Hypertension in Pregnancy 2013

HYPERTENSION IN PREGNANCY 2013
INTRODUCCIN
Los desrdenes hipertensivos del embarazo complican un 10% de

los embarazos en todo el mundo
Son de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna
y perinatal
La incidencia de la preeclampsia ha aumentado un 25% en las
ltimas 2 dcadas en los US
Se han estimado 50 000 a 60 000 muertes por ao
Representa un riesgo cardiovascular y metablico
American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in

pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
Son los que contribuyen en mayor medida a la prematuridad

A pesar de varias investigaciones, su etiologa permanece incierta
Se necesitan nuevas guas de PC
Mejorar la educacin en salud de las pacientes
Mejorar el diagnstico oportuno
Uno de los principales cambios es en reconocer el momento en que
la hipertensin crnica ha empeorado o cuando se trata de
preeclampsia sobre agregada.

Esta gua divide sus recomendaciones, de la siguiente manera:
Strong remommendatios Aqullas que estn bien comprobadas y

que son apropiadas para todas las pacientes
Qualified recommendation Aqulla que pudiera ser apropiada
para muchas pacientes , pero pudiera no ser la ptima para algunas
otras
en este caso el mdico y paciente deben llegar a una decisin en
conjunto basados en la condicin de salud en particular de cada
paciente.

1) Preeclampsia eclampsia
2) Hipertensin arterial crnica
3) Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobre
agregada
4) Hipertensin gestacional
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA
-Despus de las 20 SDG
-Preeclampsia es el ms comn
Se define como la ocurrencia de aparicin de
hipertensin arterial durante el embarazo + aparicin de proteinuria
-En ausencia de proteinuria, se define como : hipertensin + :
- Trombocitopenia,
- Disfuncin heptica
- Aparicin de elevacin de transaminasas al doble
- El nuevo desarrollo de insuficiencia renal >1.1 o al doble de la
srica en caso de ausencia de enfermedad renal
- edema pulmonar, o alteraciones visuales o cerebrales
Para el diagnostico se requiere:

- TA > 160/110 mmHg en dos ocasiones, (minutos) para
iniciar tratamiento
-O TA > 140-90 mmHg medida en dos ocasiones con
diferencia de 4 hrs
-Proteinuria 300 mg en orina de 24 hrs

pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013c
ECLAMPSIA
Es la fase convulsiva del desorden de preeclampsia y est dentro
de las manifestaciones ms severas de la enfermedad
Es precedida de eventos premonitorios:
- cefalea severa
- hiperreflexia
- aunque pueden presentarse sin sntomas
Hay marcadores bioqumicos que se han relacionado con
aumento de la morbilidad:
- Hiperuricemia

HIPERTENSION CRNICA
Se presenta antes de las 20 SDG o la ya conocida antes del
embarazo
Hipertensin Transitoria del embarazo: elevacin de la presin
arterial en las primera 20 semanas y que se normaliza en el post
parto

HIPERTENSIN CRNICA CON PREECLAMPSIA

SOBREAGREGADA
Se presenta preeclampsia 4 a 5 veces ms frecuente que en las
pacientes sin hipertensin crnica.
El pronostico de la madre y el feto es peor
-Sin datos de severidad si slo se presenta Hipertensin
+ proteinuria
Si hay disfuncin orgnica se llama preeclampsa sobreagregada
con datos de severidad
Si nicamente se presenta elevacin de la TA < 160/110 y
proteinuria; se considera preeclampsia sobre agregada SIN datos de
severidad
El diagnostico de preeclampsia sobre agregada se asocia a una serie de

eventos
Mujer nicamente con hipertensin en la 1ra mitad

del embarazo que desarrolla proteinuria despus
de la semana 20 o una mujer con proteinuria desde
la 1ra mitad del embarazo
Experimenta
exacerbaci
n de la
hipertensin
que amerita
incremento
de las dosis
antihiperten
sivas
Presencia
de otras
manifesta
ciones:
como
increment
o de
enzimas
hepticas
Cefalea Increment Desarrollo

