Insuficiencia renal

crnica

Federico Dayan
Unidad de Nefrologa
Htal. Santojanni, 2013

Estructura renal normal

ERC
Alteracin renal funcional y/o
estructural durante 3 meses
manifestada por :
1)Dao Renal con o sin disminucin
del FG, definido por:
Anormalidades histopatolgicas.
Marcadores de dao renal en los
anlisis de sangre, orina o en
estudios por imgenes.
2)FG < 60 ml/min haya o no dao
renal estuctural evidente.

Disminuir la tasa de progresin

Funciones del rin normal

Funciones

El rin humano:

Funcin
Regulador
a

Regula prdidas urinarias de H2O,

Na, Cl, K, Ca, P, Mg de acuerdo a
aportes
Regula el pH

Funcin
excretora

Excrecin de productos finales del met.

proteico: nitrogenados: urea
Purnicos: acido rico
Muscular: creatinina
Sustancias exgenas
Acidos fijos

Funcin
endocrina

Renina, angiotensina
Prostaglandinas, kalikrena
Eritropoyetina
Forma activa de la vitamina D o
calcitriol
Produccin de NH4 y degrada pptidos
(ej. PTH e insulina) y otras

Funcin
metablica

Insuficiencia renal crnica

Sobrecarga o dficit de
lquidos y elementos.
Hipertensin arterial
Acidosis metablica
Osteodistrofia
Aumento de la urea, la
creatinina y otros
metabolitos de
eliminacin renal
Acidosis metablica
Hipertensin arterial
Anemia
Osteodistrofia
Acidosis metablica
Hiperinsulinismo

Funciones del Rin

Productos
Productos
finales
finalesdel
del
metabolismo
metabolismoproteico
proteico

Remodelado
Remodeladoseo
seo
Balance del
calcio y fsforo

Eritropoyesis
Eritropoyesis

Activacin de
vitamina D
Sntesis de
eritropoyetina

Remocin de solutos
( urea, creatinina, etc.)

Renina-Angiotensina
Aldosterona
Balance hdrico
Balance externo de
potasio
Balance
de sodio
Funciones
Funciones
neuromusculares
neuromusculares
YYritmo
ritmocardiaco
cardiaco

Eliminacin de protones

Presin
Presinsangunea
sangunea

y regeneracin de
de bicarbonato
Regulacin
Regulacindel
delpH
pHsanguneo
sanguneo

fisiopatologia

Hiperfiltracion (hta intraglproteinuria-tranf-reabs lisosomalinfiltracin interst)

Aumento del flujo plasmtico renal
Hipertrofia( STH,TGF,Fce,FCh) y
fibrosis

Factores de riesgo

Raza negra
Edad avanzada
Historia familiar
Bajo peso al nacer

Causas de IRC

Diabetes mellitus (17,5%)

Hipertensin arterial (14,8%)
Glomerulonefrtis (14,2%)
Pielonefritis / Nefritis intersticiales
(10,8%)
Poliquistosis renal (9%)
Enfermedades sistmicas
Nefropatas hereditarias
Nefropatas no filiadas (20,7%)

*Registro espaol de dilisis y transplante

Poblacin con riesgo de

desarrollar ERC
Factores de Riesgo

Factores
Modificables

Edad: > 60 aos

Diabetes Mellitus

Enfermedad
sistmica/autoinmune
Hipertensin arterial
Enfermedad

Cardiovascular

Litiasis renal
Obstruccin urinaria
Neoplasia

Historia familiar de
DBT, HTA, IRC.
Etnia no europea
Bajo peso al nacer

Hipertensin arterial
Dieta rica en
proteinas
Obesidad
Hiperlipidemia
Consumo de tabaco
Abuso de analgsicos

Estado
I

Filtrado
glomerular
Mayor a
90ml/m

caracterstica

II

60-89ml/min

Dao renal
con VFG
normal
Leve

III

30-59ml/min

Moderado

IV

15-29ml/min

Severo

< a 15ml/min Fallo renal

o dilisis

Estimacin de la tasa de
Filtracin Glomerular
Marcadoresdirectos:inulina,DTPA.
ClearancedecreatininaconCimetidina:400mg/6hs/72hs
Clearancedecreatinina:UxV/P
Cockroft-Gault:(140-edad)xpeso(kg)/(Crpl(mg/dl)x72). Paramujeresx
0.85
(Clcreatinina+Clurea)/2
Creatininasrica

