ATEROSCLEROSIS

INTERNO DE MEDICINA
PAUL ADISON RUIZ MUJICA
DR. GRIMALDO GUTIERREZ

ATEROSCLEROSIS

Alteracin patolgica de las arterias

caracterizada por el depsito anormal
de lpidos y tejido fibroso en la pared
arterial,
que
desorganiza
la
arquitectura la funcin de los vasos y
reducen de forma variable el flujo
sanguneo.

ATEROSCLEROSIS

Es un sndrome caracterizado por el

deposito e infiltracin de sustancias
lipdicas en las paredes de las arterias
(ntima) de mediano y grueso calibre
endurecindolas
debilitndolas
y
estrechndolas.

ATEROSCLEROSIS

La ateroesclerosis sigue siendo la causa

principal de muerte y discapacidad prematura
en sociedades desarrolladas. Adems, segn las
predicciones, se calcula que para el ao 2020 las
enfermedades cardiovasculares, en particular la
ateroesclerosis, constituirn la principal causa
global del ataque total por enfermedades.

Cada 2 segundos muere en el mundo una

persona por
causas atribuibles a la
aterosclerosis.

En un ao casi se han duplicado los casos de

angina inestable a nivel mundial.

ELASTIC ARTERY

ATEROSCLEROSIS

USCULAR ARTERY

ATEROSCLEROSIS

FISIOPATOLOG
A.
Shear
Stress

Cls.
Endoteliales
estimulan
plaquetas.

Secrecin de
PDGF,
transformacin
feno y genotpica
de CMLs

Leucocitos:
-Atraccin
Rodamient
o
-Fijacin y
penetraci
CE:
IL-8
n. (ntima)

MCP-1

receptores
scavenger
Macrfagos las
fagocitan.
Clulas
espumosas
Migran y
proliferan en
espacio
subendotelial.
Componentes de
la matriz.

1.-Penetrar CMLc
2.-Regresar a torrente
circulatorio.
3.- Acumulacin en la
ntima.

Permeabilid
ad a LDL.
Pasan a la
ntima.

Proteoglicanos
las atraen y
fijan, para
oxidacion.

LDL modificadas
no pueden
penetran CML.

ATEROSCLEROSIS
Esquemtica de la evolucin de la
placa aterosclertica.

ATEROSCLEROSIS

ATEROSCLEROSIS

ATEROSCLEROSIS
FACTORES DE RIESGO CONVENCIONALES

Diabetes
Dislipidemia

Hipertensin

Ateroscler
osis

Vida
Sedentaria

Tabaco

Obesidad

ATEROSCLEROSIS
FUMAR

Adems de la edad
avanzada,
el
tabaquismo es el
factor de riesgo
ms
importante
para la enfermedad
arterial coronaria.
En
los
Estados
Unidos,
donde
representa ms de
400.000
muertes
anualmente.

ATEROSCLEROSIS

Adems de acelerar la progresin

aterosclertica, a largo plazo de fumar
puede aumentar la oxidacin de las
lipoprotenas de baja densidad (LDL) y
afectar la vasodilatacin dependiente del
endotelio arterial coronaria.

Adems, el fumar tiene efectos adversos

efectos hemostticos e inflamatorios,
incluyendo aumento de los niveles de
PCR, ICAM-1, fibringeno y homocistena.

ATEROSCLEROSIS

En comparacin con los no fumadores, los

fumadores tienen una mayor prevalencia
de espasmo coronario y los umbrales de
reduccin de arritmias ventriculares.

ATEROSCLEROSIS
HIPERTENSIN
Es un factor independiente de riesgo
para los episodios coronarios.

DISLIPIDEM
IA

ATEROSCLEROSIS

ATEROSCLEROSIS
Partculas Aterognicas
Medidas:

VLDL

VLDLR

Apolipoproteina B
No-HDL-C

IDL

Lipoproteinas ricas
en triglicridos

LDL

LDL
Pequea
y Densa

ATEROSCLEROSIS
SNDROME METABLICO, RESISTENCIA A
LA INSULINA Y LA DIABETES
Los pacientes con diabetes tienen de dos a
ocho veces mayores ndices de futuros
eventos cardiovasculares en comparacin
con la edad y las personas no diabticas, y el
75% de las muertes en pacientes diabticos
resultado de enfermedades del corazn.