o en la
Desarroll severa o
Descen
de
o de
dolor en excrecin insuficiencia so de
de
congesti cuadrant
renal
plaquet
protenas
n
as
e
pulmonar superior
menor
o edema derecho
a 100
000
HIPERTENSION GESTACIONAL
Se caracteriza por presentarse luego de las 20 SDG, sin evidencia
de proteinuria
Aunque sea una hipertensin transitoria durante el embarazo puede
ser sugestivo de desarrollar HASC en el futuro
Si la presin arterial no se normaliza en el postparto ( 2 sem a 6
meses) , se requiere cambiar el diagnstico a hipertensin crnica.

-Se elimina la preeclampsia leve y severa. Solo se utilizan los

trminos :
-Preeclampsia sin datos de severidad
-Preeclampsia con datos de severidad
* El agregar sx HELLP con trombocitopenia prpura, para hacer el
diagnstico nos podemos auxiliar de la DHL srica cuando algn
otro criterio para preeclampsia est ausente.
-La eclampsia se puede presentar aun despus de 48 a 72 hs del
puerperio

Eclampsia: definida como la presencia de convulsiones en

mujeres con preeclampsia.
Puede ocurrir antes, durante o despus del parto
Otras causas incluyen malformacin arterio-venosa, ruptura de

aneurismas u otros desordenes idiopticos. Asociados
frecuentemente cuando las convulsiones ocurren 48 a 72 hrs
posteriores al parto o a pesar del uso de anti comiciales como el
sulfato de magnesio.

7 veces el riesgo
2 - 4 veces el riesgo
USO DE VELOCIMETRA DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA
Se aprecia como: aumento de la resistencia o del ndice de

pulsatilidad
O por la persistencia de un Notch diastlico unilateral o bilateral
Tiene un bajo valor predictivo para el desarrollo de preeclampsia

MARCADORES BIOQUIMICOS
Tirosin cinasa 1 ( sflt-1) es el ms til llega a predecirla hasta 4
5 semanas
(Factor de crecimiento placentario ) PIGF
crecimiento placentario , antes de 9 11 sem
Factor de
Protena de la placenta 13 sus niveles disminuyen en el primer

trimestre en las pacientes que evolucionan a preeclampsia
cido rico

Se ha utilizado la aspirina , pensando en un efecto protector al

inhibir la produccin de tromboxanos y disminuir la inflamacin,
sin embargo se ha demostrado que la ingesta de 81 mg o menos
al final del primer trimestre del embarazo, no han tenido
significancia en el grupo de pacientes sin factores de riesgo,
En las pacientes con factores de riesgo, presenta una significancia
estadstica mayor

En preeclampsia sin datos de

severidad
La primera consideracin en el manejo es la seguridad de la

madre y el feto
La segunda es determinar la maduracin del producto
Establecido el Dx, el manejo subsecuente depende del resultado

de la evaluacin materna y fetal, la edad gestacional, presencia de
actividad uterina o ruptura de membranas

Manejo ante parto

Al momento del Dx contar con laboratoriales
completos que incluya determinacin de
proteinuria en 24hrs o relacin protena/creatinina
e interrogar presencia de sntomas de severidad
Evaluacin fetal: USG para determinar peso fetal
e ILA, adems de PSS o PBF en caso de PSS no
reactiva

Hospitalizacin y resolucin en
caso de:
37 SDG o mas
Sospecha de DPPNI
34 semanas o mas y alguno de los
siguientes criterios:
o
o
o
o
TDP o Ruptura de membranas

Peso fetal estimado por USG < percentil 5
Oligohidramnios (ILA <5cc)
PBF 6/10 o menos

En mujeres sin datos de severidad con embarazo

pretrmino:
USG c/3 sem para determinar crecimiento fetal y
semanal para determinar ILA
PSS semanal en hipertensin gestacional y 2/sem
en caso de preeclampsia sin datos de severidad.
PSS no reactiva amerita PBF

Mujeres con hipertensin gestacional sin datos de

severidad con TA < 160/110 no se recomienda
uso de antihipertensivos
Reposo en cama: revisin Cochrane sugiere que
no deber ser una recomendacin rutinaria. Por el
contrario, esta asociado con eventos de
tromboembolismo
En caso de sospecha de RCIU realizar USG
Doppler de A. umbilical
Momento de la resolucin del embarazo???