-0,999

MDRD:ModificationofDietinRenalDisease:GFR=170x(creat)x(edad)
-0,176
-0,170
-0,318
x(BUN)x(alb)x(0,762simujer)x(1,180siraza negra)

SINDROME UREMICO
Naseas(sobretodomatinales),vmitos
anorexia,malgusto,ascoalacarne
Astenia,Malestargeneral
Prurito
Pericarditisurmica
Encefalopataurmica
Neuropataperifricamotora
Neuropataperifricasensorialsintomtica

Manifestaciones clnicas
SISTEMA NERVIOSO

Neuropata perifrica: sensitivomotora, Sensacin de pies urentes

Encefalopata urmica: trastornos del
sensorio.
Flapping, trastornos del sueo, astenia,
sndrome de las piernas inquietas
(movimientos involuntarios de las
extremidades).

CARDIVASCULAR

Hipervolemia
HTA (es causa y consecuencia de la IRC)
ICC
EAP
Coronariopata
Pericarditis urmica
Derrame pericrdico
Miocardiopata urmica
Edemas

Fisiopatogenia de los
trastornos cardiovasculares

Las alteraciones cardiovasculares son la

principal causa de morbimortalidad en
pacientes con IRC.
Son consecuencia de la HTA, dislipemia tipo IV
anemia, el metabolismo fosfoclcico alterado,
la hipervolemia, el estrs oxidativo aumentado,
la tendencia protrombtica, la hiperactividad
simptica y el estado inflamatorio crnico que
se da en estos pacientes.
(HTA inflamacin calcificaciones vasculares anmia
coagulacin alterada hipertrigliceridemia=cardiopata
isqumica)

PULMONAR

Pleuritis
Derrame pleural
Pulmn urmico (Infiltrados pulmonares

algodonosos en alas de mariposa, 2 a el dao

urmico sobre la membrana alveolar.)

EAP cardiognico y no cardiognico

(pulmn urmico)

APARATO DIGESTIVO

Anorexia, nuseas y vmitos

Fetor urmico o aliento urinoso
Sabor metal
Gastritis erosiva, ulceras,
hemorragia digestiva.
Inflamacin de todo el tubo digestivo
(estomatitis, esofagitis, gastritis, duodenitis, pancreatitis
etc.)

Peritonitis (serositis de la IRC)

HEMATOLOGICO

Anmia normoctica, normocrmica

(dficit de EPO, vida media de los GR acortada, sangrado

digestivo,etc)

Disfuncin plaquetaria (KPTT y RIN

normales y tiempo de sangra prolongado)

Disfuncin leucocitaria (cifras normales con

fcin. Alterada)

CUTANEO

Palidez aspesto terroso (color pardoamarillenta)

Prurito
Escarcha urmica ( polvillo blanquecino
por la presencia de cristales de urea en el
sudor )
Equimosis y hematomas
Desaparicin de la lnula de la ua
Necrsis cutnea
Lesiones ampollares

OSEO

Osteodistrofia renal: conjunto de

alteraciones seas que se producen en
un paciente con IRC. Bajo esta
denominacin se agrupan
principalmente 4 entidades:
1- Hiperparatiroidismo secundario
2- Raquitismo y la osteomalacia
3- La enfermedad sea adinmica
4- Calcificaciones metastsicas

OCULARES

Queratopata en banda (depsitos de Ca++ a nivel de la cornea)

Ojo rojo (depsito ocular de calcio)
Retinopata hipertensiva

METABOLICAS

Hiperglucemia:
Hiperglucemia: en fases tempranas de la enfermedad hay intolerancia a los H. de carbono debido a resistencia a la insulina pseudodiabetes azomica
Hipoglucemia:
Hipoglucemia: en fases avanzadas de la enfermedad por prolongacin de la vida media de la insulina
Hipertrigliceridemia
Hiperuricemia
Desnuticin proteica

Alteraciones del medio

interno

Acidosis metablica con anin GAP

aumentado
Hiponatremia
Hipocalcemia
Hiperkalemia
Hiperfosfatemia
Hipermagnesemia

Manifestaciones generales

Astenia
Anorexia
Desnutricin proteico-calrica
Malestar general

DIAGNOSTICO

Laboratorio:
- Aumento creatinina >1,3mg% durante 3
meses.
-Trastornos electrolticos (inespecficos)
-Otros: hipeuricemia (inespecficos)
Acidosis metablica
Ecografa renal: riones disminuidos de
tamao gralmente.

