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Abordaje Holstico del

Sndrome Coronario Crnico


CIE 10:
I25.9 Enfermedad
Isqumica Crnica del
Corazn
OMS/WONCA CIAP-2:

K 74 Isquemia cardiaca con


angina

Rolando E. Obando Ortiz


Estudiante de 6to ao de Medicina-Grupo M5
Universidad Interamericana de Panam

Competencias

Temas a tratar

Introduccin
Sndrome Coronario Crnico o
Angina Estable
debido a

Episodio
s
reversibl
de
es
Isquemia

Es un

Enocasiones

Sndrome clnico frecuente

Incapacitante

Caracterizado
por
qu
con
Patrn
e
Malestar
Reproducible

miocrdica

e
n

Mandbulas

Hombro

Pecho

Espalda

No cambia
en 6
MESES

Brazos

que
Aparece

Remite

con

Ejercicio

Estrs emocional

Medicine.2013;11(36):2188-97 RevEspCardiolSupl.2010;10:3B-10B

con

Reposo

Nitroglicerina

CardiologaClnicaChorroGasc(1eraEdicin-2007).Pg.682

Introduccin

Enfermedades cardiovasculares: la 1era causa de muerte a nivel mundial.


Se prevn incrementos porcentuales ms dramticos, de los episodios de cardiopata
isqumica, en Oriente Medio, y Amrica Latina.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/

WILSON,PeterWF;DOUGLAS,PamelaS.Epidemiology of coronary heart disease


[MonografaenInternet].Waltham(MA):UpToDate;Jan23,2015

Introduccin
Sndrome coronario crnico o
Angina Estable
es

Expresin clnica ms comn

Manifestacin inicial

dela

dela

Cardiopata isqumica
crnica sintomtica
En ms de la mitad de
los pacientes
Sudiagnsticoes

Fundamentalmente
CLNICO
RevEspCardiolSupl.2012;12(D):3-8

Enfermedad
coronaria

Introduccin

NEnglJMed2005;352:2524-33.

Introduccin

NEnglJMed2005;352:2524-33.

Figura 1. Progresin Tpica de la Aterosclerosis Coronaria


Amedidaqueaumentaelvolumendelaplaca,lamasaaterosclerticatiendea
permanecerexternaalaluzarterial,loquepermitequeeldimetrodelaluzse
mantengadentrodelonormal;estoseconocecomoEfectoGlagov,oremodelado
positivo.
Amedidaquelaplacainvadelaluzarterial,vadisminuyendoeldimetrodelaarteria
coronariaafectada.SeproduceisquemiaMiocrdicacomoresultadodeun
desequilibrioentreelaportedeoxgenodelasangrecoronaria,yeloxgeno
consumidoporelmiocardio.
Unaestrechezluminalmayora65-75%puededarlugaraisquemiatransitoriay
angina.
EnlosSndromesCoronariosAgudos,lapresenciadeplacavulnerableesunfactor
deriesgomsimportantequeelgradodeestenosis;yaqueloseventoscoronarios,
sonresultadodeunaulceracinoerosindelacpsulafibrosa,contrombosis
intraluminalsubsecuente.
Unaplacavulnerabledentrodelvaso,puedenoserobstructivaydeestemodo,
puedepermanecerclnicamentesilente,hastaqueseproducerupturaysus
consecuenciasasociadas.
(Estafigurahasidomodificadade:Greenlandetal.,4,consuautorizacin
respectiva).

Subjetivo

Compresi
n

Constricci
n

NettersCardiology(SecondEdition),2010.Pg:5

Aplastamiento o
presin

Subjetivo

Factores desencadenantes
frecuentes de la angina de pecho:
digestin pesada, esfuerzo, fro,
tabaquismo

Distribucin caracterstica
del dolor en la angina de
pecho

Netterscardiology
(SecondEdition),2010.
Pg:19

Subjetivo
Factores de riesgo
cardiovascular:
Hipertensin
Hipercolesterolemia
Diabetes
Hbitotabquico
Empeoran el pronstico
Facilitan la progresin de
la enfermedad.

Hecho reversible con


tratamiento adecuado
Medicine.2013;11(36):2188-97

Subjetivo
Estilo de Vida
Saludable
Ejerciciofsico
CesacindelTabaco
ReduccindelPeso
Consumoligeroo
moderadodealcohol
Dietasaludable
Yoga?