Manejo expectante: se asocia con riesgo de desarrollar
hipertensin severa, eclampsia, HELLP, DPPNI, RCIU y
muerte fetal
Resolucin inmediata: se asocia incremento en admisin
de neonatos a UCIN, complicaciones respiratorias
neonatales e incremento en muerte neonatal
Prolongar el embarazo (37 sem) en ausencia de pruebas de
bienestar fetal anormales o datos de severidad
Profilaxis con sulfato de

Magnesio
Mujeres con preeclampsia con TA < 160/110 sin
sintomatologa se sugiere no administrar sulfato de
magnesio para prevenir eclampsia
Presencia de cefalea, alteracin del estado mental, visin
borrosa, escotoma, clonus y dolor en cuadrante superior
derecho del abdomen pueden orientar al desarrollo de
convulsiones, por lo que se sugiere considerar el inicio del
sulfato de Mg intra parto o post parto
Mujeres con preeclampsia sin datos de severidad en
trabajo de parto pueden progresar a enfermedad severa,
en cuyo caso se recomienda iniciar el Sulfato de Mg
En caso de eclampsia:
Continuar sulfato de Mg al menos 24 hrs
posteriores al evento
Rgimen: bolo inicial de 4-6gr seguida de dosis de
mantenimiento de 1-2gr/hr

Antihipertensivos
Objetivo: prevenir complicaciones asociadas al
descontrol de la hipertensin severa
o Cardiovasculares: ICC, isquemia
o Renales: IRA
o Cerebrovascular: isquemia o hemorragia
o Hidralazina, labetalol o nifedipino VO: en hipertensin
severa aguda

Preeclampsia severa
Complicaciones maternas: edema pulmonar,
IAM, SIRA, coagulopata, falla renal
Complicaciones fetales: resultan de la
insuficiencia tero placentaria o al nacimiento
pretrmino


El uso de cortico esteroides prenatales reduce

incidencia de SDR, muerte neonatal y hemorragia
intraventricular
Se recomienda su uso en paciente con menos de 34
semanas y que pueden recibir manejo expectante
Pacientes con datos de severidad y embarazo
previo a la viabilidad fetal se recomienda resolucin
del embarazo una vez estabilizada la paciente

Proteinuria severa
Definida como <5gr/24 hrs, no se asocia a un peor
pronostico. No se ha evidenciado que incremente
las complicaciones maternas y la remisin de la
falla renal se ha observado en 3 meses
posteriores a la resolucin del embarazo
La resolucin del embarazo no debe estar basada
en la cuantificacin de la proteinuria

Manejo expectante
Monitorizacin materna:
o Signos vitales, sntomas
de severidad y
volmenes urinarios al
menos c/8hrs
o Presencia de
contracciones, ruptura
de membranas o STV
c/8hrs
o Exmenes de
laboratorio diarios
Monitorizacin fetal
o PSS diaria
o PBF 2/sem
o En sospecha de RCIU:
determinar crecimiento
fetal y Doppler de
arteria umbilical c/2
sem

Interrupcin del
embarazo
Indicaciones maternas:
o Hipertensin severa
persistente
o Sntomas persistentes de
preeclampsia severa
o Falla renal progresiva
o Persistencia de
trombocitopenia o Sx HELLP
o Edema pulmonar
o Eclampsia
o Sospecha de DPPNI
Indicaciones fetales
RCIU severo
Oligohidramnios (20cc)
PBF 4/10 en 2
ocasiones en 6 hrs
Flujo diastlico reverso
en art. Umbilical
Desaceleraciones
variables o tardas en el
RCTG
Muerte fetal

La va de resolucin esta determinada por la edad

gestacional, presentacin fetal, condiciones
cervicales y condicin materno-fetal.