ATEROSCLEROSIS
S NDR O ME ME TAB LI CO
Disminucin a la
tolerancia a la
glucosa

Obesidad
visceral

Hiperinsulin
emia

Desorden
en la
hemostasia

Hipertensin

Desorden en los
lpidos
* Trigliceridos
elevados
* LDL - colesterol normal o
levemente elevado

* HDL C disminuido

ATEROSCLEROSIS
ATP III: Sndrome
Metablico

El diagnstico se establece en presencia de 3 componentes

Factor de Riesgo
Obesidad Abdominal
(Circunferencia de la cintura)
Hombre
Mujer

Nivel Definido

>102 cm (>40 in)

>88 cm (>35 in)

TG

150 mg/dL

HDL-C
Hombre
Mujer

<40 mg/dL
<50 mg/dL

Presin Sangunea
Glucosa en ayuno

130/85 mm Hg
110 mg/dL

ATEROSCLEROSIS
Consecuencias Metablicas de la Hipertrigliceridemia
Baja Densidad
LDL

Incremento
Remanentes en
Quilomicrn

Disminucin de
HDL

Hipertrigliceridemia

Incremento
de IDL
Incremento
Remanentes de
VLDL

ATEROSCLEROSIS
EJERCICIO, LA PRDIDA DE
PESO, LA OBESIDAD
Los estudios epidemiolgicos
han demostrado una fuerte
asociacin gradual entre los
niveles de actividad fsica y
las tasas de reduccin de la
morbilidad cardiovascular y
mortalidad
por
cualquier
causa.
El ejercicio regular afecta a un
nmero de factores de riesgo
para la aterosclerosis.

ATEROSCLEROSIS

Aunque tradicionalmente se considera que

tienen slo efectos modestos sobre los
niveles de total y LDL-C, el ejercicio mejora
considerablemente el HDL-C y reduce los
niveles de triglicridos.

El ejercicio mejora an ms la sensibilidad

a la insulina y el control glucmico, con
importantes beneficios para los pacientes
diabticos, incluida la reduccin en la
hemoglobina glicosilada y la reduccin de
las necesidades de la terapia.

ATEROSCLEROSIS

El ejercicio regular reduce los niveles de

CRP, mejora la funcin endotelial coronaria,
y parece beneficiar a las variables
hemostticas, incluyendo activador tisular
del plasmingeno, el fibringeno, el factor
de von Willebrand, fibrina D-dmero, y la
viscosidad del plasma.

ATEROSCLEROSIS
~ 1 0 % P R D I D A D E P E S O = ~ 3 0 % P R D I D A D E TE J I D O AD I P O S O
VISCERAL
Tejido Adiposo
Subcutneo

Dieta

Tejido
Adiposo
Viseral

Deteriora
Daado
do

Actividad Fsica
Terapia Mdica
Perfil
Lpido
Sensibilidad
a la
Insulina

Insulimia

Mejora
do
Mejorad
o

Glisemia

Susceptible a la
Trombosisis
Sntomas de Inflamacin

Daado

Obesidad
Abdominal
Cintura
grande

Alto

Funcin Endotelial

RiesgoCHD

Mejorad
o

Bajo

Obesidad
Reducida
Cintura
chica

ATEROSCLEROSIS
EL ESTRS MENTAL, LA DEPRESIN Y
RIESGO CARDIOVASCULAR

Tanto la depresin y el estrs mental

predispone a un mayor riesgo vascular. La
estimulacin adrenrgica de estrs mental
pueden aumentar las necesidades de
oxgeno del miocardio y agravar la
isquemia miocrdica.

ATEROSCLEROSIS
NUEVOS MARCADORES DE RIESGO
ATEROSCLERTICO

A pesar de la importancia de los lpidos en

la sangre, el 50% de los infartos de
miocardio
ocurren
en
personas
sin
hiperlipidemia abierta. En un importante
estudio prospectivo de mujeres sanas de
Amrica, el 77% de todos los eventos
cardiovasculares en el futuro se produjeron
en pacientes con C-LDL menor a 160 mg /
dl y el 46% se produjo en aquellos con
niveles de colesterol LDL inferior a 130
mg/dL.