HENNEKENS,CharlesH;KASKI,JuanCarlos.Secondary prevention of cardiovascular


disease.[MonografaenInternet].Waltham(MA):.UpToDate;Apr13,2015

Subjetivo
Complicaciones
Enfermedad
Arterial Coronaria

Angina
Estable

Sndrome
Coronario Agudo

Angina
Inestable

Infarto al Miocardio
IAM con elevacin del ST
IAM sin elevacin del ST

Unaangina establetratadademodoinadecuadopuedeevolucionarauna
anginainestable,infarto agudo de miocardio o,enalgunoscasos,producir
disfuncin ventricular grave,condilatacindelventrculoizquierdoe
insuficiencia cardiaca (miocardiopataisqumica).
Fundamentos para el ejercicio de la medicina. Gua para el examen de residencias mdicas-ERM (1era Ed), 2014. Pg. 146

Objetivo
Examen Fsico Dirigido
Insensible e inespecfico (para
angina), especialmente en
pacientes con mltiples
comorbilidades.
Importante determinar o
sospechar la presencia de:
Anemia
Hipertensin
Enfermedadvalvularo
miocardiopataobstructiva..
Debe valorarse :
ndicedeMasaCorporal(IMC)
Presenciadeenfermedadvascular
perifricauotrascomorbilidades.
Medicine.2013;11(36):2188-97
CardiologyinFamilyPractice.Hollenberg&Heitner(2ndEdition
2012).Pg.3

Auscultacin

3ero4toruido,osoplodeIM,
duranteodespusdeep.
Isqumico.Noespecfico.

TheWashingtonManualofMedical
Therapeutics.(34thEdition),2014.Pg:115

RevEspCardiolSupl.
2012;12(D):9-14

Objetivo

Tabla
4-3

Edad
(aos
)

Probabilidad Pre-Test de Enfermedad Arterial Coronaria


(EAC) en funcin de la Edad, el Sexo, y el Tipo de Angina
Sin Sntomas

Dolor Torcico
No Anginoso

Angina
Angina
Probable/Atp Definida/Tpic
ica
a

Sexo

Mujere
s

Hombr
es

Mujeres

Hombr
es

Mujer
es

Hombr
es

Mujer
es

Hombr
es

30-39

<5

<5

12

34

26

76

40-49

<5

<10

13

22

51

55

87

50-59

<5

<10

20

31

65

73

93

60-69

<5

<5

14

27

51

72

86

94

Muy Baja <5%

Baja <10%

Intermedia
Alta>80%
10-80%
EsimportantedeterminarlaprobabilidadpretestdeEACenlospacientesconangina.
Laprobabilidadpretestorientarlaspruebasarealizar,ytambinsuinterpretacin,en
pacientesconsospechadeangina.
Pre-Test > 60%: SeindicaCoronariografa Invasiva.
Pre-test 30%-60%: P. de Esfuerzo con:EKG,Imgenes;oP. Farmacolgica).
Pre-Test <11%: Orientardx. hacia causas de dolor torcico no coronario.

Netterscardiology(SecondEdition),
2010.Pg:76

Objetivo

Estudios Complementarios
Sntomas Sugerentes de Isquemia Coronaria

Elevacindel
SegmentoSTenel
EKG
CateterismoCardiacode
Emergenciacon
AngiografaCoronaria

Alta
CateterismoCardiacocon
AngiografaCoronaria

SntomasEstables,
BiomarcadoresCardiacos
Normales,Nohaycambiosen
elEKGquesugieranisquemia

BiomarcadoresCardiacos
Elevados.y/oElevacindel
SegmentoSToInversinde
laOndaT,enelEKG

Probabilidad Pre-Test
de EAC?

CateterismoCardiaco
UrgenteconAngiografa
Coronaria

Baja-Intermedia
Pruebade
Esfuerzo

Figura 9-6. Enfoque simplificado para el manejo de pacientes con sntomas sugerentes de Isquemia.
EAC: Enfermedad Arterial Coronaria; EKG: Electrocardiograma

Netterscardiology(SecondEdition),
2010.Pg:52

Objetivo

Estudios Complementarios
Probabilidad Pre-Test de EAC
BajaoIntermedia

Alta

Capazdehacerejerciciofsico?
S
Existen contraindicaciones
para el ejercicio fsico? (p.ej.,
estenosis artica sintomtica)
Se interpretan signos claros
de Isquemia en el EKG (p.ej.,
No hay BRI, No hay HVI, el
paciente no est tomando
digoxina, etc.)