Sx de HELLP
Hemolisis // Elevacin de enzimas hepticas //
plaquetopenia, como complicacin de P-E
Combinacin de sulfato de Mg, con control de la
hipertensin y uso de esteroides reducen la
morbilidad

Interrupcin del embarazo:

Mujeres con Sx de HELLP con feto previable,
posterior a la estabilizacin
Mujeres con Sx de HELLP con 34 o mas SDG
posterior a la estabilizacin
Mujeres con Sx de HELLP y embarazo con feto
entre la viabilidad y antes de las 34SDG se
sugiere la resolucin 24_48hrs post aplicacin de
EMP si la condicin materna y fetal lo permite

Recomendaciones
anestsicas
Mujeres con preeclampsia que requieren
analgesia obsttrica o anestesia para la
resolucin abdominal y con condiciones clnicas
que permitan la estabilizacin de la anestesia , se
recomienda anestesia neuro axial
No se recomienda el uso rutinario de
monitorizacin hemodinmica invasiva

Hipertensin y preeclampsia post parto
Dificultad para determina incidencia
Mujeres con P-E o HASC+P-E sobre agregada disminuye TA

en 48hrs posteriores a la resolucin del embarazo pero
incrementa nuevamente 3-6 das post parto. Se sugiere
monitorizacin a las 72hrs post parto y entre 7 y 10 das
del puerperio
Educar acerca de signos y sntomas de alarma

Antihipertensivos en el post parto cuando la TA

persiste >150/100 mmHg en 2 ocasiones entre 4
y 6 hrs
Paciente que cursan el puerperio y presentan un
evento de hipertensin asociado a alteraciones
visuales u otro dato de severidad se sugiere
administracin parenteral de sulfato de Mg



Atencin
preconcepcional
En pacientes con
antecedente de
preeclampsia antes de
las 34 sdg , iniciar
aspirina a bajas dosis en
el primer trimestre
Es muy importante la
consejera sobre datos
de alarma
Iniciar la atencin desde

las 6 semanas postparto
HIPERTENSION CRNICA EN EL EMBARAZO
Es la hipertensin que se presenta antes de las 20 SDG o

antes del embarazo
Se presenta en el 5% de los embarazos, de los cuales el 10%
tiene desrdenes renales o endocrinolgicos
Hipertensin moderada:
Sistlica 140 159 mmHg
-109 mmHg
Diastlica 90
Hipertensin severa
Sistlica > 160 mmHg
mmHg
Diastlica > 110

- La preeclampsia sobre agregada se presenta en el 13 40 % de

pacientes con hipertensin crnica
- Tienen peor pronstico materno y fetal
- La hipertensin crnica no complicada, se ha relacionado con mayor
incidencia de:
* Cesrea
* Hemorragia obsttrica
* Dao orgnico (cerebro, riones, corazn)
* Hipertensin severa
* Diabetes gestacional
* Tres veces ms riesgo de abruptio placentae
* Hospitalizacin
* Muerte perinatal ( 3.6 veces ms, en caso de
preeclampsia
sobreagregada)
* RCIU
-

Antihipertensivos contraindicados :
- IECA
- Bloqueadores de los receptores de angiotensina
- Antagonistas mineralocorticoides
Adems de la atencin preconcepcional y prenatal,

en las mujeres con ms de 4 aos de hipertensin
se sugiere un ecocardiograma y electrocardiograma
para la evaluacin

