin
Colposcopia No satisfactoria
Colposcopia Satisfactoria

Colposcopia

Colposcopia

Aplicar Solucin salina isotnica:

- Uso de filtros azul / verde
- Visualizacin de vasos sanguneos, ubicacin.

Colposcopia
Aplicar Acido actico 3-5%
El cido actico al 5% causa una coagulacin o una
precipitacin reversible de las protenas celulares. Causa
tambin edema del tejido epitelial, en particular del epitelio
cilndrico y de cualquier zona del epitelio escamoso.
Igualmente, causa deshidratacin de las clulas y ayuda a
coagular y despejar el moco en el crvix.
Las zonas en las cuales se observa una actividad nuclear
intensa y un contenido en ADN elevado muestran los cambios
ms intensos de color blanco.

Colposcopia

Colposcopia

Colposcopia

Colposcopia

Aspectos colposcopicos de NIC

Colposcopia

Colposcopia

Colposcopia

Colposcopia

Colposcopia

Colposcopia

Colposcopia

Colposcopia

Aplicar
Schiller)

El epitelio escamoso metaplsico

contiene glucgeno mientras que
el displasico contienen escaso o
nada de glucgeno.

Por su parte, el yodo es

glucoflico y, en consecuencia, la
aplicacin
de
una
solucin
yodada da lugar a la captacin
de yodo por los epitelios que
contienen glucgeno, se tie de
color castao caoba o negro.

Lugol

(Prueba

de

Colposcopia

Colposcopia

Colposcopia

Colposcopia

ndice Modificado de Reid

Prevencin

Abstinencia sexual.

Uso de espermicida disminuye la incidencia, RR

0,4.

Vacunas contra el VPH-16 y el VPH-18 reducen

infecciones persistentes de 91,6% y 100%
respectivamente.

Tamizaje puede disminuir

mortalidad + 80%.

la

incidencia

Seguimiento
Resultado normal de Papanicolaou y resultado (+) de la prueba de
VPH, control en 1 ao
O bien, hacer otra prueba de VPH que busque VPH-16 y el VPH-18, si se
encuentra alguno de estos tipos, seguimiento.
ASC-US en la prueba de Papanicolaou, puede hacer analizar la muestra para
ver si hay tipos de VPH de alto riesgo o repetir la prueba de Papanicolaou
para determinar si es necesario un seguimiento
Cambios celulares en el crvix desaparecen sin tratamiento, especialmente si
no hay evidencia de infeccin por VPH de alto riesgo.

Las pruebas de seguimiento para un ASC-US con una prueba positiva de

VPH, para LSIL, o para HSIL pueden consistir en una colposcopia.
Colposcopia anormal realizar biopsia

OBSERVACION

Debido al elevado nmero de casos con remisin

espontnea de LSIL, tras descartar mediante colposcopiabiopsia una lesin ms avanzada, no necesariamente se
deben tratar todas las mujeres con diagnstico
confirmado de CIN I.

Es aconsejable un perodo de observacin de 12 meses,

para permitir su remisin espontnea, antes del
tratamiento definitivo.

Se podr instaurar un tratamiento trfico, y en todo caso,

se harn controles cito-colposcpicos cada 6 meses hasta
los 2 aos.

OBSERVACION

Tener en cuenta el deseo de fertilidad por las

complicaciones de una ciruga para la fertilidad.

Cambios de conducta de la mujer dirigidos a modificar

los cofactores de riesgo
medioambientales que
pueden mejorar el estado inmunolgico, (tabaquismo,
alcohol, ejercicio, preservativo)

Desventaja: Considerable ansiedad debido al frecuente

seguimiento mediante citologa y colposcopia a
intervalos de 3-6 meses.

Cuando estas lesiones aparecen en

mujeres con colposcopia
insatisfactoria, estudio
endocervical positivo, lesiones
extensas o persistentes y, en
general, en mujeres mayores de 40
aos, deben tratarse mediante un
procedimiento escisional.

TRATAMIENTO
Los diferentes mtodos de tratamiento, para las lesiones
premalignas de cervix varias desde observacion hasta
histerectomia.

Tratamientos destructivos locales (TDL)

Diatermocoagulacin
Termocoagulacin
Criocoagulacin
Vaporizacin lser.

Tratamientos escisionales (TE)

Conizacin: con bistur fro, lser CO2 o asa diatrmica LEEP (loop
electrosurgical excision procedure) o LLETZ (large loop escisin of
transformation zone).
Histerectoma

NIC 1
Seguimiento 18-24 meses
Regresion : Alta
Persistencia : Tratamiento (LEEP)
Seguimiento 9-12 meses
posteriormente 3-5 aos

NIC 2-3
LEEP
Seguimiento 9-12 meses
Ingresar a programa de tamizaje
normal

Tratamiento
Indicaciones de CONO con bisturi frio
Lesiones que penetren al
conducto endocervical
Sospecha de Ca. Microinvasor
Disparidad-Cito-ColpoHistolgica
*Tratamiento de la LEI de Alto
Grado

BIBLIOGRAFIA

Pautas de NCCN versin 2.2015 Cancer cervical. National comprehensive cncer network,
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Solomon D, Nayar R. The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology. 2nd ed. New
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