No
S

Prueba de Esfuerzo
Farmacolgica
Ejercicio en
Caminadora (Prueba
Prueba
de Esfuerzo),
Esfuerzo
Monitorizado por EKG

Angiografa Coronaria
(Cateterismo)

S
Demuestra
Isquemia
significativa?

No
No

Ejercicio en Caminadora
(Prueba
Prueba de Esfuerzo),
Esfuerzo
Monitorizado por EKG e
Imgenes (p.ej.
Ecocardiograma,
Ecocardiograma o
Medicina Nuclear)

Modificacin
de Factores
de Riesgo

Continan
los
sntomas?

Figura 7-1. Evaluacin por Enfermedad Arterial Coronaria (EAD) hemodinmicamente significativa, en
pacientes clnicamente estables. BRI: Bloqueo de Rama Izquierda; HVI: Hipertrofia Ventricular Izquierda

Objetivo
Estudios Complementarios
En reposo

Isquemia miocrdica puesta de manifiesto mediante una prueba de esfuerzo


ECGnormal.Sindescensodel
segmentoST.
Estenosis>70%delaseccin
transversaldelaluzdeuna
arteriacoronaria

Miocardionoisqumicoen
reposo

Frecuenciacardiacanormalenreposo

Ejercicio

Seaumentanprogresivamentelainclinacin
ylavelocidaddelacintasinfin

DescensodelsegmentoSTen
las derivaciones que se
encuentran sobre la zona
isqumica

Miocardioisqumicodebidoa
lamayornecesidaddeflujo
coronarioconelesfuerzo

Frecuenciacardiacaacelerada

Netterscardiology(SecondEdition),2010.Pg:52

Objetivo
Estudios Complementarios

Escala de Duke:Tratadecuantificarelriesgodemortalidadde
acuerdoconlosresultadosobtenidosenlapruebadeesfuerzo.
ManualCTOCardiologaPanam.RafaelSalgueroBodes(1eraedicin-2013).Pgina111.

Objetivo
Estudios Complementarios

Ejerciciorealizadoparaprovocar
signosisqumicosyecocardiografa
posterioralesfuerzo,utilizadapara
determinarlafuncin,elmovimiento
parietalyelgrosorventriculares.Con
frecuenciasecorrelacionaconla
ecocardiografadeesfuerzo,

NettersCardiology(SecondEdition),2010.Pg:26

Objetivo
Estudios Complementarios

NettersCardiology(SecondEdition),2010.Pg:57

Objetivo
Estudios Complementarios

Essentialsof
Family
medicine(6th
Edition),2012,
Pg:104

Angiografa Coronaria (AC): el estndar de oro para evaluacin de EAC.


EACconocida:primero,hacerdiagnsticoyevaluacinporAC.
EAC con angina inestable:reevaluarporAC,indicacindxytx;referir al cardilogo.

Objetivo
Signos de Alarma
TABLA 9.4: Banderas Rojas que sugieren una Enfermedad
Potencialmente Mortal, en Pacientes con Dolor Torcico
Hallazgo

Diagnstico Probable

Hipotensin, poca perfusin


tisular, edema pulmonar, u
oliguria

Gasto cardiaco disminuido,


posible infarto de cara anterior
extenso

Taquicardia, taquipnea, hipoxia

Embolismo Pulmonar

Cambios electrocardiogrficos,
Infarto Agudo al Miocardio
especialmente elevacin del
segmento ST, o un nuevo bloqueo
de rama izquierda.
Nuevo soplo sistlico mitral

Ruptura de Msculo Papilar

Arritmia o dolor torcico en un


paciente joven

Uso de cocana

Ensanchamiento del mediastino


Diseccin artica con un grave
en la radiografa de trax
dolor desgarrante.
EssentialsofFamilymedicine(6thEdition),2012,Pg:104

Anlisis
Clasificaciones

Tipodedolor+Factoresde
Riesgonosdanlaprobabilidad
pre-testdeEACydefinemanejo.

RevEspCardiolSupl.2012;12(D):9-14

Medicine.2013;11(36):2188-97

KARABUT-DELROSARIO,Eric.Semiologa del Aparato


Cardiovascular [diapositivas].CiudaddePanam, ULACIT,
2013,163diapositivas,color.

Anlisis
Clasificaciones
Figura 9.1. Probabilidad de Enfermedad
Arterial Coronaria (EAC) por paciente y
caractersticas sintomticas.

