Alergias

medicamentosas
Emmanuel Cabrera
Mariana Garcia
Daniel Popoca

Definicin
Cualquier cambio no
deseado
en
piel,
mucosas y anexos, que
se
produce
por
la
administracin
por
cualquier va y a dosis
habituales, de un frmaco
utilizado para la profilaxis,
el
diagnstico,
la
terapetica
o
la
modificacin de alguna
funcin orgnica.

 Reaccin
inmunolgicamente
mediada

Especifica

Mediada por Acs o

Linfocitos
Recurrente

Exposicin
previa
(sensibilizacin)

Antibiticos
AINES
Anticonvulsivantes
Quimioterpicos
Insulina

Clasificacion de Levine
Inmediatas ( 1 hora)
Aceleradas (6 48
hrs)
Tardias ( Despus de
48 hrs)

Clasificacin Gell y Coombs

Reacciones tipo I
Inmediatas o
anafilcticas
Ig E

Reacciones tipo II
Citotxicas citoliticas
IgG IgM

Reacciones tipo III

Inmunocomplejos IgG e
igM

Reacciones tipo IV
Hipersensibilidad celular
mediada por linfocitos
Tipo IV a: Th1 (IFN gama):
activacin de monocitos
Tipo IV b: Th2 (IL -5 IL- 4):
inflamacin eosinofilica
Tipo IV c (clulas T
citotoxicas) perforina y
granzima
Tipo IV d: Clulas T: IL 8:
reclutamiento y activacin de
neutrfilos

Clasificacin Gell y Coombs

Eritema Multiforme

Definicin
Afeccin de la piel que puede ser
ocasionada por frmacos. Es aguda,
autolimitada y puede ser recurrente.
Asociada a una hipersensibilidad IV
Amplio espectro de severidad.

Clasificacin
Eritema Multiforme Menor: Papulas edematosas
en forma de diana o tiro al blanco de
distribucin acral.
Eritema Multiforme Mayor: Papulas edematosas
de forma clsica de diana, con involucramiento de
una o ms membranas mucosas; el
desprendimiento epidermico < de 10% de
superficie corporal total.

Epidemiologa

1.2 a 6 casos por milln habitantes.

2da y 3era decada.
Predisposicin a gnero masculino.
No predisposicin racial.

Etiologa desconocida: Asociado a virus,

infecciones, frmacos.

Factores Riesgo

VIH
Exposicin corticosteroides.
Transplante MO
LES
Quimioterapia
Radioterapia.

Frmacos
Se cree que ms del 50% de los casos
estn relacionados a frmacos.
Sulfas > 30%
Anticonvulsivantes: barbituricos,
carbamazepina, acido valproico,
hidantoina

 Antimicrobianos: Penicilina, ampicilina, tetraciclina,

cefotaxima, amoxicilina, ciprofloxacino , eritromicina,
trimetroprim sulfametoxazol, vancomicina.
Anti TB: Rifampicina, Isioniazida, Pirazinamida,
Tioacetazona.
Analgsicos: Aspirina, fenilbutazona,
oxifenbutazona.

Otros

Saborizantes, colorantes.
Leucemia, vasculitis, linfoma no Hodgkin
Radioterapia, tatuaje, fro, luz solar.
Margarina, frambuesa.
Malignidad
Hormonal.

Fisiopatogenia.
Mediada inmunolgicamente:
Comienza de 9 a 14 das despus de inicio de
frmaco. Reexposicin horas 1 o 2 das
Hipersensibilidad a variedad de estmulos
Infiltracin de epidermis por CD8, y MO. Dermis
con CD4.
Liberacin de citocinas proinflamatorias que
ocasionan muerte a queratinocitos.

 Metabolismo alterado de frmaco: acetiladores

lentos genotipica y fenotipicamente.
Metabolismo frmaco dirigido a via alternativa
de oxidacin de P450
Aumento de metabolitos txicos, dificultad
detoxificarlos, pueden comportarse como
haptenos uniendose a proteinas en superfiice
celular.

