INSUFICIENCIA CARDIACA

La primera causa de Insuficiencia

cardiaca derecha es la I.C. Izquierda.

DEFINICION
Sndrome clnico
que en pacientes
con anomalas
hereditarias o adquiridas del corazn , , estructural,
funcional o ambas, desarrolla disnea y fatiga y signos de
edema y estertores que conduce a hospitalizacin, mala
calidad de vida y menos esperanza de vida.

Estado fisiopatolgico donde la anomala de la Funcin

cardiaca explica la insuficiencia del corazn para bombera
sangre a un ritmo necesario para cubrir necesidades de
los tejidos, o lo consigue con volumen diastlico elevado.

Determinantes del Gasto

Cardaco
Automatismo
Aferencias SNA

Contractilidad
Precarga
Postcarga

GC = FC

VE

La IC debe diferenciarse de:

1.- Procesos congestin circulatoria 2 a
Insuficiencia Renal . Retencin anormal de agua y sal ,
sin alteracin cardiaca.
2.- Causas no cardiacas de gasto cardiaco
insuficiente ( Shock hipovolmico)

Diagnstico diferencial
Disnea con o sin edema
1. Enfermedad parenquimatosa
pulmonar, obstructiva crnica
o intersticial
2. Enfermedad pulmonar
tromboemblica
3. Cor pulmonale
4. Hipertensin pulmonar
primaria y secundaria
5. Asma inducida por el ejercicio
6. Anemia severa
7. Estenosis mitral
8. Enfermedad neuromuscular
9. Pericarditis constrictiva
10. Causas metablicas (acidosis)

Edema con o sin disnea

1. Sndrome nefrtico
2. Cirrosis
3. Insuficiencia venosa
4. Insuficiencia vascular
combinada
5. Linfedema

 Los ventrculos responden a la sobrecarga hemodinmica

con el desarrollo de hipertrofia.

crnica

Cuando el ventrculo moviliza un gasto cardaco elevado prolongado

produce Hipertrofia Excntrica Insuficiencia valvular
Dilatacin de cavidad
Incremento
masa muscular
Espesor/
tamao constante.
Cuando existe sobrecarga crnica de presin
Concntrica Estenosis vlvula Artica.
HTA no tratada
Espesor/ tamao aumenta.

Hipertrofia

Hipertrofia excntrica y concntrica Estado

Hiperfuncional
Se deteriora funcin miocrdica IC

Sobrecarga
de presin
Aumento
presin
Sistlica

Sobrecarga
de
volumen
Aumento
presin
Diastlica

Aumento
tensin
Sistlica

Aumento
tensin
Diastlica

Adicin paralela
Nuevas
miofibrillas

Adicin seriada
Nuevos
sarcmeros

Engrosamiento
parietal

Aumento tamao
cavidad

HIPERTROFIA
CONCENTRICA
SOBRECARGA DE PRESION

HIPERTROFIA
EXENTRICA
SOBRECARGA DE VOLUMEN

Etiologa
Las causas que pueden llevar a una insuficiencia
cardaca son mltiples. Las podemos agrupar
segn las estructuras comprometidas:
Enfermedades miocrdicas: cardiopata
coronaria, hipertensin, miocardiopatas;
Enfermedad valvular y endocrdica: por ejemplo,
valvulopata mitral o artica, fibroelastosis;
Enfermedades del pericardio: pericarditis
constrictiva;
Arritmias y enfermedades del sistema
excitoconductor: como bradicardia o taquicardia
sostenida.

ETIOLOGA

DE INSUFICIENCIA
CARDIACA

FE disminuida
Miocardiopata dilatada no isqumica
Arteriopata coronaria:**
Infarto miocardio
Isquemia miocrdica

Familiares/genticos
Infiltrativos**
Txicos/frmacos

Sobrecarga crnica de presin: Metablicos **

Hipertensin arterial**
Infecciosos
Valvulopata obstructiva**
Trastornos del ritmo y frecuencia:
Sobrecarga de volumen:
Bradiarritmias crnicas
Valvulopata con insuficiencia
Cortocircuito cardiaco izdo-dcho Taquiarritmias crnicas
Cortocircuitos extracardiacos

ETIOLOGA

DE INSUFICIENCIA
CARDIACA

FE Preservada
Hipertrofia patolgica:
Primaria (m. hipertrfica)
Secundaria (hipertensin)
Envejecimiento

Miocardiopata restrictiva:
Trastornos infiltrativos (amiloidosis,
sarcoidosis)

Fibrosis

Enfermedades por almacenamiento

Trastornos endomiocrdicos

( hemocromatosis)

Causas desencadenantes

Infeccin:
Fiebre, taquicardia, hipoxemia y aumento
metabolismo
Sobrecarga al Miocardio daado

Anemia: Necesidades tisulares de oxgeno, se compensan

aumentando gasto cardiaco, un corazn lesionado
no
puede.

