CASO

CLNIC
O
PLAN DE CUIDADOS
ENFERMERIA

DATOS DEL PACIENTE:

Nombre y apellido: C.E.P

Edad: 51 aos.
Sexo: Femenino.
Peso: 61 kg.
Raza: Mestiza.
Religin: Catlica.
Estado civil: Conviviente.
Ocupacin: Ama de casa.
Direccin: Calle. 28 de julio.
Mz Z. lt 10.
Fecha de ingreso:
26/04/2016.
Hora de ingreso: 10:20 am.
Servicio: Emergencia.

RELATO:
Paciente refiere, que desde hace 7
das presenta deposiciones
oscuras (melena) de 3-4 veces por
da, hace 4 das presenta 1
episodio de vmito con sangre
(hematemesis) y nauseas, hace 3
das se vuelve a repetir y la
frecuencia de deposiciones
aumenta a 7 veces por da,
presenta escalofros por lo que
acude al Hospital de Chancay por
emergencia.
ANTECEDENTES:
TBC a los 13 aos, con
tratamiento completo.

 EXAMEN FISICO:
Paciente adulta mayor de 51 aos, ingresa en
camilla, se encuentra somnolienta, presenta
tos persistente, piel y mucosas plidas, con
disnea, agitada, quejumbrosa, abdomen
rgido, dolor epigastrio, con va perifrica ms
hidratacin ClNa 9% a 100cc/h, con funciones
vitales: FC= 116, FR= 26, SpO2= 91%, T=
36,2. P/A= 85/62 mmhg, presento un vomito
sanguinolento aproximadamente de 300cc, y
una deposicin oscura 100 cc
aproximadamente semilquida.

 Endoscopia Digestiva Alta:

Hallazgos. Esfago: normal, no
sangrado.
Cardias: normal permeable.
Estomago: En Antro hacia la
curvatura mayor, ulcera oval
de aproximadamente 10 mm.
Duodeno: En el bulbo, hacia la
pared anterior lcera de
aproximadamente 10 mm, sin
sangrado activo, con coagulo.

EXAMEN LABORATORIO:
Hemograma completo:
Leucocitos: 7.650 mil x
mm (5.0-10.0)
Abastonados: 0.1 % (0.05.0).
Segmentados: 88 % (45.074.0)
Monocitos: 0.3 % (0.7-7.5).
Linfocitos: 06 % (22-50).
Hematocrito: 21 % (36-50).
Hemoglobina: 7.0 mg/dl
DIAGNOSTICO MEDICO:
(12 14mg/dl)
Hemorragia Digestiva Alta:
Ulcera duodenal (forrest II b)
Plaquetas: 250.000
Ulcera gstrica (forrest III).
Anemia Aguda por prdida.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DATOS SIGNIFICATIVOS QUE OBSERVA EN LA PERSONA USUARIA
TAQUICARDIA FC:116X
HIPOTENSION: 85/62 mmhg
ESPECIALIDA
SERVICIO
D
SISTEMA
DIGESTIVO
DOMINIO
CLASE
CODIGO DX
DIANOSTICO

UCI
4.
ACTIVIDAD/REPOSO
4. RESPUESTA
CARDIOVASCULAR
00029
DISMINUCION DEL
GASTO CARDIACO

ANEMIA: 7.0mg/dl
DISNEA, PIEL Y MUCOSAS PALIDAS, LLENADO CAPILAR MAYOR 2 SEG.
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
CRITERIO
DE
RESULTA
DO (S)
EFECTIVI
DAD DE
LA
BOMBA
CARDIAC
A (0400)

INDICADOR (ES)
040001 PRESION
SANGUINEA SISTOLICA
040019PRESION SANGUINEA
DIASTOLICA

ESCALAS DE MEDICION

PUNTUACION DIANA
AUMENTAR/MAN
EN LA
TENER/DISMINUI
VALORACION
R

1.DESVIACION GRAVE DEL RANGO

NORMAL.

PACIENTE
MANTENDRA
PA:100/80

2.DESVIACION SUSTANCIAL DEL

RANGO NORMAL.
3.DESVIACION MODERADA DEL
RANGO NORMAL.

EVALUACION

AUMENTAR
2
5

4.DESVIACION LEVE DEL RANGO

NORMAL.

040002 FRECUENCIA
CARDIACA

5.SIN DESVIACION DEL RANGO

NORMAL
1.DESVIACION GRAVE DEL RANGO
NORMAL.

PACIENTE
EVIDENCIARA
FC: MENOR DE
100X.