Clnica
Las lesiones caractersticas son en forma
de diana: vescula central rodeada de dos
anillos concntricos

Eritema multiforme menor

Lesiones agudas, recurrentes
o no. Tras 2 a 4 semanas
sanan sin dejar secuelas.
Extremidades, cara, palmas y
plantas.
No estn presentes en
mucosas.

Eritema multiforme mayor

Lesiones iguales que el menor pero ms
extensa
Sanan de 2 a 4 semanas despus.
Nuevos brotes despus de periodo
variable.
Afectacin mucosas: generalmente
cavidad oral, manifestacin ms
importante.

Eritema multiforme mayor

Stevens Johonson
Necrosis Epidermica
Toxica
Sindrome de
superposicion

Eritema multiforme mayor

Para SJ el
desprendimiento
epidermico<10%
SJ/NET: 10 y 30%
NET: >30%

Stevens Johnson y
Necrolisis Epidrmica
Txica: Ampollas
ampliamente distribuidas,
predominantemente en
cara y tronco, maculas
eritematosas o pruriticas
y con involucramiento de
una o ms membranas
mucosas.

Diagnstico
Predominantemente clnico.
Identificar frmaco u otro factor
desencadenante.
Hallazgos histolgicos no patognomnicos.
edema, queratinocitos necrticos con licuefaccin
focal en las capas inferiores de la epidermis,
infiltrado inflamatorio,

Tratamiento
Depende de la severidad
Retirar frmaco.
Tx sintomtico: Analgsicos tpicos o sistmicos,
enjuagues bucales con anestsicos, dieta blanda,
evitar irritantes.
Profilaxis aciclovir.
Corticosteroides debatible.
Tanto el EM menor como mayor resuelven
espontneamente sin secuelas

SINDROME DE DRESS/DISH
(drug induced hypersensitivity syndrom)

El sndrome DRESS
(Drug Reaction with
Eosinophilia and
Systemic Symptoms
reaccin severa
idiosincrtica a una
droga

Caracterizada por:
fiebre, eosinofilia, rash
cutneo y afectacin
de rganos internos

-antecedentes
personales o
familiares de DRESS
as
-inmunodeficiencias
primarias o adquiridas
-las neoplasias

DISH (drug induced hypersensitivity

syndrom)

MANIFESTACIONES CLINICAS
-Suele

manifestarse de 1 a 8 semanas luego de

la primera exposicin a la droga
-FARMACOS QUE LO INDUCEN:
anticonvulsivantes(carbamazepina, fenitona,
fenobarbital,
lamotrigina),
los
antibiticos
(minociclina, sulfonamidas, -lactmicos) y
algunos antirretrovirales (abacavir, nevirapina)
son las drogas responsables de la mayora de las
reacciones cutneas a drogas en la infancia

CUADRO CLINICO

fiebre elevada,
mal
estado
general
y
decaimiento

lesiones
cutneas
aparecen dentro
de las 24 a 48
horas
posteriores

edema de cara y
exantema en la
parte
superior
del tronco, el
cual luego se
generaliza

 La erupcin cutnea puede

ser de tipo morbiliforme,
ampollar o pustulosa
necrlisis
epidrmica
txica(CASOS SEVEROS)
El cuadro suele acompaarse
de
adenopatas
laterocervicales
o
generalizadas, faringitis y
compromiso
de
rganos
internos(1 a 4 semanas luego
del exantema)

1aumento de
transaminasas
subclnico ,hasta
una falla heptica
con necrosis y
hepatitis
granulomatosa

2 nefritis,
insuficiencia renal
o vasculitis

SNC (encefalitis,
meningitis asptica), el
aparato respiratorio
(neumonitis intersticial),
el aparato digestivo
(colitis, pancreatitis), la
tiroides (tiroiditis,
hipotiroidismo

Las alteraciones hematolgicas pueden ser txicas (anemia,

leucopenia, trombocitopenia) o reactivas (linfocitosis atpica,
eosinofilia, leucocitosis)
-manifestaciones menos frecuentes son insuficiencia cardaca o
cuadros de vasculitis sistmicas

TX
suspender en forma inmediata la droga
responsable
pacientes ms graves y comprometidos, a
dosis de meprednisona 2 mg/kg/da
Otros tratamientos empleados con menor
frecuencia y con resultados variables son la
gammaglobulina intravenosa, la ciclosporina,
la ciclofosfamida y la talidomida

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DRESS:

Eritema maculopapular que se desarrolla tres semanas
despus de comenzar la ingesta del medicamento.
Prolongacin de la sintomatologa despus de la suspensin
del frmaco.
Fiebre mayor de 38C.
Alteraciones hepticas.
Alteraciones leucocitarias: leucocitosis > 11.000, linfocitos
atpicos o eosinofilia >1.500.
Adenopatas.

