ASPERGILOSIS

Dr. JOE LOPEZ DIAZ

DEFINICION
Enfermedad producida por hongos del gnero Aspergillus.
Afecta pulmones,
vlvulas cardiacas, SNC, huesos cornea, conducto auditivo
externo, , senos paranasales y tejido celular subcutneo.
HABITAT : Material orgnico Humedad
Forrajes y granos almacenados, basuras, abonos, plantas de
interiores
INFECCION :
Inhalacin Depsito de esporas
FACTORES DE RIESGO
Neutropenia
Terapia con glucocorticoides
Quimioterapia
Pacientes UCI
HIV Trasplante de Mdula sea

MORFOLOGIA

CELULAS CONIDIOGENAS

AGENTES ETIOLGICOS

Aspergillus fumigatus
(64%),
Aspergillus flavus
(5-10%),
Aspergillus niger
(2-3%),
Aspergillus. terreus
(2-3%),
A. versicolor, A. nidulans, A. glaucus, A.
clavatus, A. cervinus, A. candidus, A. flavipes y
A. ustus.

FORMAS CLINICAS
COLONIZANTE
ALERGICA
INVASIVA

MICETOMA
ABPA
NECROTIZANTE

PATOGENICIDAD
ASPERGILOMA

Inhalacin de esporas ( A. fumigatus )

Colonizacin de lesion pulmonar previa
Desarrollo de micelios Aspergiloma
Evolucin
Lisis ( 7 10 % )
Inviabilidad ( 43 % )
Calcificacin ( 12 % )
Sntomas :
Tos
Hemoptisis
Diagnstico : Aumento de IgG especfico para
Aspergilus

ASPERGILOMA

ASPERGILOMA

"Pelota de Aspergillus", con hifas tabicadas (H.E. Neg. X

200)

Tratamiento
Excisin quirurgica
Embolizacin selectiva en casos de hemoptisis

ASPERGILOSIS
BRONCOPULMONAR ALRGICA.
Frecuente en personas atpicas con una alta incidencia
de asma o rinitis
Sntomas :
Fiebre
Tos Expectoracin
Eosinofilia en esputo.
Rx
Trax
:
Infiltrados Atelectasias
Bronquiectasias
Criterios
Primarios :
HC de Asma Infiltrados pulm.
Eosinofilia
Prueba Cutnea +
Secundarios : Aspergilus en esputo +
Precipitinas sricas +(IgG-IgM)
IgE elevado
Se requiere todos los requisitos primarios positivos y al
menos 2 secundarios.

Tratamiento :
Corticosteroides
Itraconazol 200mg cada 12 hrs por 16
semanas.

ASPERGILOSIS
PULMONAR INVASIVA
Afeccin de curso rpido y a veces fatal
FACTORES DE RIESGO
Leucemia aguda
Alveolismo
Linfoma maligno
Diabetes
Tumores slidos
Heridas post quemadura
Trasplante de rganos
Fibrosis qustica
Lupus eritematoso
Enf. Granulomatosa cr.
Hepatitis crnica
Drogadiccin
Inmunosupresin
Corticoterapia

 Sntomas : Fiebre
RX de Trax :
Lesiones infiltrativas
Lesiones nodulares
Consolidacin
Complicaciones :
Infarto hemorrgico
Bronconeumona
Lesiones extrapulmonares
( SNC, renal, corazn, hgado, bazo, GI etc ).