Tirotoxicosis y embarazo: Aumentan gasto cardiaco.

Arritmias:
Son la causa ms frecuente de IC , es
perjudicial por varias razones:
1) Taquiarritmias reducen tiempo de llenado ventricular.
2) La disociacin entre contraccin auricular y ventricular,
eleva presin auricular.
3) La funcin cardaca se deteriora por prdida de
contraccin ventricular, por anomala en conduccin
intraventricular.
4) Bradicardia intensa con bloqueo AV ,
gasto cardaco.

Causas desencadenantes
Miocarditis Reumtica : Por fiebre , inflamacin e infeccin.
Endocarditis infecciosa: Por lesin valvular, anemia, fiebre y
miocarditis.
Excesos fsicos,
emocionales:
Desencadenan IC
compensada.

dietticos,
en

lquidos,

pacientes

con

ambientales

cardiopata

previa

Hipertensin:
La rpida elevacin de la presin arterial
produce descompensacin cardiaca.
Infarto de Miocardio:
Embolia pulmonar: Inactividad fsica y bajo gasto cardiaco ,
tienen ms riego de trombosis.
La embolia eleva presin arteria pulmonar , empeorando la
insuficiencia ventricular.
INFARTO PULMONAR

 Todo trastorno que conduce a alteracin de la estructura

del VI o de su funcin predispone a IC.

Remodelado ventricular posterior a un

infarto agudo

La arteriopata es causa predominante y explica casi 6075% de los casos de IC.

La hipertensin tambin contribuye en un 75% de los
pacientes., incluye los pacientes con enf. Arteria coronaria
y DM.

CAUSAS DE LA ICC
Disminucin de la fraccin de expulsin
< ( 40%)

Arteriopata coronaria : Infarto al miocardio - Isquemia miocrdica

Sobrecarga crnica de presin: Hipertensin - valvulopatas
obstructiva.
Sobrecarga crnica de volumen: Valvulopatas con insuficiencia
Cortocircuito derecha a izquierda (intracardiaco)- cortocircuito
extracardiaco.
Miocardiopata dilatada no isqumica: Trastornos familiares
Trastornos infiltrativos .
Txicos o frmacos.
Metablicos, virus,
chagas.
Trastornos del ritmo y frecuencia : Bradiarritmias y taquiarritmias

CAUSAS DE LA ICC
Conservacin de la fraccin de expulasin
(40-50%)

Hipertrofia patolgica : Primaria ( miocardiopata hipertrfica )

Secundaria ( Hipertensin)

Envejecimiento

Miocardiopatia restrictiva : Trastornos infiltrativos (amiloidosis)

Enfermedad por
almacenamiento
Fibrosis
Trastornos endomiocrdicos.

Cardiopata pulmonar

Corazn pulmonar ( cardiopata pulmonar)

Trastornos vasculares pulmonares.

Estados de alto gasto cardaco

Trastornos metablicos: Tirotoxicosis - Trastornos
nutricionales.
Requerimientos excesivos de flujo sanguneo:
Cortocircuito arteriovenoso sistmico
Anemia crnica

CLASIFICACION IC :
1.2.3.4.5.-

Sistlica - Diastlica
Gasto Disminuido Elevado
Derecha - Izquierda
Aguda - Crnica
Antergrada Retrgrada

Utiles en fases precoces, en la

coronicidad desaparecen estas
diferencias.

IC

SISTOLICA Y DIASTOLICA

Insuficiencia Sistlica: Incapacidad del ventrculo para contraerse

normalmente y expulsar suficiente sangre. Cuyas manifestaciones:
1.- Gasto cardiaco inadecuado.
2.- Debilidad, fatiga, hipoperfusin.
3.- Disminucin tolerancia al esfuerzo.