STEVENS-JOHNSON
DEFINICION
-reaccin muco-cutnea
severa
-Stevens-Johnson (SSJ) y
la necr- lisis epidrmica
txica (NET) forman parte
de las necrosis epidrmicas
agudas diseminadas (NAD)
-El cuadro se inicia de 7 a
21 das despus de la
ingesta de frmaco

-afeccin

grave
-compromete tanto la
piel como las mucosas
-resulta de la
hipersensibilidad a
factores precipitantes
como las infecciones
por virus, bacterias
u hongos,
radioterapia, vacunas,
neoplasias malignas, y
mltiples
medicamentos

FACTORES DE RIESGO
FARMACOS:
Dapsona
Meprobamatos
Hidantoinatos
Penicilina
Pirazolona
Sulfonamidas
Tetraciclinas
Barbitricos, fenilbutazona,
griseofulvina, carbamacepina

Sexo femenino,
ancianos y
nios
pacientes con
trastornos
inmunolgicos
(SIDA y
enfermedades
de la colgena,
cncer)

Predisposicin
familiar y
portadores de
HLA-B12

Ascendencia
asitica

automedicacin

Sndrome S-J

El patrn inmunopatolgico de las lesiones tempranas sugiere

una reaccin citotxica mediada por clulas contra las clulas

epidrmicas.
Se observan macrfagos en la dermis y en la epidermis con
numerosos dendrocitos de aspecto redondeado y abundantes
depsitos de factor de necrosis tumoral alfa en la epidermis

Posteriormente comienza el exantema, con lesiones

escarapela, otras ms atpicas y confluentes, aparicin sbita
ampollas y desprendimiento dermoepidrmico extenso

en
de

Cualquier mucosa puede estar comprometida, pero la ocular, la oral y

la genital son las ms frecuentemente involucradas

 El porcentaje de superficie cutnea afectada es

pronstico y clasifica a sta dermatosis en tres grupos:
SSJ, cuando afecta
menos de 10 % de
superficie corporal
Superposicin SSJNET de 10 a 30%

NET, despegamiento
cutneo mayor al 30%.

Si el desprendimiento
cutneo es menor
del 10% se considera
SSJ, y cuando es
mayor del 30%,
NET

CUADRO CLINICO
Los sntomas pueden preceder a las manifestaciones cutneas de
uno a 3 das y son: Fiebre, ardor en los ojos, odinofagia por
lesiones de la mucosa, tos ,artralgias, artritis, respiracin
superficial e hipotensin arterial

Se manifiesta como una dermatosis habitualmente generalizada

y que predomina en cara, cuello, tronco y extremidades y
(puede incluir todo el cuerpo inclusive palmas y plantas).

Las lesiones son: manchas eritematosas que evolucionan en horas a

la formacin de lesiones purpricas, ampollas y erosiones en piel y
mucosas.
Aparicin sbita de ampollas y desprendimiento dermoepidrmico
extenso

 Sobre las mculas aparecen ampollas de contenido claro o hemorrgicas,

que se rompen produciendo amplias reas denudadas

La traccin de la piel es suficiente para producir en su mxima expresin

lesiones (Signo de Nikolsky)/fondo rojo erosivo

Buscar intencionadamente lesiones en labios, mucosa oral, faringe,

esfago conjuntiva, ulceraciones cornales y uvetis
En los pacientes con diagnstico de SSJ/NET es importante la bsqueda
intencionada de estomatitis y sntomas que involucren trquea y
bronquios

