ABORTO

Predicciones de xito y fracaso reproductivo

Ineficiencia de
fertilidad
femenina (12%)

Prdidas
preclnicas del
embrin (23% de
las
concepciones)

Estimaciones en base a 2 suposiciones:

1) Poblacin de mujeres es jven, sana y
frtil.
2) Hay espermatozoides viables presentes en
la trompa de Falopio al momento de la
ovulacin

Embarazos
clnicos (67% de
los ciclos)

Definicin de Aborto
Terminacin del embarazo por cualquier medio antes de que el feto
se encuentre suficientemente desarrollado como para sobrevivir.
INPER
Expulsin del producto de la gestacin durante las primeras 20
semanas de embarazo.
El feto pesa 499 gramos o menos y no tiene ninguna denominacin
despus de la expulsin se le denomina producto de aborto

EUA coincide con anteriores

Aborto espontneo
Cuando ocurre sin la intervencin de un medio mdico o
mecnico que vacie el tero.
Se le conoce tambin como involuntario

Patologa
Generalmente el aborto se acompaa de hemorragia
hacia la decidua basal y cambios necrticos en los tejidos
adyacentes al sangrado.
El vulo se desprende y esto estimula contracciones
uterinas expulsin
Cuando se abre el saco, comnmente se encuentra fluido
que rodea a un feto pequeo macerado.
Puede no haber feto visible vulo malogrado

 Una masa carnosa o sangunea, es un vulo rodeado por

una cpsula de sangre coagulada.
La cpsula puede variar en grosor con vellosidades corinicas
degeneradas dispersas.

En abortos subsecuentes, varios resulatdos son posibles.

Etiologa
Ms del 80% de los abortos ocurren en las primeras 12
semanas de gestacin.
Al menos la mitad por anormalidades cromosmicas
Despus del primer trimestre disminuyen la tasa de abortos y la
incidencia de anormalidades cromosmicas

 El riesgo de aborto espontneo aumenta con la paridad y

con la edad materna y paterna.
Frecuencia de aborto clnicamente reconocido en <20 a 12%
y en >40 26% para padres: 12 y 20 %

 Aumenta la incidencia si una mujer concibe dentro de

los 3 primeros meses despus de un embarazo a trmino.
Los mecanismos exactos responsables del aborto no
siempre son aparentes.
En los primeros 3 meses, la muerte del embrin o feto casi
siempre va seguida de la expulsin espontnea.
En los meses subsecuentes, frecuentemente el feto no muere
antes de la expulsin por lo que se deben buscar otras causas para
la expulsin.

Factores Fetales
Desarrollo anormal del cigoto.

Se observa frecuentemente en abortos esp tempranos

Tambin puede ocurrir en embrin, feto o de placenta
De 1000 abortos esp la mitad mostraron embrin degenerado o
ausente.
Desorganizacin morfolgica en 40%de los abortos expulsados de
manera espontnea antes de la semana 20.

 Aborto Aneuploide
Aprox 50 a 60% de embriones y fetos abortados
espontneamente contienen anormalidades
cromosmicas.
Trisoma autosmica anormalidad ms frecuente
asociada a aboprtos del 1er trimestre.
Se han identificado trisomas para todos los autosomas excepto el 1
13, 16, 18, 21 y 22 son las ms frecuentes.

Monosoma X, Triploida

 Aborto euploide
Ocurre de manera ms tarda que el aneuploide
con un pico a la semana 13
Aumenta de manera dramtica cuando la edad
materna es mayor a 35 aos.

Factores Maternos
Infecciones
Varias infecciones son causas poco comunes de aborto en humanos.
No hay evidencia de que Listeria monocytogenes o Clamidia
trachomatis produzcan aborto en humanos.
Virus de Herpes simple no aument la incidencia de aborto tras
infeccin en el embarazo temprano.
La evidencia de que T. gondii causa aborto permanece inconclusa.
En 2002 se encontr una asociacin entre aborto esp del 2do trimestre
y vaginosis bacteriana

 Enfermedades Crnicas Debilitantes

En el embarazo temprano, algunos fetos se abortan
ocasionalmente debido a enfermedades crnicas debilitantes
TB
Carcinomatosis

Se ha reportado que el espre celaco es causa de infertilidad

masculina y femenina y de abortos recurrentes.