Insuficiencia Diastlica: Incapacidad del ventrculo para relajarse

y llenarse normalmente.
1.- Elevaciones de las presiones de llenado.
2.- Aumento resistencia al flujo de entrada ventricular.
3.- Incapacidad diastlica del ventrculo.(pericarditis, miocardiopata)
4.- Alteracin relajacin ventricular.(isquemia miocrdica)
5. Fibrosis e infiltracin miocrdica. (miocardiopata restrictiva)

IC

GASTO ELEVADO O BAJO

Insuficiencia cardiaca con gasto bajo: En reposo

normal o bajo y no se eleva con el ejercicio.

1.- IC secundaria a cardiopata isqumica , hipertensin,

Miocardiopata dilatada, enfermedades valvulares o
pericrdicas .

Insuficiencia cardiaca con gasto elevado: NO supera

los valores lmites superiores, acercndose a valores
normales.
1.. En pacientes con IC e hipertiroidismo, anemia , embarazo,
fstulas arteriovenosas, enfermedad de Paget.
2.- la diferencia arteriovenosa de oxgeno es normal o baja .
3.- el corazn tiene que bombear una cantidad elevada de
sangre, para oxigenar tejidos.
GC = FC x VE

(2.2-3.5 l/min/m2)

IC

AGUDA Y CRONICA

Insuficiencia cardiaca aguda:

1.-IAM extenso o rotura de vlvula cardiaca, de inicio
repentino , en persona previamente sana.
2.- Suele ser sistlica
3. -La disminucin brusca del GC , produce hipotensin
sistmica.
4.- Sin edema perifrico.

Insuficiencia cardiaca crnica: Pacientes con

miocardiopata dilatada y enfermedad cardiaca multivalvular.

1.- la presin arterial se mantiene.

2.- Suele verse edema.

IC

DERECHA E IZQUIERDA

IC izquierda:
1.- Pacientes con debilidad del ventrculo izquierdo.
2.- Sobrecarga Hemodinmica del Ventrculo.
3.- Presenta disnea y ortopnea producto de la congestin
pulmonar.

IC Derecha:
1.- La afeccin es en el ventrculo derecho. (estenosis pulmonar,
HP, TEP).
2.- Existe edema , hepatomegalia congestiva, distensin venosa
sistmica

Insuficiencia C. Izquierda:

Fatiga
Intolerancia al ejercicio
Nicturia
Disnea de esfuerzos
Palpitaciones, angina,
sncope
Extremidades fras
Tos seca nocturna
EDEMA AGUDO
PULMONAR

Insuficiencia C. Derecha:
Nusea, anorexia
Ascitis, anasarca
Dolor heptico de
esfuerzo
Edema perifrico,
postural
Venas varicosas y
pulstiles
Ingurgitacin facial
Pulsacin de vasos
de cara y cuello

IC

RETROGRADA Y ANTEROGRADA

IC Retrgrada:
1.- Implica que uno u otro ventrculo son incapaces de descargar su
contenido o de llenarse normalmente.
2.- Las presiones aumentan en la aurcula y en sistema venoso
situado detrs de dicho ventrculo.
3.- Hay retencin de agua y sal por aumento presin venosa capilar.
4.- Existe trasudacin de lquido hacia el liq. Intersticial.
5.- En embolia pulmonar el ventrculo puede dilatarse y aumentar
presin venosa.
6.- Paciente puede SHOCK, 2a bajo GC

IC Antergrada:
1.- Son consecuencia directa del bombeo inadecuado de sangre
al sistema arterial.
2.- Disminucin perfusin renal ( retencin agua y sal).
3.- Reabsorcin excesiva de agua y sal en Tbulo CP y TCD
( activa RAA).
4.- Disminucin brusca del volumen sistlico y presin arterial.
5. Paciente puede morir EPA

FISIOPATOLOGIA
REDISTRIBUCIN DEL GC
E l flujo sanguneo general se distribuye en IC de modo de
mantener aporte de oxgeno a rganos vitales ( Encfalo ,
miocardio).
Esta redistribucin supone un mecanismo compensador
importante cuando disminuye GC , se da tanto en ejercicio
(IC Reciente) y reposo .
La vasoconstriccin mediada por SNS es responsable de
la redistribucin, lo que explica acumulacin de liquido
(
flujo renal) , febrcula (
flujo cutneo) , fatiga
(
flujo muscular)

