INSULINIZACION OPORTUNA

Dr. Alejandro Correa Flores

Mdico Endocrinlogo
H.E.C.M. La Raza IMSS

EL ICEBERG DE LA DIABETES
Horizonte
Clnico

Personas con diabetes

( 6.5 millones).
Desconocen su enfermedad
50%
Con intolerancia a la
glucosa (10-14millones).
Poblacin sin diabetes
(expuesta a factores de
riesgo 35 37 millones).

DM TIPO 2 . . . ENFERMEDAD PROGRESIVA Declinacin progresiva de

funcin de celula funcin celular en el UKPDS
100

Estadios de la DM-2
75

(%) Funcin
Clula
50

25

IGT

0
-12 -10

Hiperglucemia DM-2
Fase I
postprandial

-6

-2

DM-2
Fase III

DM-2
Fase II

10

14

Aos de Diagnstico

Lebovitz H, Diabetes Review 1999.

Prdida de la primera y segunda fase de secrecin

de insulina en la diabetes tipo 2

Insulinemia U/ml

100
Normales

80
60

n = 18

2-3%
20%

40

Diabticos
n = 15

20
0

Glucemia Ayuno = 98 2 mg/dl

Glucemia Ayuno = 177 9 mg/dl

300303003060

% contenido de insulina en clula beta

D Porte Jr : Diabetes 1991; 40:166

Secrecin insulnica bifasica normal

Secrecim insulnica

1. Fase pico de secrecin insulnica

10-15

2 Fase de secrecin
insulnica

Concentracin de insulina basal

90-120

Fase (basal) de secrecin de

insulina (FBSI)
FBSI
Captacin de glucosa
en el hgado y tejidos
perifricos

GPA

Inhibicin de
gluconeognesis
heptica

Fase (basal) de secrecin de

insulina (FBSI)
FBSI
Captacin de glucosa
en el hgado y tejidos
perifricos

Inhibicin de
gluconeognesis
heptica

GPA
Resistencia a la insulina

Glucotoxicidad

Secrecin Insulnica (pmol/min)

Patrones de Secrecin Insulnica en Pacientes

Diabticos y en Individuos Sanos
800

Individuos Sanos

700

Pacientes con DM

600
500
400
300
200
100
6am

10am

2pm

6pm

10pm

Polonsky KS y col N Eng J Med 1996; 334:777

2am

6am

Consideraciones en el manejo de la
Diabetes Tipo 2

Deterioro progresivo de las clulas beta .

La hipergucemia crnica afecta la morbi-mortalidad
El control estricto de la glucosa reduce la incidencia de
complicaciones.
30% a 40% de los pacientes requerirn insulina con el
tiempo.
Existen limitantes con el uso y el tipo de insulinas
convencionales
Nuevas insulinas semisintticas y sistemas de liberacin
pueden mejorar la adherencia y ayudar a alcanzar mejor
control glucmico con menos hipoglucemia.

DM2: Necesidad del tratamiento con insulina

Los pacientes con DM2 eventualmente requerirn de

insulina exgena para su control

La falla de la clula beta es un determinante del

descontrol metablico en los pacientes con DM2 1

La proporcin de la disminucin de la clula beta es

del 1.5% anual1

La hiperglucemia crnica condiciona glucotoxicidad 2

Disminucin en la secrecin de insulina

A 10 aos del diagnstico > 50% de los pacientes con

DM2 necesitan insulina para su control3

1. Rudenski A.S. y cols. Diabetic Medicine; 5: 36-41; 1988

37: 667-687, 1988
3. Harris MI. Ann Intern Med 124: 117-122; 1996

2. De Fronzo RA. Diabetes

Porcentaje de pacientes con DM2 que son tratados con

agentes orales o insulina por aos a partir del diagnstico.
Tradicionalmente

Oportunidad para
retrazar las
complicaciones

Modificado de: Harris MI. Ann Intern Med 1996; 124: 117-122

Terapia intensiva insulina

Microvascular reduccion del riesgo
Complicacin

Reduccin en Riesgo con 2%

Reduccin de Hb A1C

Estudio

DCCT

Kumamoto

Retinopata

63%

69%

Nefropata

54%*

70%

Neuropata

60%

mejoria
significativa

* Albuminuria >300 mg/24 hr

Worsening of albuminuria >300 mg/24 hr

DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986;

Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117

Terapia intensiva
varios puntos UKPDS
Complicacin

Reduccin en riesgo

Microvascular
Progresion de retinopatia
Microalbuminuria

25%
21%
33%

P<0.01
P<0.02
P<0.0001

Infarto miocardio

16%

P=0.052

Todas las complicaciones

relacionas con diabetes

12%

P<0.03

UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853

Contribuciones de la Glucosa a la HbA1c

HbA1c =
Glucosa Plasmtica de
Ayuno influenciada
por:
Produccin Heptica de
Glucosa
. Sensibilidad Heptica a
Insulina

Glucosa
Postprandial
influenciada por:

Glucosa Preprandial
Secrecin de Insulina
Carga de Glucosa por los
alimentos
Sensibilidad a la Insulina
en los tejidos perifricos
Hiperglucemia Postprandial
Aguda afecta el estado de nimo y
la memoria

Contribucin de la Glucemia
Postprandial y Glucemia de
Ayuno en la HbA1c

2-Monnier: Diabetes Care, Volume 26 (3). March 2003.881-885

HbA1c
%

Contribucin
Glucosa pprandial

< 7.3 - - - - - - - - - - - - - - - 70%

7.3-8.4 - - - - - - - - - - - -50%
8.5-9.2 - - - - - - - - - -45%
9.3-10.2 - - - - - - - 40%
>10.2 - - - - 30% (70)

(60)

(55)

(50)

ayuno
(30%)

CORRELACIN ENTRE EL NIVEL

DE A1C Y LA GLUCOSA PLASMTICA
PROMEDIO
Glucosa plasmtica promedio
A1C (%)
6
7
8
9
10
11
12

mg/dL

mmol/L

135
170
205
240
275
310
345

7.5
9.5
11.5
13.5
15.5
17.5
19.5

Diabetes Care. 2003;26:Suppl. 1.

ADA Guas de Tratamiento 2006:

Recomendaciones:
Metas
Glucosa preprandial

90-130 mg/dl

Glucosa postprandial

<180 mg/dl

HbA1c

<7%

T/A

< 130/80

LDL
100mg/dl

<

TGC

Diabetes Care, vol 29,

< suppl 1, January

Metas de Control
ADA (1)

IDF (2,3)

ACE (4)

A1c (%)

<7.0

<6.5

<6.5

Glucosa ayunas
(mg/dl)

<100

<110

<110

<135

<140

( AGA*)

Glucosa pp
(mg/dl)

<180

(1)

Diabetes Care, 2005: 28: S37-S42

(2)

World Health Organization, World WHO global burden Diabetes 2001

(3)

European Diabetes Policy Group, 1999.

(4)

Endocrine Practice, 2002. Vol. 8, pag 41-82. www.aace.org (2005)

* Pre-diabetes,
anteriormente
denominada Alteracin de
la Glucosa en Ayunas

Terapia insulnica en Europa

(Estudio de las 5 ciudades) Mdicos Generales
BELGICA

15 %

CROACIA

14 %

HOLANDA

26 %

INGLATERRA

24 %

ESPAA

MEXICO

25 %
4-6%

Fam. Practice 2004, Aug (4); 364-369.