 Anormalidades Endcrinas
Hipotiroidismo
Deficiencia de iodo asoc a abortos excesivos.
Presencia de autoAc tiroideos incidencia aumentada

DM insulino dependientes
Aumento tasa de aborto esp y malformaciones congnitas
Por falta de ctrl metablico en el 1er trimestre

Deficiencia de progesterona
Se ha sugerido como causa de aborto aunque podra ser
consecuencia

 Nutricin
La deficiencia diettica de cualquier nutrimento
o moderada de todos los nutrimentos no parecen
ser causas importante de aborto

Uso de Drogas y Factores Ambientales

Tabaco
Asociado a riesgo aumentado de aborto euploide.
14 cigs x da 2ble riegso en comparacin con
controles.
1.2 por cada 10 cigs/da

 Alcohol
Tanto aborto espontneo como
anomalas fetales pueden surgir por el
consumo frecuente de alcohol en las
primeras 8 semanas.
La tasa de aborto espontneo aumenta
incluso si se consuma con
moderacin. Doble riesgo si beban 2
veces por semana.
Triple riesgo si beba diarimente.
Riesgo 1.3 x bebida/dia

 Cafena
Mujeres que consuman al
menos 5 tazas de caf/da
tuvieron un ligero aumento
en el riesgo de aborto y las
que beban ms, el riesgo se
correlacionaba con el
nmero de tazas.
Riesgo slo en que
consuman > 500mg de
cafena/da = tazas

 Radiacin
A dosis suficientes, la radiacin es un abortivo conocido.

Anticonceptivos
Orales o espermicidas no se asocian a una incidencia incrementada de aborto.
Si el DIU falla en la prevencin del embarazo, el riesgo de aborto y especficamente el de
aborto sptico aumenta sustancialmente.

Toxinas ambientales
Arsnico, plomo, formaldehdo, benceno posibles abortivos

 Autoinmunes
Sx antifosfolpido

Trombofilia hereditaria, Trauma abdominal

mayor

Defectos uterinos adquiridos

Leiomiomas uterinos grandes o mltiples usualmente no
causan aborto.
Cuando se asocian a aborto, su localizacin es ms importante
que su tamao

El Sx de Asherman sinequias uterinas por destruccin

de grandes reas de endometrio. Si hay embarazo, el
endometrio que permanece puede ser insuficiente y
puede ocurrir aborto.
Un histerosalpingograma que muestre mltiples defectos de
llenado puede indicar este Sx pero la histeroscopa es ms
certera.

 Tx lisis de las adhesiones por histeroscopa y

colocacin de dispositivo intrauterino para prevenir
recurrencia + terapia estrognica continua a altas dosis
por 60 90 das Disminucin de abortos de 80 a 15%

Defectos del Desarrollo Uterino

Formacin anormal de conductos mullerianos o
defectos de fusin que se originen
espontneamente o tras exposicin al
dietilestilbestrol
Existe controversia sobre si estos defectos causan
aborto por lo tanto si su correccin lo previene.

 Crvix incompetente
Describe una entidad obsttrica Dilatacin cervical no dolorosa en
el 2o trimestre con prolapso de las membranas hacia vagina seguido
de la expulsin de un feto inmaduro.
Esta secuencia se repetir en embarazos subsecuentes si no es tratada
efectivamente.
Muchas veces es difcil distinguir si se trata de un crvix incompetente de otras
causas de aborto en el 2o trimestre
Cerclage 13% de mujeres con cerclage dieron a luz antes de las 33 semanas Vs
17% sin cerclage (complicacin infecciones)

Factores Paternos
Poco se conoce sobre los factores paternos en
relacin al aborto espontneo.
Las anormalidades cromosmicas en los
espermatozoides se han asociado con aborto.

Categoras de Aborto Espontneo

Amenaza de aborto
Presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina, sin
modificaciones cervicales.
Descarga vaginal sanguinolenta o sangrado a travs de un crvix
cerrado durante la primera mitad del embarazo
Desde un puntilleo o mayor sangrado durante la etapa temprana de
gestacin que puede persistir por das semanas

Puede afectar a 1 de cada 4 -5 mujeres embarazadas.

En promedio, la mitad de estos embarazos sern abortados.
El riesgo es menor si se documenta actividad cardiaca fetal.

Amenaza de aborto
Incluso, si no hay aborto, tienen mayor riesgo de
Prematurez
Bajo peso al nacer
Muerte perinatal

No aumenta el riesgo para malformaciones.

Causas benignas de sangrado

Algo de sangrado cerca del tiempo de menstruacin
esperado puede ser fisiolgico.
Las lesiones cervicales comnmente sangran en el
embarazo temprano (especialmente tras el coito).
Plipos externos al orificio del crvix tambin
tienden a sangrar en el embarazo temprano.
El dolor abdominal y dolor lumbar persistente no
acompaan al sangrado en estas causas benignas.

Amenaza de aborto
Usualmente el sangrado comienza primero seguido de
clicos abdominales unas horas a varios das despus.
El dolor de aborto puede ser anterior y con contracciones
claramente rtmicas con dolor lumbar persistente
asociado a una sensacin de presin plvica o como una
vaga
Sin importar el patrn del dolor, la combinacin de
sangrado y dolor indica un pobre pronstico.