TRATAMIENTO

CONTROL DEL FACTOR

ETIOLOGICO
HTA
DISLIPEMIA
GLUCEMIA
OBESIDAD
NEFROPROTECCION

Dieta
hipoproteica

Frmacos
que Presin.
Intraglomerular.

Control
HTA

HiperfiltracinProteinuriaHTA

ReducirlatasadeprogresindelaIRC

TRATAMIENTO

Hidratacin amplia, exepto en estados

terminales.
Dieta hipercalrica, rica en H de carbono,
hiposdica (2-3 gr / da) restriccin proteca a
0,6-0,8g/kg/da con el 50 % de las protenas de
alto valor biolgico: cuando el FG <30ml/m
Carbonato de Ca++ 1gr/da lejos de las
comidas como aporte y 1gr con cada comida
como quelante de los fosfatos.
Evitar drogas nefrotxicas
Diurticos de asa: solo tienen dos indicaciones
justificadas, la H.T.A y edemas.

Anmia: EPO o darbopoyetina

-Eritropoyetina: indicacioines
Hemoglobina: <8g/dl. (o <10g/dl si
existe cardiopata isqumica)
Ferritina: >100mg/l y/o necesidad de
transfusiones. La dosis es de 25 U/Kg por
via subcutanea tres veces por semana.
-Hierro. indicaciones para ferroterapia son:
Hipocroma >10% - Saturacin de
transferrina <20% y Ferritina <

100mg/l

Disfuncin plaquetaria: (Sangrados por

IRC) desmopresina o crioprecipitados
(correccin a corto plazo), estrgenos
conjugados (correccin a largo plazo)
Dficit de vitamina D: calcitriol ( en das
alternos: objetivo mantener niveles de
PTH 2-3 veces el valor basal). El producto
Ca x P debe ser <55.
Hiperparatiroidismo grave (PTH>800):
paratiroideectoma

Dislipemia: objetivos: TAG<500/ COL <130 con

LDL <100
Prurito: Control del producto Ca x P, control de la
anmia, anti H1, luz U.V.
HTA: objetivos: proteinuria <1g/da: T.A < 130/80
proteinuria >1g/da: T.A < 125/75
Hiponatremia: ingesta moderada de agua (1,5 l/
da)
Hipocalcemia : Calcio, calcitriol.
Hiperkalemia : dieta con 40-60mEq/da , evitar
diurticos ahorradores de K+, evitar transfuciones,
etc.
Hiperfosfatemia: Carbonato de calcio, evitar
ingesta.

DIALISIS

Dilisis: preparar acceso vascular con cl

<15ml/min. Y < a 20ml/min. En caso de
DBT
Generalmente se comienza a dializar
cuando aparecen sntomas urmicos. Los
ms frecuentes son los digestivos
(nuseas, vmitos, anorexia),
neurolgicos (calambres, piernas
inquietas) , sntomas generales (fatiga,
malestar general)

Hemodilisis

Hemodilisis
Cmo funciona?
La hemodilisis se hace con un dializador,
o sea un filtro especial para depurar la
sangre. El dializador se conecta a una
mquina; y durante el tratamiento, la
sangre circula por unos tubos y va al
dializador. Este filtra los desechos y el
exceso de lquido. Luego la sangre
purificada fluye por otro juego de tubos y
vuelve al cuerpo.

Dilisis peritoneal

Dilisis peritoneal

Cmo funciona?
Una solucin purificadora, llamada dializado (o
solucin para dilisis), se hace entrar al abdomen
por medio de un tubo especial. Los lquidos, los
desechos y las sustancias qumicas pasan de los
diminutos vasos presentes en la membrana
peritoneal al dializado. Despus de varias horas,
el dializado se drena del abdomen y con l salen
los desechos de la sangre. A continuacin se
vuelve a llenar el abdomen con dializado fresco y
el proceso de depuracin se repite.

CONCLUSIONES
1)Screening de ERC: -Solicitar
Creatinina para estimar tasa de
FG: Cockroft-Gault y/o
MDRD
abreviado:
-Realizar anlisis de
orina: microalbuminuria/
proteinuria/microhematuria
2)Corregir factores de riesgo:
Obesidad, HTA, Glucemia,
Enfermedad cardiovascular,
hiperlipidemia, tabaco, frmacos
nefrotxicos.
3)pidemiologicamente significativo