Modalidades terapeuticas en 73 sujetos con DM-2

Metformina

19 %
(Hba1c 8.16%)

DM 2
Utiliza Insulina
(6.2 %)
(Hba1c 9. 14%)

Glibenclamida
33.1 %
(Hba1c: 8.06%)

* Otros

4.2 %
(Hba1c 8.43%)

Glibenclamida + Metformina
37.5 %
(Hba1c 8.21%)

* UMF No 151 (2003-2004)

(Hba1c promedio: 8.33%)

Unidad Metabolica, Guadalajara, Jal. IMSS

Salcido L. Escalante PJM

Barreras para el uso de Insulina

Barreras

Miedo a inyecciones

Miedo a
hipoglucemia

Soluciones
Jeringas, Plumas y Agujas
mejoradas
Anlogos de insulina
Mnima incidencia de
hipoglucemia en pacientes
tipo 2

Miedo de ganar
peso

El control de la glucemia es
ms importante que el
moderar la ganancia de peso.

INSULINAS
Recomendacin Accin

Ejemplos

Prandiales

Rpida

Lis-Pro, Aspart

Corta

Regular, simple, cristalina

Intermedia

NPH, lenta

Prolongada

Glargina, Detimer

Intermedia +
rpida

NPL + Lis-Pro (75/25)

Intermedia +
corta

NPH + regular (70/30)

Basales
Premezcladas

Tipos de insulina
Origen
Bovina

Tiempo

de accin

Accin

rpida

Insulina

Porcina
Bovina-Porcina
Humana

Accin

corta

Insulina

Accin

Lispro
regular

intermedia

Insulina

N
Insulina L
Accin

ultralenta

Insulina

Conceptos de insulina basal y

Prandial (bolos)
Insulina basal

Nivel de insulina basal casi constante durante las 24 hr

Suprime la produccin heptica de glucosa entre comidas y
durante la noche
Cubre el 50 % de los requerimientos por da

Insulina Prandial
Aumento de inmediato y pico en una hora.
Limita la hiperglucemia postprandial
Cubre 15% a 20% del total de requerimientos de insulina en
cada comida.

Idealmente cada componente debe provenir de una

insulina diferente, con un perfil especfico.
RosenStock J. Insulin Therapy
ADA 49 Annual Course, 2002

Consumo anual promedio de un

mexicano
- 400 refrescos
- 3650 tortillas 122 kg
- 365 cigarros (19 cajetillas)
- 50 kg azcar
- 730 cervezas
Se vive en continuo estado
hiperglucemico (posprandial)

Evidencia actual, el algoritmo recomienda uso de insulina en DM-2 a

partir de esquemas vigentes de la Norma Oficial Mexicana NOM015.SSA-1994 ACTUALIZADA 2006, para prevencin tratamiento
y control de la diabetes, que informa al profesional de la medicina,
para la insulinizacin basal:
antes de acostarse, con una dosis de insulina de accin intermedia .
antes de la cena con una dosis de una premezcla de insulina humana
rpida/intermedia o con una dosis de un anlogo de accin
ultrarrpida/intermedia,
Realizar ajustes cada 2 semanas hasta lograr metas del control
En caso de no alcanzar metas en 3 meses se suspendern los
agentes orales y se consideran las opciones de premezcla de insulina
rpida/intermedia en dosis de 0.3 a 0.6 u/kg/da, administrada
media hr andes de desayuno y de la cena, distribuyendo la dosis en
2/3 y 1/3 2) premezclas de anlogos de accin
ultrarrpida/intermedia en dosis de 0.3 a 0.6 U/Kg/da, administrada
antes del desayuno y de la cena, distribuyendo dosis de 2/3 y 1/3.

Falla secundaria a los HO

Paciente que habiendo alcanzado un control glucmico
suficiente mediante dieta y HO, deja de alcanzarlo, pese
a dosis mximas y a la ausencia de factores coincidentes
que pudieran explicarlo, por lo que requiere insulina
(Es probable que la falla no exista y que el fenmeno
se debe a la historia natural de la enfermedad)

UKPDS: pacientes que mantienen glucemia

en ayunas menor de 140 mg/dl
100

100

GA >140 mg/dl
(

90

8.4% anual)

80

Pacientes sin sobrepeso

70
60

46

50

33

40
30

19

20

11

10
0

24
8

Aos de seguimiento

Dieta
Turner RC, et al. JAMA 2000

SU

Algoritmo tradicional simplificado de

tratamiento de la diabetes tipo 2
Dieta, ejercicio y
modificacin al
estilo de vida
Falla