ATEROSCLEROSIS
PROTENA C REACTIVA ULTRASENSIBLE

La inflamacin que caracteriza todas las

fases de la aterotrombosis y proporciona un
enlace crtico fisiopatolgico entre la
formacin de placa y la rotura aguda, que
conducen a la oclusin y la expresin de
infarto.

El reactante de fase aguda CRP, un

marcador sencillo de la inflamacin, se ha
convertido en un marcador de riesgo
cardiovascular ms importante.

ATEROSCLEROSIS
La PCR puede influir en la vulnerabilidad
vascular a travs de varios mecanismos,
incluyendo:

una mayor expresin de molculas de

adhesin local,

aumento de la expresin del tipo de

inhibidor del activador del plasmingeno
endotelial 1 (PAI-1),

la reduccin de la bioactividad del xido

ntrico endotelial,

altera la absorcin de colesterol LDL por

ATEROSCLEROSIS
La ateroesclerosis suele causar:

Infarto de miocardio y angina de pecho

Isquemia cerebral transitoria e ictus

Desencadenar
gangrena.

Isquemia mesentrica.

Puede daar directamente el rin (p. ej., por

estenosis de la arteria renal) y, adems, el
rin constituye un asiento frecuente de
enfermedad ateroemblica.

claudicacin

intermitente

ATEROSCLEROSIS

ATEROSCLEROSIS
Complicacin de la aterosclerosis
Estenosis arterial y sus implicaciones
clnicas
Estas fases del proceso aterosclertico por lo
general duran muchos aos, durante el cual
la persona afectada a menudo no tiene
sntomas. Despus la carga de la placa
supera a la capacidad de la arteria para la
remodelacin exterior, la invasin de la luz
arterial comienza.

ATEROSCLEROSIS

Durante la fase crnica asintomtica o

estable de la evolucin de la lesin, el
crecimiento probablemente se produce de
forma discontinua, con periodos de
relativa quietud interrumpida por episodios
de progresin rpida.

Finalmente, la estenosis puede progresar

hasta un punto que impide el flujo
sanguneo por la arteria.

ATEROSCLEROSIS
Trombosis y complicaciones ateroma
Esta evolucin en nuestra visin de la
patognesis de los sndromes coronarios
agudos pone nfasis nuevo en la trombosis
como el mecanismo fundamental de la
transicin de la crnica a la aterosclerosis
aguda.

ATEROSCLEROSIS
El primer mecanismo, lo que representa 2/3
de IAM, implica una fractura de la capa
fibrosa de la placa.
Otra modalidad consiste en una erosin
superficial de la ntima, lo que representa
hasta 1/4 de IAM en los casos de referencia
seleccionado
de
personas
que
han
sucumbido a la muerte sbita cardaca.

ATEROSCLEROSIS

La evolucin de un ateroma en placas ms

compleja implica a la clula de musculo liso. Las
estras grasas ocurren en poblaciones no
propensas
a
las
lesiones
tardas.
La
caracterstica esencial de las estras grasas es el
depsito de macrfagos cargados de lpido,
mientras que la acumulacin de tejido fibroso es
la lesin aterosclertica ms avanzada.

ATEROSCLEROSIS

Los ateromas complejos suelen tener un

carcter fibroso, sin el aspecto hipercelular
de las lesiones menos avanzadas.

Esta ausencia de la clula del musculo liso en

los ateromas avanzados podra deberse al
predominio
final
de
los
mediadores
citostaticos como el factor de transformacin
del crecimiento B o el interferon y, que
impiden dicha proliferacin de clula
musculares.

ATEROSCLEROSIS
Factores que modulan la
progresin y complicacin del
ateroma.
Las seales relacionadas con la
coagulacin de la sangre y la
trombosis contribuyen sin duda a la
evolucin y complicacin del ateroma.
Las estras grasa comienzan sin una
denudacin o descamacin del
endotelio.

ATEROSCLEROSIS

A medida que avanzan las lesiones

aterosclertica se establecen numerosos
microvasculares en relacin con los vasa
vasorum de las arterias. Los vasos de
estas redes ofrecen una superficie para
el trnsito de los leucocitos y puede
servir de puerta para la entrada y salida
de los leucocitos de los ateromas. Estos
pequeos vasos pueden constituir focos
de hemorragias dentro de la placa.