DIAGNOSTICO
Ex directo - KOH
Serolgia ( Inmunodifusin, CIE, ELISA )
Precipitinas ( IgG- IgM )
Reaginas( IgE)
Cultivo de esputo
Determinacin srica de galactomannan de
Aspergillus en sangre BAL
PCR
Biopsia pulmonar Biopsia percutnea

Diagnostico
Determinacin srica de galactomannan
de Aspergillus en sangre BAL
PCR

ASPERGILOSIS EXTRAPULMONAR

Endocarditis
Aneurismas micticos
Infeccin de prtesis vasculares,
Osteomielitis
Endoftalmitis
Afectacin de rganos como el cerebro,
estmago, hgado, bazo y riones.
Hasta el 30% de las aspergilosis invasivas son
diseminadas

ASPERGILLOSIS CEREBRAL

OTOMASTOIDITIS

ENDOCARDITIS

OSTEOMIELITIS

TRATAMIENTO

ESPECTRO DE ACCION

ATS - Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 96128, 2011

ATS - Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 96128, 2011

El estudio de Bates observ que en alrededor de 80% de los pacientes tratados con este
medicamento aumentaban los valores de creatinina y que en 30% de ellos se presentaba
insuficiencia renal aguda, dependente de la dosis acumulativa. Adems, la mortalidad,
ajustada por edad y gravedad del cuadro, de los pacientes que recibieron anfotericina B y
desarrollaron insuficiencia renal aguda era de 54% versus 16% en los pacientes que no la
desarrollaron.

TRATAMIENTO
Voriconazol : 6 mg / Kg cada 12hrs ( primer da) seguido
de 4 mg/ Kg cada 12 hrs hasta su mejora. Seguir luego
con voriconazol oral 200 mg cada 12 hrs o Itraconazol
400 600 mg/d hasta la resolucin clnica y radiogrfica.
La anfotericina B deoxycolato intravenosa, a dosis de 0,71,5 mg/Kg/da
Anfotericina B liposomal EV ( 3 5 mg / Kg / d ) hasta
mejora y luego voriconazol o itraconazol hasta mejoria
clnica y Rx.
Caspofungin EV 70 mg ( 1er da ) seguido de 50 mg/d
micafungin ( 100 150 mg/d ) seguido de voriconazol
itraconazol
Posaconazol 200 mg cada 6 hrs al inicio; luego 400 mg
cada 12 hrs.

CANDIDIASIS
SISTMICA

DEFINICION
Importante causa de muerte en pacientes
inmunocomprometidos
que
exhiben
granulocitopenia y tambin en drogadictos.
Fuente de infeccin : endgena ( GI ).
Los rganos ms afectados son :rion,
hgado, bazo, pulmn y otros ms.
Interpretacin de aislamientos controvertida.
Slo 50% de casos determinados por
autopsia; han tenido hemocultivos positivos.

INCIDENCIA
La candidiasis oral es frecuente en pacientes
con SIDA o depresin de inmunidad por
clulas T
La candidiasis esofgica, traqueal y de
bronquios o pulmones es una infeccin
oportunista definidora del SIDA.
La candidiasis vaginal es frecuente en las
mujeres, incluso en aquellas con inmunidad
normal

Muguet en un paciente HIV +

ETIOLOGA
Cndida albicans

60%

Cndida glabrata
Cndida parasilopsis
Cndida tropicalis.
Cndida Stellatoidea
Cndida guilliermondii
Cndida Krusei
Cndida seudotropicalis
Cndida lusitaniae

INCIDENCIA
La endoftalmitis hematgena ocurre
nosocomialmente
en
pacientes
con
hospitalizacin prolongada. Afecta la retina y
el vtreo ocasionando ceguera.
La endocarditis est relacionada muchas
veces con abuso de drogas i.v., vlvulas
protsicas o traumatismo intravascular.
La fungemia puede provocar meningitis, as
como infecciones focales en piel, tejido
subcutneo, huesos, articulaciones, hgado,
bazo, riones, ojos y otros tejidos.

RETINITIS

CEREBRAL

CANDIDIASIS PULMONAR HEMATOGENA

Focos
necrticos con halo hemorrgico. En el recuadro se observan
levaduras, blastosporas y pseudohifas del gnero Candida

PULMON DE SHOCK

CANDIDIASIS RENAL

SEUDOMICELIOS Y BLASTOCONIDIOS
DE CANDIDA EN ORINA

SEPSIS POR CANDIDA

Condritis foliculitis - retinitis

DIAGNOSTICO
El aislamiento de Candida en esputo, boca,
vagina, orina, heces o piel no significa
necesariamente una infeccin con invasin
progresiva.
Es necesario que exista alguna lesin clnica
caracterstica y datos histopatolgicos de
invasin tisular.