Falla

Monoterapia
IMC <27 Sulfonilureas
Metformina

IMC > 27

Combinaciones
Insulina

Falla

METAS METABLICAS EN DMT2

Normalizacin de la glucosa sin hiperinsulinemia

Preservacin de la masa de clulas
Evitar la hipoglucemia
Secrecin de insulina fisiolgica
Respuesta normal de glucagn
Reduccin de la resistencia a la insulina
Normalizacin de los AGL, lpidos y metabolismo de
protenas

TERAPIA CON INSULINA EN DMT2

Cundo iniciar?

Cuando el control metablico (A1c) a pesar de una

terapia oral agresiva no logra las metas
Cuando la glucosa posprandial no puede ser
controlada con ADO
Cuando la glucosa de ayuno est fuera de control

Cul rgimen usar?

Aadir insulina basal a los ADO

Dosis divididas mixtas
Terapia basal + bolos

En Mxico el 70% de los pacientes con DM fuera de control

(*)ENSA 2000/CENAVECE 2005~70% de pacientes con
A1c > 8.0, glucosa promedio > 210 mg/dL
Con la insercin de la gua que presenta la SSA, dentro del
documento creado el 18 de enero de 2001, se pretende explicar
al mdico, sin importar su grado de especializacin: La
insulinizacin oportuna o temprana.

Indicaciones en el uso de la insulina en la diabetes tipo 2:

Hiperglucemia sostenida (glucemias basales > 180 mg/dl y/o HbA1C >7
%) en cualquier etapa de la enfermedad.
Prdida de peso no controlable.
Descompensacin cetsica y no cetsica (glucotoxicidad)
Hiperglucemia sostenida a pesar del tratamiento oral combinado (falla
de los agentes orales)
Situaciones intercurrentes con hiperglucemia (infecciones, ciruga,
cuadros isqumicos, etc.)
Embarazo.
Corticoterapia.
Insuficiencia renal y / o heptica.
LA ASOCIACIN DE UNA TERAPIA EFECTIVA, OPORTUNA E
INDIVIDUAL

El nmero de muertes por DM en Mxico, que desde 2001

aumenta a una tasa de 5 mil decesos ms cada ao, se
reducir hasta en un 50 por ciento cuando aumente el
porcentaje de pacientes recetados con insulina, pues hasta
ahora slo suman entre 3 y 5 por ciento, mientras en muchos
pases representan 30 y hasta 40 por ciento.
definitivamente que existe una relacin entre fallecimientos
y la demora con que los pacientes reciben la insulina o en los
esquemas de atencin que reciben. El manejo de la insulina
es complejo, pero es factible y a menos que lo hagamos
cotidiano, vamos a seguir padeciendo los problemas de
mortandad,
El porcentaje de insulinizacin en Mxico es inaceptable. El
da que logremos que 10 por ciento de la poblacin de
pacientes con diabetes, se est aplicando insulina en nuestro
pas, la diabetes va a dejar de ser la primera causa de
mortalidad.

Estamos muy rezagados; hace aos se trajo a Mxico el

concepto de insulinizacin temprana, y el esquema
ms comn en nuestro pas es el de: la insulinizacin
nunca. Tenemos que vencer, actuar contra ese
concepto y estando en el mundo de la medicina la
evidencia ms clara es que esto (la insulina) es lo
mejor.
En Europa el promedio de diabticos que son recetados
con insulina es de 30 por ciento; en Estados Unidos y en
Inglaterra son ms de 40 por ciento los pacientes que
utilizan la insulina en etapas tempranas del tratamiento y
en Mxico la cifra ms optimista considera que en 4.7 de
enfermos tratados, se aplica dicha sustancia

Consensos realizados para la actualizacin de la NOM de diabetes en 2007

Insulinizacin oportuna en el
tratamiento de la diabetes tipo 1
y2
Octubre,2005

TERAPIA CON INSULINA EN DMT2

Cundo iniciar?