ATEROSCLEROSIS

Las placas de ateroma tambin

acumulan
calcio.
Las
protenas
especializadas en la unin del calcio y
asociada habitualmente al hueso
tambin se detectan en las placas de
ateroesclerosis. La osteocalcina, la
osteopontina
y
las
protenas
morfogenica se han detectado en placa
de ateroma.

ATEROSCLEROSIS
En las fases iniciales del desarrollo del
ateroma

La placa suele crecer alejndose de la luz. Los vasos

afectados por la arteriogenesis tienden a aumentar de
dimetro, una especie de remodelacin vascular conocida
como agrandamiento compensador. Hasta que la placa no
cubra mas de 40% de la circunferencia de la lamina
elstica interna, no comienza a estrecharse la luz arterial.

ATEROSCLEROSIS
EN LA FASE MS AVANZADA DE LA
PLACA

Suelen
aparecer
estenosis que limitan el
flujo, muchas de estas
placas se manifiestan
por sndromes estables
como una angina de
pecho inducida por los
esfuerzos
o
una
claudicacin interna de
los miembros. En la
circulacin coronaria, la
oclusin producida por
un ateroma no siempre
determina un infarto.

ATEROSCLEROSIS

No todos los ateromas muestran la misma

tendencia de la rotura. Los estudios sobre
la anatoma patolgica de las lesiones
responsable de un infarto agudo de
miocardio muestran diversos rasgos
caractersticos. Estas placas suelen tener
un casquete fibroso fino como en ncleo
lipidico bastante grande y un alto
contenido macrfagos.

ATEROSCLEROSIS
La infeccin y la aterosclerosis
Inters persiste en la posibilidad de que las
infecciones pueden causar la aterosclerosis.
Una considerable cantidad de pruebas
seroepidemiolgicos apoya un papel de ciertas
bacterias,
en
particular,
la
Chlamydia
pneumoniae, y ciertos virus, especialmente por
citomegalovirus, en la etiologa de la
aterosclerosis.

ATEROSCLEROSIS
S N D R O M E S C L N I C O S D E L A ATE R O S C L E R O S I S

La mayora de los ateromas no

producen sntomas. Muchos enfermos
con ateroesclerosis difusa pueden
fallecer a consecuencia de procesos no
relacionados sin haber experimentado
nunca una manifestacin clnica de
aterosclerosis.

ATEROSCLEROSIS
MANIFESTACIONES
Corazn:

Angina Estable

Angina inestable

IAM

Muerte Sbita del Adulto

Cerebro

ACV isqumico

TIA

ATEROSCLEROSIS

ATEROSCLEROSIS

ATEROSCLEROSIS
MANIFESTACIONES
Extremidades Inferiores

Claudicacin Intermitente

Isquemia Renal
Infartos Vicerales

Por accidente de placa mesenterica

ATEROSCLEROSIS

ATEROSCLEROSIS
DIAGNSTICO
ANLISIS MORFOESTRUCTURAL
Espesor de ntima Media (imt) y Presencia
de Placas en Arterias Cartidas
Se realiza por ecografa arterial bidimensional y
Doppler
Comprende la medicin del espesor ntima media
a nivel carotideo, dimetros arteriales y la
descripcin anatmica de trayecto y ngulo de
divisin. Bsqueda de lesiones (placas) y
definicin de su topografa, sus caractersticas
morfolgicas y el grado obstructivo .

ATEROSCLEROSIS

ATEROSCLEROSIS

ATEROSCLEROSIS

ATEROSCLEROSIS

ATEROSCLEROSIS

ATEROSCLEROSIS

ATEROSCLEROSIS
ndice de Presin Tobillo-Brazo (ITB)

Procedimiento clnico sencillo y fcil de

realizar. Este ndice se altera en presencia
de enfermedad aterosclertica obstructiva
perifrica.

Valores de ITB < 0,9 expresan riesgo

cardiovascular elevado. Debe tenerse en
cuenta que valores de ITB > 1,4 pueden
corresponder a rigidez arterial.