El estudio histopatolgico de las lesiones

revela extensa necrosis de los
queratinocitos, con vacuolizacin de la
capa basal y formacin de ampollas
subepidrmicas

descartar etiologa
viral, mictica y
bacteriana. (por
ejemplo, herpes simple
y micoplasma
pneumonae).
-Entre mas severo sea
el cuadro la etiologia
desospecha es
medicamentosa
Los diagnsticos
diferenciales que deben
plantearse frente a
pacientes con SSJ/NET son
el sndrome estafiloccico
de la
piel escaldada, la
enfermedad de Kawasaki,
la enfermedad
injerto versus husped, el
sndrome de shock txico y
el eritema
multiforme mayor

biometra hemtica
(que puede indicar
eosinofilia,
linfocitosis con
linfocitos atpicos,
leucopenia

TX
El tratamiento de estos pacientes consiste en la suspensin
inmediata del frmaco
la internacin en unidad de quemados o terapia intensiva, el
manejo hidroelectroltico y de la temperatura soporte nutricional,
prevencin de infecciones y cuidado de heridas, y el control del
dolor
El uso de corticoides est descripto en mltiples publicaciones y
an es tema controvertido
Algunos proponen su uso temprano y de corto tiempo, mientras
otros autores afirman que su utilizacin empeora el curso de la
enfermedad, causando ms riesgo de sepsis y hemorragias
gstricas y retrasando la cicatrizacin de las lesiones

Eritema fijo pigmentado.

Qu es?
El eritema fijo medicamentoso (EFM) es
una variante especial de toxicodermia
caracterizada por la aparicin de
lesiones cutneas y/o mucosas que
presentan recurrencias siempre en la
misma localizacin
tras la
Mujeres
Mas de
de 59
100
administracin
oral
del
agente
causal,
aos.
frmacos.
normalmente un frmaco.
Agusti-Mejias, A., Mejias-Boils, A., Messeguer, F. and Alegre De Miquel, V. (2011).
Eritema fijo medicamentoso: claves diagnsticas. SEMERGEN - Medicina de Familia,
37(4), pp.215-218.

Presentacin clnica.
Las lesiones aparecen en forma de
exantema o enantema, constituido por
placas bien definidas de morfologa
redonda u ovalada, eritemato-edematosas
que pueden presentar ampollas o
erosiones centrales.
Pueden crecer en exposiciones
subsecuentes y no siempre aparecen
Agusti-Mejias,
A., Mejias-Boils,
A., Messeguer, F. andal
Alegre
De Miquel, V. (2011).
despus
de la exposicin
agente
Eritema fijo medicamentoso: claves diagnsticas. SEMERGEN - Medicina de Familia,
causal.
37(4),
pp.215-218.

Afecta piel y
mucosas.

Agusti-Mejias, A., Mejias-Boils, A., Messeguer, F. and Alegre De Miquel, V. (2011).

Eritema fijo medicamentoso: claves diagnsticas. SEMERGEN - Medicina de Familia,

Agusti-Mejias, A., Mejias-Boils, A., Messeguer, F. and Alegre De Miquel, V. (2011).

Eritema fijo medicamentoso: claves diagnsticas. SEMERGEN - Medicina de Familia,
37(4), pp.215-218.

Agusti-Mejias, A., Mejias-Boils, A., Messeguer, F. and Alegre De Miquel, V. (2011).

Eritema fijo medicamentoso: claves diagnsticas. SEMERGEN - Medicina de Familia,
37(4), pp.215-218.

Agusti-Mejias, A., Mejias-Boils, A., Messeguer, F. and Alegre De Miquel, V. (2011).

Eritema fijo medicamentoso: claves diagnsticas. SEMERGEN - Medicina de Familia,
37(4), pp.215-218.

Causantes.
Frecuentes
Sulfonamidas
(trimetoprimasulfametoxazol o
cotrimoxazol)
AINES.
Tetraciclinas.
Metronidazol.
Carbamazepina.

Poco frecuentes

Paracetamol.
Amoxicilina.
Ampicilina.
Eritromicina.
Griseofulvina.
Clindamicina.
Alopurinol.
Seudoefedrina.
Cetiricina.
Anticonceptivos orales.