DIAGNSTICO
La positividad de los cultivos de sangre, LCR,
lquido
pericrdico
o
biopsias
tisulares
proporciona evidencia definitiva de la necesidad
de tratamiento sistmico.

Tambin el aspecto histopatolgico de la tpica

combinacin de levaduras, seudohifas y/o hifas
en especmenes de tejidos.

Blastosporas (esporas formadas por gemacin)

gemantes, de 2 a 4 micras, ovales o esfricas, con
pseudohifas alrgadas

ATS - Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 96128, 2011

HISTOPLASMOSIS

HISTOPLASMOSIS
Micosis sistmica causada por el hongo
Histoplasma variedad capsulatum
INFECCION : Inhalacin
HABITAT : Suelos contaminados con excretas de
aves y murcilagos, gallineros abandonados,
silos, rboles huecos, riveras de ros.
PERSONAL
EXPUESTO
:
Agricultores,
granjeros, constructores, exploradores

PATOGENIA
Se produce al inhalar los micro y
macroconidios presentes en el suelo, o por
accidente en el laboratorio.
La transformacin en levaduras en los
alvolos pulmonares y dentro de los
macrfagos
es
seguido
de
una
diseminacin a los ganglios linfticos
mediastnicos e hiliares y a la sangre.
Parasitan especialmente los rganos del
sistema mono-histiocitario

Macrocondios de H. capsulatum

PATOGENIA
El organismo virgen de infeccin reacciona
mediante
una
respuesta
inflamatoria
inespecfica a PMN y luego con linfocitos y
macrfagos. Estos fagocitan los grmenes sin
destruirlos y permitiendo su desarrollo.
Ante la presencia de los grmenes el organismo
desarrolla inmunidad especfica de tipo celular
que determina la formacin de granulomas y
conduce al control de la infeccin. En pacientes
inmunodeprimidos genera enfermedad.

CLINICA
HUESPED NORMAL
Asintomtico : Forma ms frecuente en
residentes de reas endmicas. Reaccin de
Histoplasmina + (semanas o meses despus).
Se presume Inculo pequeo.
Sintomtico : Forma autolimitada poco
frecuente. Se presume inculo pequeo.
Fiebre
Rx : infiltrado + adenopatas.
Los sntomas desaparecen en 2 3 semanas.
En algunos casos evolucionan a la forma
diseminada.
Requiere
tratamiento
con
Anfotericin B imidazoles.

CLINICA
HUESPED NORMAL
Forma aguda :Resulta de inhalacin masiva de
esporos infectantes. Inoculo masivo
A : Primaria : Incubacin : 10 20 das
Cefalea
Fiebre
Decaimiento
Escalosfros Mialgias Tos seca
Disconfort subesternal
Eritema nodoso
Rx : Infiltrados compactos, nodulares miliares
Evolucin : Ndulos calcificados ( 2-3 meses ).
La forma diseminada ocurre en 0.5%.

HISTOPLASMOSIS

CLINICA
HUESPED NORMAL

B : De Reinfeccin : Incubacin ( < 1 sem ).