2.DESVIACION SUSTANCIAL DEL

RANGO NORMAL.
3.DESVIACION MODERADA DEL
RANGO NORMAL.

AUMENTAR

4.DESVIACION LEVE DEL RANGO

NORMAL.

RELACIONAD
O CON
EVIDENCIAD
O POR

ALTERACION DE LA
ESTADO 040151 RELLENO CAPILAR
POSCARGA,ALTERACI CIRCULAT
040154 PALIDEZ
ON RITMO CARDIACO ORIO
FC:116 PA:
(0401)

85/62mmhg
LLENADO CAPILAR
MAYOR 2 SEG.

5.SIN DESVIACION DEL RANGO

NORMAL
1.DESVIACION GRAVE DEL RANGO
NORMAL.
2.DESVIACION SUSTANCIAL DEL
RANGO NORMAL.
3.DESVIACION MODERADA DEL
RANGO NORMAL.
4.DESVIACION LEVE DEL RANGO
NORMAL.
5.SIN DESVIACION DEL RANGO
NORMAL

COMPLICACION POTENCIAL

SHOCK HIPOVOLEMICO

AUMENTAR
5

EL PACIENTE
EVIDENCIARA
LLENADO
CAPILAR
MENOR DE 2
SEGUNDOS

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION DE ENFERMERIA
INTERVENCION DE ENFERMERIA
4040 CUIDADOS CARDIACOS
4150REGULACION HEMODINAMICA
ACTIVIDADES DE
FUNDAMENTACION
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
FUNDAMENTACION
ENFERMERIA
1.monitoreo de signos vitales Se denomina gasto cardaco o
1. .monitoreo de signos vitales cada El estudio de la hemodinmica
cada media hora.(funciones
dbito cardaco al volumen de
media hora.(funciones vitales,
incluye el corazn y el sistema
vitales, signos de
sangre expulsado por un
signos de insuficiencia cardiaca,
circulatorio, y los pulmones se
insuficiencia cardiaca, patrn ventrculo en un minuto, es
patrn respiratorio) sea por medio incluyen a menudo tambin, pues
respiratorio)
directamente proporcional a el invasivo o no invasivo y registrar.
se puede inhibir la oxigenacin de
volumen de expulsin y la
la sangre y con ello la hipoxemia.
2. realizar una valoracin
2.monitoreo
de
la
presencia
de
frecuencia cardaca.(5lt/min)
exhaustiva de la circulacin
signos y sntomas de problemas del El tratamiento mdico inicial para
perifrica (comprobar pulsos el sistema cardiovascular
estado perfusin (hipotensin
el choque hipovolmico debe
perifricos, edema, relleno
sintomtica, frialdad de
tener como finalidad el arreglo de
responde ante un posible
capilar, color y temperatura
extremidades,somnolencia,elevaci tres reas principales: maximizar
choque hipovolmico con el
de las extremidades).
n de niveles sricos de creatinina y el suministro de oxgeno
aumento de la frecuencia
BUN, hiponatremia)
asegurando una adecuada
cardaca, aumento de la
3. monitoreo de arritmias.
ventilacin, aumentando la
contractilidad miocrdica, y la
3.monitoreo
de
los
signos
y
saturacin de oxgeno de la
vasoconstriccin de vasos
4.monitoreo del estado
sntomas
de
problemas
del
estado
sangre, y restaurando el flujo
sanguneos perifricos. El
hdrico (entradas y salidas y
de
volumen
(crepitantes,
disnea,
sanguneo; el control de la prdida
sistema cardiovascular
peso)
Ortopnea,
distensin
de
venas
del
de sangre; y la restitucin con
responde con la redistribucin
cuello)
lquidos.
de la sangre hacia el cerebro,
5. coordinar con banco
corazn y los riones y menos
sangre para trasfusin
4.administrar fluido terapia segn
hacia la piel, msculo y tracto
sangunea, segn este
indicacin mdica.(coloides,
gastrointestinal ante estos
indicado.
cristaloides)
cambios observaremos los
6.monitoreo antes, durante y signos que nos indican la
5. administrar medicamentos
despus de las trasfusiones
gravedad de nuestro paciente. inotrpicos segn este indicado.
ev.
La correccin de la hipoxemia
6. realizar balance hdrico.

suele requerir la administracin

de oxgeno y que el paciente
necesite una concentracin
adecuada de hemoglobina para
transportar el oxgeno de
manera eficaz, por ello su
reposicin inmediata.