ATEROSCLEROSIS

ATEROSCLEROSIS
TRATAMIENTO Y PREVENCIN
OBJETIVOS FUNDAMENTALES DE LAS
GUAS

Consenso
Europeas
Norteamericana
Mexicano
s
de
Lpidos de riesgo
Control ptimo de los factores mayores

OMS

cardiovascular
Promover estilos de vida saludable
Incidencia de eventos vasculares coronarios, cerebrales y
perifricos
__de tipo Isqumico
Prevenir la discapacidad y la muerte prematura
Conocer y utilizar frmacos probados en la prevencin y
tratamiento de __las enfermedades cardiovasculares

ATEROSCLEROSIS
Manejo de la enfermedad
aterosclertica carotdea sintomtica y
asintomtica.

Las localizaciones ms frecuentemente

afectadas por la aterosclerosis carotdea
son los proximal de la arteria cartida
interna (es decir, el origen) y la
bifurcacin de la cartida.

ATEROSCLEROSIS

Enfermedad carotdea sintomtica, se

define como sntomas neurolgicos focales
que se aparece en forma repentina y
atribuibles a la distribucin de la arteria
cartida, incluyendo uno o ms ataques
isqumicos transitorios se caracteriza por
una disfuncin neurolgica focal transitoria
o ceguera monocular

ATEROSCLEROSIS
TRATAMIENTO MDICO VERSUS
INTERVENCIN

Terapia para la claudicacin intermitente

puede implicar mdico, angioplastia y / o
procedimientos quirrgicos. La mayora de
los
pacientes
con
claudicacin
intermitente, a excepcin de aquellos con
isquemia crtica de las extremidades, son
tratados inicialmente con tratamiento
mdico.

ATEROSCLEROSIS
Tratamiento
farmacolgico
- Terapia
farmacolgica de la claudicacin est dirigido
a aliviar los sntomas o retardar la progresin
de la enfermedad natural. Un nmero de
drogas han sido evaluadas, pero, como se
ver, la evidencia de beneficio es convincente
slo para los antiagregantes plaquetarios,
generalmente aspirina y cilostazol.

ATEROSCLEROSIS
Aspirina.- Pacientes de alto riesgo con la
evidencia
previa
de
enfermedad
cardiovascular,
incluyendo
infarto
de
miocardio,
ataques
accidente
cerebrovascular,
accidente
isqumico
transitorio, angina inestable, angina estable,
ciruga de revascularizacin, la angioplastia,
fibrilacin auricular, enfermedad valvular y
enfermedad arterial perifrica.
La aspirina en dosis moderadas (75 a 325
mg / da) son los ms comnmente usados.

ATEROSCLEROSIS
Ticlopidina, un inhibidor de la agregacin
plaquetaria. Sin embargo, el frmaco se asocia
con un riesgo sustancial de leucopenia y
trombocitopenia, lo que requiere una estrecha
vigilancia hematolgica durante al menos tres
meses.
La dosis habitual de la ticlopidina es de 250
mg dos veces al da, con comida.

ATEROSCLEROSIS
Clopidogrel, es similar a la ticlopidina, pero
considerada una droga segura. El estudio
CAPRIE encontr que el clopidogrel (75 mg /
da)
tuvieron
una
modesta,
aunque
significativa ventaja sobre la aspirina (325
mg / da) para la prevencin del ictus, infarto
de miocardio (IM) en 19.185 pacientes con un
accidente cerebrovascular reciente.

ATEROSCLEROSIS
Cilostazol, es un inhibidor de la fosfodiesterasa,
que suprime la agregacin plaquetaria y es un
vasodilatador arterial directo.
La eficacia de cilostazol se ha demostrado en
varios estudios y en un meta-anlisis de ocho
aleatorizados, controlados con placebo que
incluy a 2.702 pacientes con estabilidad
moderada a severa claudicacin. En el metaanlisis, el tratamiento con 100 mg dos veces al
da durante 12 a 24 semanas aument
distancias a pie mxima y sin dolor en un 50 y
un 67 por ciento. Beneficio se puede observar
como a las cuatro semanas.

ATEROSCLEROSIS
El cilostazol se debe tomar media hora
antes o dos horas despus de comer, ya
que comidas ricas en grasas aumentan
notablemente la absorcin. Cilostazol, se
pueden tomar con seguridad con la
aspirina y / o clopidogrel sin un aumento
adicional en el tiempo de sangrado.