Cuando el control metablico (A1c) a pesar de una

terapia oral agresiva no logra las metas
Cuando la glucosa posprandial no puede ser
controlada con ADO
Cuando la glucosa de ayuno est fuera de control

Cul rgimen usar?

Aadir insulina basal a los ADO

Dosis divididas mixtas
Terapia basal + bolos

CMO AYUDAR A LOS PACIENTES A SUPERAR

LA RESISTENCIA A LA INSULINOTERAPIA

Probablemente sea necesario educar a los pacientes

temprano en relacin con la naturaleza progresiva
de la diabetes y la insulina

Explicar la importancia del control glucmico

Debemos hacer todo lo necesario para evitar
complicaciones

No usar la insulina como amenaza

INSULINAS
Antes
Regular
NPH

(rpida)

(intermedia)

70/30

(premezcla)

Ahora
Lispro

(rpida)

NPL (intermedia)
Mix 25

( premezcla)

PERFIL DE INSULINA HUMANA Y ANALOGOS

NIVELES DE INSULINA PLASMA

lispro (4-6 hours)

Regular (6-10 hours)

NPH (12-20 hours)
Ultralente (18-24 hours)
Glargine (20-26 hours)

10

12
14
HORAS

16

18

20

22

24

Correlacin de la frecuencia de
hipoglucemia y los valores de HbA1c

Episodios
Paciente/mes

A un nivel de HbA1c de 7.0 %

10
8
6
4

60%
reduccin

2
0

Lispro

Lalli C et. al. Diabetes Care 22:468-77, 1999

Regular

Limitaciones de la insulina humana

regular

Debido al perfil farmacodinmico de la insulina

humana regular se tiene:

Inicio de accin lento > necesidad de inyectarse al menos 30 min.

antes de los alimentos
Pico mximo de accin desfazado > hiperglucemia postprandial
temprana
Duracin de accin prolongada > hipoglucemia postprandial tarda
300
250
Glucemia
[mg/dl]

Desayuno

200

Glucemia
Insulina

150

100

50
0

Regular s.c.
-2

Tiempo (h)

INSULINA LISPRO

Anlogo de la insulina humana de accin

rpida (junio 96).
Tecnologa DNA recombinante E. Coli no
patgena.
Se invierten los aminocidos prolina y
lisina de la cadena Beta, normalmente en
posicin 28 y 29.

Disociacin de la insulina
Insulina humana regular
10-3 M

10-3 M 10-5 M

10-8 M

pico de accin
2-4 hr

formulacin
membrana capilar

Insulina lispro
10-3 M

10-3 M 10-3 M

formulacin transitorio

pico de accin
30-60 min

INSULINA LISPRO

Ventajas y Propiedades

Inicio de accin ms rpida (5-10 min.)

Pico de accin ms temprana: 90% de absorcin
en 100 min. contra 150 min.
Duracin ms corta: 3-5 horas
Menor frecuencia de episodios hipoglucmicos
(12%) comparado con insulina regular

Anlogos de Insulina de Accin Rpida

(Lispro)

Mejoran la adaptacin del paciente:

-Se administran cerca de la hora de comer.

Se logra un perfil ms fisiolgico:

-Mejoran el control post-prandial de glucosa.
-Menor riesgo de hipoglucemia tarda.
-Reducen la necesidad de alimentos entre
comidas.
-Menor aumento de peso.

Recomendacin del tiempo de aplicacin

LISPRO
Insulina
Regular.