Si en EGO se reporta + de proteinuria, realizar recoleccin de

orina de 24 hrs
Las causas ms frecuentes de hipertensin secundaria en mujeres
en edad frtil son:
-
Rin poliqustico
Hiperaldosteronismo primario
Hipertensin renovascular
Feocromocitoma
Enfermedad de Cushing
**Monitorizar TA en casa**
TRATAMIENTO
-Sus metas incluyen evitar las complicaciones agudas, minimizar los
riesgos al feto
- En el tratamiento no farmacolgico , se incluye el ejercicio
moderado en mujeres sin alteraciones obsttricas
-
No se deben usar dietas con restriccin de sodio menos de 100

mEq/d
Tratamiento farmacolgico.
Con TAD 105 mmHg
Mantener TAS <160 mmHg para no
comprometer la circulacin uteroplac.
Si presenta TAS < 160 mmHg

y TAD < 105 mmHg , sin
evidencia de dao orgnico,
no usar tratamiento
farmacolgico.

- Q. En pacientes con hipertensin crnica y tratamiento

farmacolgico, se recomienda mantener la tensin arterial:
- TAS
- TAD
120 160 mmHg

80 105 mmHg
- En pacientes con dao orgnico, como

enfermedad renal o cardiovascular, se recomienda
mantenerla:
- TAS < 140 mmHg
- TAD < 90 mmHg
-
( para evitar la progresin de la enfermedad

durante el embarazo, adems monitorizar con
creatinina srica, depuracin de creatinina,
proteinuria, ecocardiograma o electrocardiograma)

TIPOS DE ANTIHIPERTENSIVOS
Las metas del tratamiento son:
- Disminuir el riesgo de hipertensin

severa en el manejo intrahospitalario
- Tratamiento crnico , para mantener los

niveles por debajo del rango de la
hipertensin severa


En teora causaran deplecin del vol intravascular y secundariamente ocasionaran RCIU,

Sin embargo no se ha demostrado en estudios ni en las revisiones de Cochrane. :. Pueden
utilizarse evitando los efectos adversos como la hipokalemia. Son tiles sobretodo en
pacientes con hipertensin sec a sodio y en funcin renal disminuida.
IECA y ARA
Si se usan en el segundo y en el tercer trimestre, se han relacionado con
anormalidades fetales :
-
Falla renal
Oligohidramnios
Hipoplasia pulmonar
Restriccin del crecimiento intrauterino
- Efectos en puerperio : oliguria, anuria

- En el primer trimestre: anormalidades congnitas,
malformaciones cardiacas y del SNC

PREVENCIN DE LA PREECLAMSPIA SOBREAGREGADA

- Calcio
- ASA
SUPERVIVENCIA FETAL EN HIPERTENSIN CRNICA

La incidencia de SGA en RN es de 8 15.5 %
En hijos de mujeres con hipertensin crnica severa es de
40%
Los fetos con RCIU tiene un alto riesgo de morbilidad
perinatal
Se sugiere el uso de ultrasonido Doppler para el screening
de RCIU.
Si existe evidencia de RCIU, se debe incluir la

velocimetra Doppler de la arteria umbilical.
Adems incluir registros cardiotocogrficos, perfil

biofsico o perfil biofsico modificado para reducir la
mortalidad y morbilidad perinatal. El momento ideal
de realizar estos estudios an no se ha establecido.
No se recomienda la interrupcin del embarazo

antes de las 39 SDG en pacientes sin
complicaciones maternas o fetales

PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
Se refiere a pacientes con hipertensin crnica que desarrollan
preeclampsia
No se basa slo en la TA y la proteinuria ya que se presenta tambin
en la hipertensin crnica
Se divide en 2 grupos:
1) Preeclampsia sobreagregada
2) Preeclampsia sobrebagregada con datos de
severidad

* PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA CON DATOS DE SEVERIDAD

Se establece cuando se presenta cualquiera de lo siguiente:
- Aumentar la terapia con antihipertensivos por rangos
severos de la tensin arterial
- Trombocitopenia ( plaquetas menores de 100 000 / l)
- Elevacin de transaminasas ( al doble del lmite
normal )
- Aparicin o empeoramiento de la falla renal
- Edema pulmonar
- Alteraciones visuales o cerebrales