Amenaza de aborto
No hay tx efectivo
Aunque el reposo en cama es muy indicado, no altera el curso de una amenaza de
aborto.
Para analgesia indometacina rectal (esperar)
Pruebas de Lab y Gabinete
US, hCG y progesterona en suero detectar si el feto est vivo y localizacin
Ninguna de estas pruebas es 100% certera para detectar muerte fetal especialmente en
embarazo temprano y se pueden repetir en 1-2 semanas.

El embarazo ectpico siempre debe ser un dx diferencial de la amenaza de aborto.

Aborto inevitable
Hace imposible la continuacin de la gestacin
Generalmente por hemorragia genital o por ruptura de
membranas (fuga de lquido amnitico), an sin modificaciones
cervicales o actividad uterina reconocible

Las contracciones uterinas comienzan pronto resultando

en aborto o se desarrolla infeccin
Raramente salida de lquido proveniente del tero durante
la 1ra mitad del embarazo no es de serias consecuencias.

Aborto inevitable
Si hay una descarga sbita en el embarazo temprano
antes de que haya dolor, fiebre o sangrado, la mujer
debe guardar reposo y ser observada
Si despus de 48hr no ha salido ms lquido y no hay
dolor, fiebre o sangrado, puede regresar a actividades
regulares (excepto cualquier forma de penetracin
vaginal).
Si hay alguna de estas manifestaciones, el aborto se
considera inevitable y el tero debe ser vaciado.

Aborto en evolucin
Se caracteriza por
Hemorragia genital persistente
Actividad uterina reconocible clnicamente
Modificaciones cervicales (borramiento y
dilatacin) no compatibles con la continuidad de
la gestacin

Aborto incompleto
Cuando ha ocurrido la expulsin de una parte del producto de la
concepcin y el resto se encuentra an en la cavidad uterina.
Feto y/o placenta pueden permanecer parcial en tero o protruir por el
cervix

El orificio cervical interno permanece abierto y permite el paso de

sangre.
Puede o no requerir dilatacin cervical antes de legrado.
La hemorragia en un embarazo ms avanzado rara vez es fatal pero
ocasionalmente es severo.
En una mujer con embarazo ms avanzado o con sangrado abundante
se debe evacuar el tero rpidamente

Aborto completo
La expulsin del producto de la concepcin ha
sido total.
El orificio cervical interno se cierra

Aborto sptico
Cualquiera de las variedades anteriores a los que
se le agrega una infeccin intrauterina

Aborto diferido
Cuando habiendo ocurrido la muerte del
producto, no se expulsa en forma espontnea.
Existe un lapso entre la muerte ovular y la
elaboracin del diagnstico.
Generalmente existe el antecedente de amenaza
de aborto de repeticin

Aborto diferido
El tero retiene al producto muerto tras un orificio cervical cerrado por das
semanas.
De forma tpica, el embarazo parece normal, con los cambios fisiolgicos, tras la
muerte fetal puede o no haber sangrado u otras manifestaciones de amenaza de
aborto
Por das o semanas, el tero permanece del mismo tamao, luego va
disminuyendo gradulamente.
Los cambios en las mamas se revierten y la mujer pierde algo de peso, muchas
mujeres asintomticas.

La mayora terminan espontneamente y la expulsin ocurre como en los

dems tipos

Aborto diferido
Tras la muerte fetal, el manejo se individualiza
El abordaje espectante, mdico y quirrgico son opciones razonables.
80% de las mujeres tratadas conservadoramente tuvo resolucin dentro
de 3 das. Pero el sangrado vaginal fue en promedio 1 dia ms.
Cx defnitivo, predecible pero invasivo y no necesario en todas las
mujeres.
Tratamiento mdico o espectante evitan el legrado en algunas mujeres
pero se asocian con sangrado no previsto y a veces Cx no electiva

Aborto habitual (recurrente)

Prdida repetida y espontnea del embarazo en
tres o ms ocasiones consecutivas.