Anlogos de Insulina
Accin rpida

Ventana
de aplicacin

-45
min

-30
min

Ventana de aplicacin

-15
min

Alimento

A n t e s
Injection window data from Drug Facts and Comparisons, Oct. 1997

+15
min
Despus *

* si es necesario

Insulina basal: 1 aplicacin de NPH

DESAYUNO COMIDA
NPH

CENAAL ACOSTARSE

Con UNA aplicacin de insulina de accin intermedia

NO se cubren las 24 horas de insulinemia basal

- Puede condicionar un fenmeno de Dawn

No hay sustitucin de insulinemia postprandial

- Excursiones postprandiales exageradas
- No se alcanza la meta de GPP < 180 mg/dl

Se pueden presentar episodios de

hipoglucemia durante el pico mximo de accin
de la insulina intermedia
- Si la dosis es mayor de 40 - 50 UI al da
- No recomendado

Tratamiento de pacientes con DM2

con una aplicacin de insulina
humana
de accin intermedia
Insulina humana intermedia
Glucemia

Riesgo de
Hipoglucemia
Picos postprandiales
descubiertos
Perodo descubierto
de insulina

1
12
14
16 18
20 22 24 2
4
6
9 0 11 13
15 17 19 21 23
1
3
5

Tiempo (horas)

Insulina NPH: 2 aplicaciones por da.

DESAYUNO

NPH

COMIDA

CENA

AL ACOSTARSE

NPH

NPH

NPH

Con DOS aplicaciones de insulina de accin

intermedia
Se cubren las necesidades de insulina basal.

Pero NO se cuenta con insulina postprandial

Elevaciones postprandiales exageradas
GPP > 180 mg/dl
Pueden tener GPA normal, pero la HbA1c est elevada
Riesgo de hipoglucemia leve
Se recomiendan 2/3 parte de la dosis por la maana y
1/3 parte por la noche.

Tratamiento de pacientes con DM2 con

dos aplicaciones de insulina humana de
accin intermedia
[Insulina humana intermedia]
Glucemia

1
12
14
16 18
20 22 24 2
4
6
9 0 11 13
15 17 19 21 23
1
3
5

NPH

NPH
Tiempo (horas)

Premezclas

Mejor control glucmico que con manuales

Facilidad de uso

Ahorro de tiempo. Preparacin

Riesgos de error o contaminacin mnimos

Preferencia del paciente:

Temor
Mejor

a la confusin

control

Dosificacin
individualizada
inicio (25/75)
0.6 U/kg/da
2/3 por la maana y 1/3 por la tarde

Humalog Mix25

Formulacin

25% insulina lispro

75% insulina protamina lispro (NPL )

origen ADNr

Apariencia - uniformemente lechosa despus de agitar

Presentacin

Disponible en cartuchos de 3.0 ml

Humalog Mix25 Perfil de accin

Momento aplicacin

Humalog
Mix25

Human
Insulin
30/70

Pico insulina

15 minutos antes de los

1 h despues
alimentos o justo con los de la dosis
alimentos
Inyectar lo mas cercano
a los alimentos

30 a 60 minutos antes de
los alimentos

Mas
rapidament
e
2 - 3 horas
despues
de la dosis

Duracin
de Accin

10 - 14
horas

10 - 14
horas

Frecuencia de hipoglucemia con insulina

Episodios de
hipoglucemia leve
por paciente por ao
NPH + HO
NPH dos veces al da

1.8 a 3.4

70/30 dos veces al da

5.6 a 8

Mix25 dos veces al da

2.8 a 3.6

3.9 a 4.7

Esquema de Insulinoterapia:
Con dos esquemas de Insulinas:
Forma de administracin de la dosis total diaria:
2/3 por la maana
1/3 por la noche

Forma de administracin del tipo de insulina:

2/3 de intermedia
1/3 de rpida

Manual para el manejo de las Insulinas 2004 / Secretara Salud Mxico

Insulina Glargine

Un nuevo Anlogo de Insulina de Larga-Accin

basal

Modificaciones a la cadena de Insulina

Humana.
-Substitucin de Glicina en la posicin A 21.
-Adicin de 2 argininas en la posicin B30.

Patrn de liberacin gradual desde el sitio de la

inyeccin.
Perfil de Insulina, sin pico y de larga accin.
Administracin una vez al da.
Riesgo reducido de hipoglucemia.
Diabetes 1999; 48 (suppl 1) A 97

Insulina en DM2.
INSULINA GLARGINA.
Anlogo de Insulina de accin prolongada
No tiene picos de accin.
Usualmente tarda alrededor de 24hrs.
Absorcin predecible.
No puede ser mezclada con otras insulinas en la
misma jeringa.