Agusti-Mejias, A., Mejias-Boils, A., Messeguer, F. and Alegre De Miquel, V. (2011).

Eritema fijo medicamentoso: claves diagnsticas. SEMERGEN - Medicina de Familia,
37(4), pp.215-218.

Diagnostico.
Pruebas.
Abierta.
Parche.
Biopsia.

Diferenciales.
Loxocelismo, celulitis
pospicadura o la reaccin
exagerada a la picadura
de insecto, entre otros.
Stevens-Johnson.
En los EFM con
afectacin genital: herpes
genital, balanitis
candidisica y eritema
polimorfo genital.

Agusti-Mejias, A., Mejias-Boils, A., Messeguer, F. and Alegre De Miquel, V. (2011).

Eritema fijo medicamentoso: claves diagnsticas. SEMERGEN - Medicina de Familia,
37(4), pp.215-218.

TRATAMIENTO.

Agusti-Mejias, A., Mejias-Boils, A., Messeguer, F. and Alegre De Miquel, V. (2011).

Eritema fijo medicamentoso: claves diagnsticas. SEMERGEN - Medicina de Familia,
37(4), pp.215-218.

NECROLISIS EPIDRMICA
TOXICA/ SNDROME DE
LYELL.

Qu es?
El sndrome de necrlisis epidrmica
txica (NET) es una dermatitis exfoliativa
rara y devastadora, relacionada
generalmente con la administracin de
medicamentos
La necrlisis epidrmica txica (NET) es
un sndrome agudo poco comn que pone
en riesgo la vida. Est inducido por
Daz de Len-Ponce M, Moreno-Santilln AA, Gonzlez-Daz JI, BrionesGarduo
JC. Necrlisis epidrmica
Cir Ciruj.2006;74:37-40
medicamentos
y se txica.
reporta
una
mortalidad del 20 al 60%. Esta

Causantes.
fenitonas, lamotrigina, cido valproico,
amoxicilina, quinolonas, sulfametoxazol,
sulfadoxina, griseofulvina,
corticosteroides, analgsicos y
antiinflamatorios no esteroideos

Daz de Len-Ponce M, Moreno-Santilln AA, Gonzlez-Daz JI, BrionesGarduo JC. Necrlisis epidrmica txica. Cir Ciruj.2006;74:37-40

Presentacin clnica.
Prdromos gripales
Clnicamente se caracteriza, inicialmente, por
una erupcin maculopapular o morbiliforme,
localizada en cara, porcin superior de tronco y
superficie extensora de las extremidades.
Signo de Nikolsky.
La afectacin de las mucosas precede en
ocasiones a las cutneas y se observan ms
comnmente en las conjuntivas y la mucosa oral.
Daz de Len-Ponce M, Moreno-Santilln AA, Gonzlez-Daz JI, BrionesGarduo JC. Necrlisis epidrmica txica. Cir Ciruj.2006;74:37-40

Daz de Len-Ponce M, Moreno-Santilln AA, Gonzlez-Daz JI, BrionesGarduo JC. Necrlisis epidrmica txica. Cir Ciruj.2006;74:37-40

Diagnostico.
El diagnstico de la NET se apoya en el
cuadro clnico caracterstico y en los
resultados de la biopsia de piel, en donde
se encuentran infiltrados linfocitarios o de
mononucleares, as como necrosis de los
queratinocitos y desprendimiento de la
epidermis.
Daz de Len-Ponce M, Moreno-Santilln AA, Gonzlez-Daz JI, BrionesGarduo JC. Necrlisis epidrmica txica. Cir Ciruj.2006;74:37-40

Tratamiento.
Inyeccin intravenosa de
inmunoglobulina.
Neutralizacin
Aceleracin del catabolismo y supresin
de produccin de anticuerpos
Limitacin de los efectos del sistema de
complemento
Bloqueo de las molculas de adhesin
Modulacin
la proliferacin
celular
y la
Daz de Len-Poncede
M, Moreno-Santilln
AA, Gonzlez-Daz
JI, BrionesGarduo JC. Necrlisis epidrmica txica. Cir Ciruj.2006;74:37-40
apoptosis.