Aborto habitual
La mayoras de las mujeres que intentan embarazarse
tras haber sido diagnosticadas con aborto habitual
tendrn resultados exitosos, con o sin tratamiento.
Posibilidad de aborto reurrente es de 25-30%
independientemente del nmero de abortos previos
Si una mujer no ha tenido hijos vivos y ha tenido al
menos una prdida fetal espontnea, el riesgo de aborto
es de 46%

US
Mejor mtodo para determinar las condiciones del embarazo.
Sensibilidad de 95% imgenes en tiempo real
A partir de la 5ta semana es visible el saco gestacional (dato
concluyente de gestacin).
7-8 semanas constatar actividad cardiaca (sinnimo de
vitalidad)
8-12 se mide la longitud crneo-caudal (parmetro ms confiable
para determinar edad gestacional, margen de error: 1 semana)

US
10ma semana determinar cavidad amnitica y
sitio de implantacin placentaria

Perfil Hormonal
HCG
Cualitativa y cuantitativa
Indica directamente la actividad del trofoblasto e
indirectamente el estado fetal.
La subunidad beta es la especfica y debe
determinarse de manera seriada si existe duda de la
evolucin normal del embarazo

Conducta a seguir
Amenaza de Aborto
Exploracin cervico-vaginal con espejo descartar que la
hemorragia no se origine de lesiones cervicales (plipos, erosiones)
Reposo, abstencin del coito o duchas vaginales
El uso de progesterona o derivados puede ayudar cuando ocurre en
el 1er trimestre.
No amerita hospitalizacin. Si hemorragia es moderada, puede
internarse para descartar aborto inevitable o en evolucin

Conducta a seguir
Informar a la paciente
En caso de hospitalizacin: BHC, TP, TTP, gpo y Rh y glicemia.
HCG y US
Si hemorragia es moderada o persistente: pruebas cruzadas
pretransfusionales y prevenir mayor prdida.
Hemorragia moderada, contractilidad uterina frecuente,
embarazo cercano a 20 semanas y evidencia de feto vivo
tocolticos (ctrl de contracciones uterinas y prolongacin del
embarazo)

Conducta a seguir
Aborto inevitable, en evolucin e incompleto
Hospitalizacin
Examen manual y con espejo, eliminar fragmentos en canal cervical con pinzas y
gasa, enviar a Anatoma patolgica.
BHC, gpo y Rh, pruebas cruzadas.
Sol. Glucosada 5% IV con dosis altas de oxitocina
Dilatacin cervical y legrado uterino de inmediato si embarazo < 12 semanas.
Si est entre 12-20 inducto-conduccin del trabajo de aborto (si hemorragia es
discreta). Puede administrarse prostaglandinas intravaginal para favorecer
borramiento y dilatacin

Conducta a seguir
Si el legrado es muy enrgico Sx Asherman
Si hemorragia es muy abundante y modificaciones cervicales son
mnimas extraccin del huevo por fragmentacin, valorar
necesidad de histerotoma
Histerectoma abdominal para casos en los cuales otras
tcnicas pongan en riesgo la vida.
Si es Rh y tiene Ac anti-D negativos aplicar gamma globulina
anti-D
Buen Px si el tejido se evacua en forma rpida y completa

Conducta a seguir
A. completo o consumado
Ante la duda debe realizarse dilatacin cervical,
legrado uterino
En caso de lo contrario, se expone a la paciente a
graves riesgos con una conducta conservadora

Conducta a seguir
A. sptico
Junto con hemorragia, una de las complicaciones ms
graves del aborto principales causas de mortalidad
De acuerdo con gravedad de infeccin y MC, tiene variable
presentacin y requiere valoracin cuidadosa.
Sx febril, secrecin ftida a travs del crvix,
hipersensibilidad suprapbica, dolor abdomino-plvico a la
movilizacin del crvix o tero, signos de peritonitis, ataque
al estado general, antecedente de maniobras abortivas y
lesiones por intento de aborto ilegal

 A. sptico
Examenes de Lab, hemocultivos y cultivos de secreciones
uterinas previos a antibioticoterapia.
Rx trax (descartar mbolos spticos)
Rx abdomen para dx de perforacin uterina, cuerpo extrao,
peritonitis, perforacim de vscera hueca
US deteccin de hematomas, restos placentarios, abscesos,
lquido libre en hueco plvico.
INICIAR ANTIBIOTICOS Penicilina sdica cristalina 2-3
millones IV c/4hr y gentamicina 80mg c/8hrs IV (si no hay
antecedente de alergia) hasta tener antibiograma

 Hidrocortisona 3 gr IV inicial y 1gr IV c/8hrs durante las

siguientes 24hrs
Evacuacin del tero a las 6 hrs de haber iniciado antibiticos
Si es muy grave o se est deteriorando PVC, lnea arterial,
control hidroelectroltico estricto, gasometra, PFH,
fibringeno, cuantificacin de diuresis
Valorar erradicacin del foco sptico (histerectoma total
abdominal) si se demora en casos avanzados: peritonitis,
septicemia, CID, choque consecuencias letales

Conducta a seguir
A. diferido
Sus manifestaciones son muy inespecficas.
El mtodo fidedigno para establecer el dx lo constituye
el US que en caso de duda, puede ser seriado
Fibringeno plasmtico en ocasiones est bajo

Conducta en base a la edad gestacional

Gracias