ATEROSCLEROSIS
Pentoxifilina.- Su supuesto mecanismo de
accin incluye un aumento de la deformidad
de los glbulos rojos, y la disminucin de la
concentracin de fibringeno, la agregacin
plaquetaria, y la viscosidad de sangre.
400 mg tres veces al da puede ser
considerado un frmaco de segunda lnea de
cilostazol para mejorar la distancia a pie.

ATEROSCLEROSIS

La endarterectoma carotdea (EAC), se

ha establecido como seguro y eficaz de los
ensayos controlados aleatorios para reducir
el riesgo de accidente cerebrovascular
isqumico, tanto en pacientes sintomticos
y
asintomticos
con
aterosclerosis
carotdea.

ATEROSCLEROSIS

ATEROSCLEROSIS

Los ensayos controlados aleatorios han

demostrado
que
la
endarterectoma
carotdea (EAC) es beneficioso para
pacientes seleccionados con estenosis
asintomtica de la cartida interna de 60 a
99 por ciento. Sin embargo, el grado de
beneficio no es tan grande como lo es para
la estenosis carotdea sintomtica.

ATEROSCLEROSIS
La angioplasta arteria cartida y
stenting (CAS), es una alternativa a la
endarterectoma carotdea (EAC) para el
tratamiento de pacientes con enfermedad
aterosclertica carotdea, particularmente en
pacientes
que
se
consideran
buenos
candidatos para la ciruga.

El tratamiento con aspirina (81 a 325 mg /

da) se recomienda para todos los pacientes
que tienen CEA. La aspirina debe ser iniciado
antes de la ciruga y continuar durante al
menos tres meses despus de la ciruga.

ATEROSCLEROSIS

ATEROSCLEROSIS
PUNTOS FINALES CON ESTATINAS
Frmaco

Reduccin del Riesgo

Coronario

AFCAPS/TexCAPS

Lovastatin

40%*

WOSCOPS

Pravastatin

31%*

4S
CARE

Simvastatin
Pravastatin

34%*
24%*

LIPID

Pravastatin

24%*

MIRACL

Atorvastatin

26%**

AVERT

Atorvastatin

36%**

Estudios
Prevensin Primaria

Prevensin Secundaria

Isquemia

*IM fatal o no fatal; **eventos isqumicos

ATEROSCLEROSIS
C A N D I D ATOS A M E TAS
70 MG/DL

MUY BAJAS DE LDL-C: <

Pacientes de muy alto riesgo

Enfermedad Aterosclerosa establecida

+ multiples factores de riesgo (diabetes)
+ factores mayores de riesgo mal controlados
(tabaquismo)
+ sndrome metablico (TG altos, HDL-C bajo)
+ sndromes coronarios agudos

ATEROSCLEROSIS
PACIE NT E S
C ON
MOD E R A D A ME NT E ALTO

RI E SGO

Meta ATP III LDL-C : <130 mg/dL

Nivel LDL-C 130 mg/dL: comenzar con
frmacos y tratamiento diettico
Nueva opcin teraputica: Meta de LDLC <100 mg/dL (basada en ASCOT)
Nivel de LDL-C 100129 mg/dL: terapia
opcional con frmacos (basada en
ASCOT)

ATEROSCLEROSIS
PAC IE NT E S DE ALTO RI E SG O?

Meta de ATP III LDL-C : <100 mg/dL

Para riesgo muy alto: meta opcional <70

mg/dL

Para LDL-C 100 mg/dL, comenzar con el

frmaco reductor de LDL simultaneamente con
cambios en el estilo de vida

Para LDL-C <100 mg/dL, frmaco reductor de

LDL es una opcin teraputica

Para TG altos/HDL-C bajo, considerar fibratos

o cido nicotnico con frmaco reductor de
LDL

ATEROSCLEROSIS
BIBLIOGRAFA

Cardiologa de Braunwald 9na edicin.

Principios de Medicina Interna de Harrison

17ava edicin.

Guas NECP ATP-III 2005

Arch Med Interna 2009; XXXI; 1: 03-10 Prensa

Mdica Latinoamericana. Diagnstico no
invasivo de la aterosclerosis subclnica
Riesgo cardiovascular

19.1