Pacientes con DM2 con 1

aplicacin de insulina
Glargina 21 hr

Insulina glargina
Glucemia

Picos postprandiales
descubiertos

1
21

2
22

3
23

4
5
24

Humalog

Pobre
accin

10

11

12

Tiempo (horas)

13 14

15

16

17

18

glargina

19

20

Desventajas Insulina Glargina

No evita hiperglucemia postprandial (Similar impacto en las cifras de Hba1c que

NPH)

No se pueden mezclar con Insulina rpida y lispro

Confusin con insulina lispro y R (cristalinas)

Requerira de dos plumas para dosificar los diferentes tipos de insulina.

Dolor en el sitio de aplicacin.

Precio.

Cartuchos

Ventajas de los dispositivos de

aplicacin

Error en dosificacin con jeringa 1 >12%

Exactitud de dosificacin2,3

Mejor adherencia al tratamiento 3

Menor dolor a la inyeccin3

Mtodo preferido4

1.
2.
3.
4.

Puxty JAH. BMJ 287:1762;1983

Lteif AN. Diabetes Care 22:137;1999
Graff MR. Clin Ther 20:486;1998
Reinauer KM. Diabetes Care 13:1136;1990

98%

73%

90%

85%

Humapen vs Jeringas
Preferencias de los pacientes

Preferencia de utilizar la Humapen:

74%

Mas fcil de cumplir con el tratamiento:

61%

Mas fcil de leer los nmeros de la dosificacin 73%

Mayor comodidad al inyectarse en pblico:

Mas fcil de usar:

79%

Mas conveniente:

84%

Bohannon NJV. Clin Therap 22:1049-1067; 2000

67%

Humapen vs Jeringas
Preferencias de los mdicos

Menor tiempo para ensear a utilizar la Humapen: 88%

Menos tiempo necesitado para iniciar tratamiento: 73%

Humapen es menos intimidante:

Ms fcil de iniciar a los pacientes en insulina:

Ms confianza en que el paciente desarrolle las

91%

habilidades para aplicarse la dosis exacta: 85%

Mejor opcin en general:

Bohannon NJV. Clin Therap 22:1049-1067; 2000

97%

91%

Indicaciones para el tratamiento

definitivo con insulina

Pacientes recin diagnosticados en los que se demuestre

agotamiento de las reservas endgenas de insulina (dx tardios)

Pacientes con falla primaria a los hipoglucemiantes orales

(Pacientes con ALAD)

Diabetes mal controlada con dieta y frmacos orales a la dosis

mxima recomendada, al menos, durante 3-4 semanas (falla
secundaria a los hipoglucemiantes orales)

Contraindicaciones para el uso de hipoglucemiantes orales

Enfermedades asociadas a la diabetes

Pacientes con micro o macroangiopata, independientemente del

grado de control

Caractersticas
del
paciente

Normopeso
(D.normocalrica)

INSULINIZACIN
Baja de peso
INMEDIATA
(dos o tres inyecciones al da)
No baja
INSULINIZACIN
Baja de peso

Sobrepeso
(D.hipocalrica)

No baja

Reforzar dieta
No ms de 3 meses
sin control: insulina

Alternativas previas:
Insulina NPH nocturna, con el HO apropiado

Dos dosis de NPH, antes del desayuno y antes de la cena

Tres nuevos hechos han venido a cambiar la situacin:

El concepto de glucemia post-prandial como factor de riesgo CV

La aparicin de compuestos de insulina de accin ms rpida
(anlogos y mezclas)
Incluir la glucemia post-prandial como meta de control
metablico