Exposicin masiva en inmunocompetente.
Sx : Igual forma aguda ( Tipo Influenza )
Rx : Infiltrados nodulares de 1 2 mm

HISTOPLASMOSIS PULMONAR
( Forma miliar )

MEDIASTINITIS FIBROSANTE

CLINICA
HUESPED INMUNOSUPRIMIDO
Histoplasmosis Diseminada : 1/100,000.
La fagocitosis es aparente en el Sistema
Reticuloendotelial y correlaciona con el
curso de la enfermedad.
Severo
( Agudo )
Moderado ( Subagudo )
Leve
( Crnico )

HISTOPLASMOSIS ORAL

HISTOPLASMOSIS CUTANEA

HISTOPLASMOSIS
CUTANEA

HISTOPLASMOSIS DE
RETINA

HISTOPLASMOSIS DISEMINADA

CLINICA
HUESPED INMUNOSUPRIMIDO
Severo : ( Frecuente en nios ). Fatal en semanas.
Hepatoesplenomegalia
Adenomegalia
Depresin medular
Fiebre
Neumona intersticial
Alteracin suprarrenal ( Addison )
Alteracin de tracto digestivo ( Ulceraciones )
Moderada : ( En adultos o nios ) Dura meses
Igual al anterior pero de menor intensidad
Leve : ( Adultos ). Crnica. Forma sintomtica ms frecuente.
Lesiones en cavidad oral ( ndulo lcera )
Lesiones ulcerativas de ileon y colon

CLINICA
HUESPED INMUNOSUPRIMIDO
Histoplasmosis Pulmonar Crnica
En pacientes con defecto estructural ( EPOC ).
La forma cavitaria crnica es una etapa terminal
que evoluciona en 2 a 3 meses.
Sx : Fiebre
Fatiga
Tos poco productiva
Rx : Neumona segmentaria
Bula
Neumonitis

HISTOPLAMOSIS CRNICA CAVITARIA

DIAGNSTICO
El diagnstico se fundamenta en los estudios
micolgicos y pruebas inmunolgicas.
El diagnstico micolgico se realiza por :
Examen directo
Raspado de lesiones cutneas
Cultivo de esputo o LBA, sangre
Aspirado de mdula sea
Bx de hgado ganglios
Dosaje de anticuerpos ( 3 4 sem )
Dosaje de antgenos en sangre y orina

DIAGNSTICO
Los anticuerpos detectados por estudios
serolgicos se hacen evidentes en las formas
progresivas y 3 o 4 semanas despus de la
infeccin. Pueden observarse falsos negativos.
Los test para detectar antgeno en sangre y orina
son altamente sensibles y especficos por lo que
se consideran de gran utilidad para un
diagnstico rpido de las formas diseminadas en
SIDA.
Un test en orina negativo prcticamente excluye
una histoplasmosis diseminada aguda.

TRATAMIENTO
La primoinfeccin sintomtica en personas
normales habitualmente no requiere tratamiento
especfico ya que en la mayora de los casos es
autolimitada.
La indicacin de tratamiento est dada por la
persistencia de los sntomas por ms de 2 a 3
semanas o si el enfermo tiene alguna causa de
inmunodepresin, con el fin de evitar la
evolucin progresiva.

TRATAMIENTO
Los pacientes con adenopatas
mediastinales a menudo deben ser tratados,
especialmente si hay sntomas de
obstruccin.
El tratamiento de eleccin es anfotericina B
0.5 a 0.8mg/k/d durante 2-4 semanas o
itraconazol oral 400 mg/d por 6 meses o
ketoconazol 400 mg/d por no menos de 3 meses

TRATAMIENTO
En las formas pulmonares crnicas o
crnicas diseminadas, se aconseja itraconazol
400 mg/d durante 6-9 meses, o ketoconazol 400
mg/d por 6-12 meses. Si ese tratamiento falla se
recurre a anfotericina B i/v hasta una dosis
acumulativa de 35 mg/k.
En las formas diseminadas agudas est
indicada anfoterticina B hasta lograr una dosis
acumulativa de 40 mg/k, o itraconazol 400 mg/d
por 12 meses si la forma es menos grave.