INSUFICIENCIA CARDIACA
Fisiopatologa
Agresin Hemodinmica
(IAM / Sobrecarga Presin / Enf. Valvular, etc.)
HIPERTROFIA ADAPTATIVA

DISFUNCION
VENTRICULAR
IZQUIERDA

HIPERTROFIA
DESCOMPENSADA

INSUFICIENCIA CARDIACA

SINTOMAS

MECANISMO DE COMPENSACION
1.- Mecanismo de Frank-Starling

2.- Hipertrofia ventricular

3.- Sistema Simpatico

Puede aumentar la FC hasta 180 o

200 l/min.a traves de la liberacion de
la hormona adrenalina
Aumenta la fuerza de contraccin del
miocardio.
En consecuencia aumenta el volumen
bombeado y la presin de expulsin
(aumenta el gasto cardiaco).
El aumento del GC permite un mayor
retorno venoso.

Mecanismos de
compensacin:

VASOCONSTRICCION
Noradrenalina,
Renina,
Angiotensina II,
Aldosterona,
Endotelina,
Vasopresina (HAD)

VASODILATACION
Pptido Natriurtico
Auricular Tipo A (A/V) y tipo
B (SNC/V), >TFG,
Prostaglandinas (I E),
EDRF -Oxido Ntrico,
Factor Necrosis Tumoral

SNS
Frecuencia
Contractilidad

RAA
Vasoconstriccin
Retencin sodio y agua
Cardiotxico

Dao miocitos
34

SNS

RAA

HIPERTROFIA
MIOCITOS
Tamao miocitos
Expresin protenas fetales
Apoptosis
35

Disminucin de perfusin renal

Renina
Angiotensingeno

Angiotensina I
Angiotensina II

Enzima
convertidora

Vasos

Glndulas suprarrenales

Vasoconstriccin

> produccin de Aldosterona

Aumento de presin arterial

Retencin de Sodio y H2O

Aumento de Postcarga

Aumento de Precarga
36

Los principios bsicos en la IC

son la retencin de sodio y
agua con la consecuente
congestin pulmonar y el
edema perifrico. Este aumento
de retencin lquida corporal es
el resultado de la disfuncin
ventricular (bajo gasto
cardiaco).

RETENCION DE AGUA Y SAL

Cuando el volumen de sangre bombeado
lquido.

por V.I

se acumula

Muchas de las manifestaciones 2 a acumulacin de Lquido.

La acumulacin y la expansin
del volumen,
compensador para mantener gasto cardiaco.
rganos vitales

mecanismo
Perfusin

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Se caracteriza por una secuencia de cambios neurohormonales.
1.- Hay activacin sistema R.A.A
2.- Liberacin de hormona antidiurtica y endotelina.
3.- Esto produce aumento de Resistencia vascular perifrica
Retencin agua y Na+ ms eliminacin K+.
4.-Esto es contrarrestado por liberacin de PNA en la ICC.
5- Adems hay
dilucin).

dificultad para eliminar lquidos (Hiponatremia x

6.- El llenado del lecho arterial sistmico disminuye

Cambio renal y
H.
7.- El eje R.A.A aumenta en IC Aguda, declinando en IC crnica.

Manifestaciones
clnicas de IC
Disnea:
1.-. Sntoma ms frecuente .
2.- En fases iniciales hay disnea solo de esfuerzo.
3.- Cuando la IC avanza hay disnea de reposo.
4.- Sanos v/s cardipatas.
5.- Disnea cardiaca ms frecuente elevacin presin pulmonar .
6.- Ingurgitacin vasos pulmonares y edema pulmonar intersticial.
7. -El edema reduce elasticidad pulmonar, aumento trabajo
muscular Resp.
8.- La activacin de receptores pulmonares
Mov. Resp.
Rpido y superf.
Aumenta consumo de oxgeno msculos respiratorios ,
disminuye su llegada, disminuye el gasto , hay fatiga y
sensacin de ahogo.