MANEJO ANTEPARTO EN LA PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
Si se diagnostica antes de las 37 sdg , hay un riesgo de parto

pretrmino
:. Deberan administrarse corticoesteroides antes de las 34 sdg para
beneficio de la maduracin pulmonar fetal
USO DE SULFATO DE MAGNESIO, PROFILAXIS DE
ECLAMPSIA
La eclampsia se ha relacionado con un 0.3 1 % de
mortalidad , y morbilidad como:
-
Falla renal
Edema pulmonar
Neumona por aspiracin
EVC
Secuestro cardiopulmonar

- La eclampsia se presenta en aprox un 0 2.4 % de las

mujeres con preeclampsia sobre agregada a hipertensin
arterial crnica
- Se recomienda el uso de sulfato de magnesio en

presencia de datos de severidad , de manera
parenteral intraparto postparto para prevenir la
eclampsia, y en caso de signos premonitorios:
-
sntomas neurolgicos
clonus
dolor en hipocondrio derecho
datos de severidad

INDICACIN DE RESOLUCIN DEL EMBARAZO

Se basan en:
- Edad gestacional
- Severidad de la enfermedad
- Bienestar fetal
- Para > 37 sdg , se recomienda interrumpir el embarazo

una vez sobre agregada la preeclampsia
- Para < 37 sdg,
bienestar fetal,
la ausencia de datos de severidad , con

manejo expectante

Se recomienda la interrupcin del embarazo

independientemente de la edad gestacional o de
corticoesteroides, si se presenta alguna de las siguientes
situaciones:
hipertensin severa no controlable

eclampsia
edema pulmonar
abruptio placentae
CID
estado fetal no confiable


MANEJO DE LA HIPERTENSIN CRNICA EN EL POSTPARTO
La tensin arterial es mayor que en el embarazo en las primeras 2 semanas
Se contina el tratamiento con antihipertensivos para mantener la presin TAS <

160 mmHg y la TAD < 100 mmHg
Evitar el uso de AINES, sobretodo en caso de preeclampsia sobre agregada , ya

que ocasiona retencin de Na. Y eleva la tensin arterial.
Se recomienda el uso de sulfato de magnesio en caso de presentar los sntomas
premonitorios





La preeclampsia involucra 2 etapas:

La relacin entre la hipoxia placentaria y el sndrome

materno incluye una serie de mecanismos:



Factores angiognicos





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Los desrdenes hipertensivos del embarazo complican un 10% de

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HIPERTENSIN CRNICA CON PREECLAMPSIA

El diagnostico de preeclampsia sobre agregada se asocia a una serie de

Mujer nicamente con hipertensin en la 1ra mitad

Cefalea Increment Desarrollo

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-Se elimina la preeclampsia leve y severa. Solo se utilizan los

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Eclampsia: definida como la presencia de convulsiones en

Puede ocurrir antes, durante o despus del parto

Otras causas incluyen malformacin arterio-venosa, ruptura de

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USO DE VELOCIMETRA DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA

Se aprecia como: aumento de la resistencia o del ndice de

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Protena de la placenta 13 sus niveles disminuyen en el primer

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La primera consideracin en el manejo es la seguridad de la

La segunda es determinar la maduracin del producto

Establecido el Dx, el manejo subsecuente depende del resultado

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Manejo ante parto

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TDP o Ruptura de membranas

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En mujeres sin datos de severidad con embarazo

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Mujeres con hipertensin gestacional sin datos de

Momento de la resolucin del embarazo???

Profilaxis con sulfato de

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El uso de cortico esteroides prenatales reduce

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La va de resolucin esta determinada por la edad

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Interrupcin del embarazo:

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Hipertensin y preeclampsia post parto

Dificultad para determina incidencia

Mujeres con P-E o HASC+P-E sobre agregada disminuye TA

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