TRATAMIENTO
Los pacientes con adenopatas
mediastinales a menudo deben ser tratados,
especialmente si hay sntomas de
obstruccin.
El tratamiento de eleccin es anfotericina B
0.5 a 0.8mg/k/d durante 2-4 semanas o
itraconazol oral 400 mg/d por 6 meses o
ketoconazol 400 mg/d por no menos de 3 meses

TRATAMIENTO
En las formas pulmonares crnicas o
crnicas diseminadas, se aconseja itraconazol
400 mg/d durante 6-9 meses, o ketoconazol 400
mg/d por 6-12 meses. Si ese tratamiento falla se
recurre a anfotericina B i/v hasta una dosis
acumulativa de 35 mg/k.
En las formas diseminadas agudas est
indicada anfoterticina B hasta lograr una dosis
acumulativa de 40 mg/k, o itraconazol 400 mg/d
por 12 meses si la forma es menos grave.

ATS - Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 96128, 2011

CRIPTOCOSIS

DEFINICION
Enfermedad sistmica de curso generalmente
subagudo o crnico producido por el Criptococcus
neoformans; cuya forma primaria es casi siempre
pulmonar; con marcado tropismo por el SNC ( 50% )
Frecuente en inmunosuprimidos ( Linfoma,
leucemia, lupus, SIDA, sarcoidosis, diabetes,
trasplantados renales, corticoterapia, tratamiento
con infliximab y alemtazumab.
Existen 4 serotipos ( A,B.C.D ); de los cuales el A y D
son ms frecuentes.
HABITAT : Excremento de palomas.

FORMAS CLINICAS
CRIPTOCOSIS PULMONAR REGRESIVA
En husped normal; resolucin espontnea.
Rx : Ndulos pulmonares residuales.
CRIPTOCOCOSIS PULMONAR PROGRESIVA
QUISTICA : Alto contenido de levaduras con mnima
reaccin tisular.
INVASIVA : Contenido variable de hongos; con lesin
tisular ( granulomas )
Sx : Tos productiva
Disnea
Fiebre
Rx : Infiltrado basal
Ndulos calcificados

CONSOLIDACION

NODULAR

RETICULONODULAR

FORMAS CLINICAS
CRIPTOCOCOSIS PULMONAR DISEMINADA
MENINGITIS ( Leptomeningitis ). Frecuente
SX : Cefalea
Fiebre
Diplopia
Fotofobia
Nistagmus Neuroretinitis
Atrofia N. Optico
Evolucin ( semanas aos ). Recidivas : 10 20 %
MENINGOENCEFALITIS
Evolucin : Rpida Alta letalidad
Rx : Lesiones qusticas
Meningoencefalitis
SEUDOTUMORAL EXPANSIVA ( 3 5 % )
Evolucin : meses
Rx : Criptococomas

CRIPTOCOCOSIS CEREBRAL

CRIPTOCOSIS CEREBRAL

CRIPTOCOCOSIS Y SIDA
Se desarrolla en un 6 10 % de pacientes
con SIDA.
Mortalidad 50 %.
Puede cursar asintomtico o con las formas
clnicas diseminadas.
No tiene posibilidad de curacin.
El tratamiento slo impide la recrudescencia.

DIAGNOSTICO
Examen directo ( Tinta China ).
Cultivo en medios desprovistos de
actidiona.
Inmunofluorescencia directa
Aglutinacin en tubo.
P. de latex.

CRIPTOCOCOSIS

TRATAMIENTO
PACIENTES INMUNOCOMPETENTES
FORMA CLINICA

TRATAMIENTO

Colonizacion asintomtica
Enfermedad pulmonar
localizada leve
Enfermedad diseminada o
del SNC

Ninguno
Fluconazol 400 mg / d / 6 meses
Itraconazol 400 mg / d / 6 meses
Anfotericin B (0.71 mg/Kg/d)+/-Flucytosina(100 mg/kg/d) por 2 sem
seguido de fluconazol o Itraconazol 400/d/10sem
Anfotericin B +/- flucytosina por 6 a 10 sem
PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS

Asintomtico o Enfermedad
leve pulmonar con cultivo +

Fluconazol 400 mg/d Itraconazol 400 mg/d por 6 12 meses seguido de

profilaxis

Enfermedad diseminada o
de SNC

Anfotericin B + Flucytosina por 2 sem; luego fluconazol o itraconazol por 8

sem; seguida de dosis de mantenimiento
Anfotericin B + Flucytosina por 6 a 10 sem seguida de mantenimiento
Anfotericin B liposomal por 6 a 10 sem seguida de mantenimiento

Mantenimiento ( Profilaxis
secundaria )

Fluconazol 200 mg / d

NUEVOS
ANTIMICOTICOS

NUEVOS ANTIMICOTICOS
VORICONAZOL

Derivado triazlico de 2 generacin del fluconazol;

fungisttico para Candida sp. incluyendo C. glabrata y C. Krusei resistentes a
fluconazol; fungicida para Aspergilus; cuya absorcin oral es rpida y casi
completa, con dosis mximas a las dos horas. No se ve alterada por la toma
de alimentos. Biodisponibilidad es cercana al 96%. La unin a protenas es
90%. Pasa al LCR logrando 50% de su concentracin plasmtica. aunque no
se conoce bien con qu tasa de difusin. Se metaboliza en el hgado, a travs
del citocromo p450 (isoenzimas CYP2C19, CYP2C9 y CYP3A4) inhibiendo la
sntesis de ergosterol de la pared celular. Se metaboliza en hgado y su
principal metabolito inactivo es el N xido.
UTILIDAD CLINICA
Aspergilosis invasiva.
Candidemia en pacientes no neutropnicos
Candida: en piel y el abdomen, rin, pared de la vejiga y heridas.
Candidiasis esofgica refractaria a fluconazol.
Infecciones fngicas graves por Scedosporium apiospermum (forma
asexuada de Pseudallescheria boydii) y Fusarium spp.

NUEVOS ANTIMICOTICOS
CASPOFUNGINA

Equinocandina
Inhibe la sntesis de 1,3 D glucano
componente clave de la pared de la clula fngica,
produciendo inestabilidad osmtica y muerte celular. Su
espectro est restringido a Candida sp y Aspergillus sp. Es
fungicida contra Candida sp y fungisttica contra Aspergillus
sp.
Slo existe formulacin intravenosa. Tiene una va media de 9 a
11 horas y un clearence renal mnimo. No se requiere ajuste de
dosis en presencia de falla renal y no es dializable.
En pacientes con insuficiencia heptica moderada o grave
(Child > 7) debe reducirse la dosis a 35 mg/da. Posee pocos
efectos adversos entre los que destacan: fiebre, cefalea,
flebitis, rash y elevacin transitoria de enzimas hepticas
(10%).

ESPECTRO DE ACCION DE CASPOFUNGINA

Caspofungina ha demostrado eficacia comparable a la de anfotericina B y fluconazol en
candidiasis orofarngea y esofgica y en el tratamiento de candidiasis esofgica refractaria a
fluconazol. Aprobada para terapia de rescate en adultos con aspergilosis invasora refractaria a
tratamiento antifngico convencional.

 Es alterada por la coadministracin de ciclosporina o

rifampicina (35% de incremento del rea bajo la curva y 30% de
reduccin,
respectivamente).
La
coadministracin
de
caspofungina y efavirenz, nevirapina, fenitona, dexametasona
o carbamazepina puede traducirse en reducciones clnicamente
significativas de la concentracin de caspofungina, por lo que
se debe aumentar la dosis de mantencin del antifngico a 70
mg/da. Mientras que el rea bajo la curva de tacrolimus es
reducida en 20 a 25%, por lo tanto es necesario monitorizar sus
niveles.
Caspofungina tiene eficacia comparable a la de anfotericina B y
fluconazol en candidiasis orofarngea y esofgica y en el
tratamiento de candidiasis esofgica refractaria a fluconazol.
Caspofungina ha sido aprobada para terapia de rescate en
adultos con aspergilosis invasiva refractaria a tratamiento
antifngico convencional o quienes son intolerantes a estas
terapias