Manifestaciones clnicas de IC
Ortopnea:
1.-. Disnea en decbito, manifestacin tarda .
2.- Se debe a redistrbucin en decbito de lquido desde abdomen
y EEII.
3.- Aumenta la presin hidrosttica capilar y se eleva el diafragma.
4.- Tos nocturna ( uso de almohadas).
5.- En progreso de IC , ortopnea de agrava, paciente duerme
sentado.

Manifestaciones clnicas de IC
DP Nocturna:
1.- Crisis graves de disnea tos durante la noche.
2.- Depresin del centro respiratorio durante el sueo.
3.- Reduce la ventilacin pulmonar,
presin arterial de oxgeno.
4.- funcin ventricular
durante la noche por
estimulacin
adrenrgica.
Asma cardiaca esta relacionada con disnea paroxstica + tos
nocturna
(sibilancias y broncoespasmo)

El EPA, forma grave de asma cardiaca

alveolar, disnea
(elevacin presin capilar pulmonar)
Estertores, trasudacin,

Edema

SIGNOS Y SINTOMAS

RESPIRACIN CHEYNE- STOKES

Disminucin sensibilidad centro respiratorio a la PCO2

arterial .
Fase apneica donde
PO2 arterial y
PCO2 arterial.
Se estimula centro respiratorio deprimido.
Hiperventilacin e
Hipocapnia
APNEA

 Fatiga
, Debilidad:
Inespecfico pero frecuente, disminucin
perfusin musculo esqueltico.
Sntomas abdominales: Anorexia , nauseas asociadas a dolor
abdominal
Sntomas cerebrales: Alteracin
estado mental, confusin,
concentracin, y memoria , cefaleas insomnio y ansiedad. Nicturia que
contribuye al insomnio.
Signos Fsicos: - Disminucin presin de pulso
-Reduccin volumen sistlico y presin arterial.
- Hipotensin, cianosis, taquicardia sinusal.
- Presin venosa sistmica alta ( distensin
yugular).
- Reflujo hepatoyugular.
- Pulso alternantes (contraccin cardiaca dbil y
fuerte).
- 3 y 4 ruido pueden ser audibles ( inespecfico).

Estertores pulmonares:

- Inspiratorios crepitantes y hmedos

- Elevacin presin pulmonar capilar.
- Insuficiencia ventricular izq.

Edema cardiaco: - De localizacin en declive y simtrico en

piernas.
- En localizacin sacra en personas encamadas.
Hidrotrax y ascitis: En ICC el derrame pleural es por elevacin de
la presin capilar pleural + trasudacin de lquido a las pleuras.
- Ms frecuente en cavidad pleural derecha.
- Elevacin presin venas hepticas
Ascitis.
Hepatomegalia congestiva: La hipertensin venosa sistmica con
hepatomegalia pulstil y dolorosa
- Se acompaa de esplenomegalia en lesin V. tricuspdea o
pericarditis.
Ictericia: - Signo tardo de ICC, elevacin BI y BD.
- Alteracin funcin heptica por congestin e hipoxia.
- Aumento enzimas hepticas.

DATOS IMAGENOLOGICOS
1.- Aumento de tamao de las cavidades.
2.- Distensin venas pulmonares y redistribucin a vrtices .
3..- Derrame pleural.

Clasificacin de la NYHA:

Clase 1:
Pacientes cardipatas asintomticos
Clase 2:
Sntomas con actividad fsica ordinaria
Clase 3:
Sntomas con actividad fsica menor a la habitual
Clase 4:
Sntomas en reposo

CRITERIOS FRAMINGHAM
Diagnstico de Insuficiencia Cardiaca
CRITERIOS MAYORES

CRITERIOS MENORES

Disnea Paroxstica
Nocturna

Edemas Maleolares con

Fvea

Ingurgitacin Yugular

Tos Nocturna

Estertores Pulmonares

Disnea de Esfuerzo

Cardiomegalia

Hepatomegalia

EPA

Derrame Pleural

Galope 3 TONO

Capacidad Vital < 1 / 3

Hipertensin Venosa
Central
(> 16 cm H2O)

FC > 120 lpmm

Reflujo Hepatoyugular
(+)
Diagnstico:

2 Mayores

1 Mayor + 2 menores.

Laboratorio
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Exmenes

ECG de 12 derivaciones y
radiografa de trax.
2. Ecocardiograma
bidimensional y doppler.
3. Arteriografa coronaria en
pacientes con angina o
sospecha de isquemia
miocrdica. Una alternativa
pueden ser los estudios de
imgenes (ecocardiograma
con dobutamina, estudio de
perfusin miocrdica con
sestamibi o Talio), para
valorar isquemia y viabilidad.
Medicin del pptido natriurtico tipo B (BNP), que puede
ser de utilidad en la evaluacin de pacientes que se
presentan en los servicios de emergencias y en
quienes el diagnstico es incierto.
Hemograma completo
Orina
Sodio, potasio, calcio,
magnesio
Nitrgeno ureico,
creatinina
Glicemia
Funcin heptica
TSH

1.