Normas generales para ajustar

las dosis de insulina
Nunca cambie la dosis antes de comprobar que la alteracin
no se debe a problemas en la dieta, el ejercicio u otros
factores.El tratamiento de la diabetes es mucho ms que
insulina
Antes de hacer un cambio, debe comprobarse la existencia de
una tendencia.Una determinacin aislada no es suficiente
Nunca cambie la dosis en ms de una de las inyecciones del
da, salvo desastres
Inicie el ajuste tratando de adecuar la glucemia en ayunas.
Despus, las otras determinaciones
Todos los cambios deben ser pequeos, PRUDENTES
Cuente con un aumento paulatino de las necesidades de insulina
conforme progrese la alteracin

7% >HbA1C
<8.5%

HbA1C >8.5%

0 0 NPH
(0.3 u.i./kg)

Mix-25 0 NPH

Mix 25 0 Mix-25

(0.6 u.i./Kg) 60% - 40%

Mix-25 0 Mix 25

Mix-25 AR Mix-25

Mix-25 AR Mix-25

Multidosis

Mix 25 = Mezcla anlogo Humalog

AR = Anlogo rpido

Ajuste de dosis y cambios en

el esquema de insulina
INDICACIONES (2)
Mediante un perfil de 6 puntos
- 3 determinaciones pre y 3 post-prandiales
En DM1 con mayor frecuencia
En DM2 con tratamiento insulnico o secretagogos
Permite detectar hipoglucemias, modificar pautas y
dosis de insulina con resultados a corto plazo
Gua de diabetes para Atencin Primaria. http://www.cica.es/aliens/samfyc/insulina.htm

Ajuste de dosis y cambios en

el esquema de insulina
Modificaciones de dosis insulnica
Otros aspectos previos a la modificacin de dosis
Revisar dieta: horario, tipo, carbohidratos, distribucin y horario

Toma correcta de suplementos

Respeto de intervalo inyeccin-ingesta
Ejercicio fsico: tipo, horario
Zona anatmica de administracin de insulina
Prctica de automonitorizacin e inyeccin

Ajuste de dosis y cambios en

el esquema de insulina
Estrategias para ajuste de dosis (1)
Siempre de acuerdo con las determinaciones de 2-3
perfiles previos
No modificar ms de 2 u.i. en una de las dosis
Respetar las prioridades para realizar cambios en el
esquema
1. De anticipacin
- 1 u.i. de IR provoca un descenso de 30-50 mg/dl de
glucemia
- Subir 1-2 u.i. de IR si la comida es superior a la
habitual y bajar 1-2 u.i. en caso contrario
- Subir 2 u.i. si la actividad fsica es inferior a la
habitual
y bajar 2 u.i. en caso contrario

Tratamiento de pacientes con DM2 con

dos aplicaciones de Insulina Premezclada

Dos aplicaciones de insulina premezclada (NPL

75/25 o NPH / regular 70/30:
Cubren la necesidad de insulina basal por 24
horas
Cubren los picos postprandiales por 24 horas

Insulinoterapia ideal
Mimetiza

estrechamente la secrecin basal de

insulina normal del pancreas
No tiene efectos de picos hipoglucemicos
Efecto continuo durante las 24 horas
Reduce hipoglucemia nocturna
Patron de absorcin predecible

Conclusiones
1.

2.
3.

4.

La insulinizacin oportuna y agresiva, para el control

glucemico, logra reducir complicaciones micro-y macro
vasculares.
Las evidencias del riesgo cardiovascular incrementado
se relaciona con hiperglucemia posprandial.
El uso de insulina basal y prandial al momento de los
alimentos (Humalog y Mix 25) logra correguir tanto la
GA y GPP y reducir la incidencia de hipoglucemia.
El inicio de la insulinoterapia en el paciente con DM-2
es facil, simple y puede lograr mejor calidad de vida.

Hirsch IB et al., Clin Diab 23(2):78-86, 2005

Conclusiones

Se requiere mejor control metablico (metas

estrictas)

Individualizarlas (Tipo de DM, complicaciones, actividad

fisica)

Utilizar insulina tempranamente Jeringas - plumas -

Romper mitos sobre la insulinoterpia

Fomentar el Automonitoreo