TRATAMIENTO
1.- Eliminacin de la causa desencadenante
2.- Correccin de la causa subyacente.
3.- Prevencin del deterioro de la funcin
cardiaca.
4.- Control del estado de ICC.
I. Evaluacin.
II. Prevencin
III. Medidas teraputicas
generales.
IV. Diurticos.
V. IECA
VI. Betabloqueadores.
VII.Digitlicos
VIII.Antiarrtmicos.

Circulacin asistida y
Transplante cardiaco

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Sobrevida
Morbilidad
Capacidad ejercicio
Calidad de vida
Cambios neurohormonales
Progresin de ICC
Sntomas

Tratamiento no farmacolgico
1.
2.
3.
4.

Restriccin moderada de sodio

Medicin diaria del peso (uso de dosis ms bajas y seguras
de diurticos)
Inmunizacin con vacunas contra influenza y neumococo
Actividad fisica (excepto en periodos de descompensacin o
en miocarditis)

TRATAMIENTO

TERAPIA FARMACOLOGICA

Diurticos. Inotrpicos, Vasodilatadores,

Antagonistasneurohotmonales

57

CLASIFICACIN ESTRUCTURAL:

A: Sin enfermedad, Sin dao orgnico (Factores de Riesgo

CV)
B: Con Enfermedad, Sin sntomas
C: Con Enfermedad, Con sntomas
D: Con Enfermedad, Refractaria a Tx.

Tratamiento segn Clase

ABCD:
A: Tratamiento de Factores de Riesgo como
Dislipidemia, Obesidad, etc. Prevencin con B-B, I. ECAs.
B: Inhibidores de ECA, ARA-II
C: Espironolactona, Ciruga Bypass, R. Valvular,
Resincronizacin, Dieta Na, I. ECA, B-Bs, ARA-II,
Digoxina,
D: Asistencia ventricular, Transplante

Estados en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca

INSUFICIENCIA
CARDIACA

EN RIESGO DE
INSUFICIENCIA CARDIACA

Estad
o

Descripcin

Ejemplos

Alto riesgo de insuficiencia cardiaca

debido a la presencia de condiciones
fuertemente asociadas con el
desarrollo de IC, sin cardiopata
estructural o sntomas de
insuficiencia cardiaca

Hipertensin, Obesidad
Enfermedad aterosclertica
Diabetes, Sndrome
Metablico
HF de cardiomiopata, uso
de cardiotoxinas

Pacientes con enfermedad cardiaca

estructural sin sntomas o signos de
insuficiencia cardiaca

IM previo
Remodelado VI: HVI y FE
Valvulopata asintomtica

Enfermedad cardiaca estructural con

sntomas previos o actuales de
insuficiencia cardiaca

Disnea y fatiga
Tolerancia reducida al
ejercicio

IC refractaria que requiere

intervenciones especializadas

Sntomas marcados en
reposo a pesar de
tratamiento intensivo
Hospitalizaciones frecuentes

ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in
the adult

TRATAMIENTO DEL EDEMA AGUDO PULMONAR:

Position semiFowler.
Enfermedad causal
Diurticos de Asa
Morfina
Oxgeno
Nitroprusiato sdico
Aminofilina
Inotrpicos

TRATAMIENTO EN INSUFICIENCIA CARDIACA:

1.- Descanso

2.- Diurticos:
De Asa o Tiazdicos
3.- Dilatadores:
Inhibidores de la ECA,
Hidralazina, Nitratos,
ARA-II
4.- Drogas Inotrpicas:
Dopamina, Dobutamina, Digoxina

BIBLIOGRAFIA
HARRISON MEDICINA INTERNA
17 Edicin , 16 edicin pg .
1152-1563