Mujeres: > probable


dolor en cuello,
espalda o epigastrio
Diabticos: pueden
sentir poco o nada de
dolor.
Ancianos, con
frecuencia > disnea,
que dolor torcico.

Essentials of Family medicine (6thEdition),


2012,Pg:103.

KARABUT-DELROSARIO,Eric.Semiologa del Aparato Cardiovascular


[diapositivas].CiudaddePanam, ULACIT,2013,163diapositivas,color.

Anlisis
Diagnstico diferencial

ManualCTOCardiologaPanam.RafaelSalguero
Bodes(1eraedicin-2013).Pgina110.

CardiologyinFamilyPractice.Hollenberg&
Heitner(2ndEdition2012).Pg.3

Plan
Manejo de la EAC estable
es

Bimodal
sebasaen
Control
de los sntomas

Prevencin de
eventos cardiovasculares

Alivio sintomtico

Modificaciones en el estilo de vida


para
Minimizar complicaciones
combinaambosconceptos
Mnemotecnia ABCDE

Aspirina/Antiplaquetarios Colesterol:reducirlo
Antianginosos
Cigarrillos:programadecesacindel
Betabloqueadores
tabaco
BuenaPresinArterial

Dieta:modificarla
Diabetes:manejarla
Educacin
Ejercicio

Aspirina/
Antiplaquetarios

Dosisdiaria:81-325mg
Clopidogrel,si:pacientenotolera
aspirina;empeoralaEACcon
ASA;seharealizadoangioplasta
constent,enelltimoao.

Plan
Manejo de
la
EAC estable
Mnemotecnia
ABCDE

Aspirinadebesertomadade
rutinaportodoslospacientescon
EACconocida.

Antianginosos
(Nitratos)

Antianginosos
(Bloqueadores
deCanalesde
Ca2+)
CardiologyinFamilyPractice.Hollenberg&Heitner(2ndEdition2012).Pgs.7-9

NTGtilparatratarepisodios
agudos de angina.
Admin: 0.4 mg sublingual,suele
resolverrpidamentelos
sntomas.
Se usan con -bloq (BB),
cuandotxinicialnoesexitoso,o
comosustituto,cuandoBBestn
contraindicadosocausanEAd.
Seprefieren:diltiazemo
verapamilo (accinprolongada),
odihidropiridinade2dagen.
(amlodipinaofelodipina)

Todosparecenserigualmente
efectivosenelmanejodeAEst.

etabloqueadores

Plan
Manejo de
la
EAC estable
Mnemotecnia
ABCDE

Mejoranlatoleranciaalejercicio
depresindelST(porel
ejercicio),frec.deep.angina.,y
necesidaddeusodeNTG.

uenaPresin
Arterial

EnpacientesconEAC,elobjetivo
dePAes:< 130/80 mmHg

Colesterol

Colesteroltotal<200mg/dL
LDL:<100mg/dL
HDL:>40mg/dL

Cigarrillos
cesacindel
tabaco
JACKSON,Meredith;RUBENFIRE,Melvyn.Cardiovascular risk of smoking
and benefits of smoking cessation. UpToDate;Oct30,2015.
CardiologyinFamilyPractice.Hollenberg&Heitner(2ndEdition2012).Pg.10

Tabaquismo:factorderiesgo
importanteparaCCro,ACV,yCAt
IncidenciadeIAM,6vecesen
mujeresy3vecesenhombres
quefuman>20cig/da.
Momentoeducativo,cuando
apareceenfermedadclnica.

Beneficioimportanteencontrol
delaPA.
Dieta

Consumodevegetales,frutasy
lcteosbajosengrasa.
Limitarlaingestadesal(<6g/da).

Plan

2porcionesdepescado/semana.
Controldelpeso
IMC:18.5-24-9kg/m2
CAbd:<102cmenhombres,
<88cmenmujeres

Manejo de
la
EAC estable
Mnemotecnia
ABCDE

Preval,incidenciaymortalidadde
TODASlasformasdeEnf.CV
sonentre2y8vecesmsaltas,
enDM.(Equival.deRiesgoCV)
Diabetes

CardiologyinFamilyPractice.Hollenberg&Heitner(2ndEdition2012).Pg:11

LDLobjetivo:<100mg/dL,
preferible<70mg/dL.
Farmacoterapiaintensiva,PA
<135/85mmHg.Controlestricto
delaglicemia.

Educacin

Plan

Adherenciaadietasaludable:
encolesterol,grasassaty
trans,encereales
integrales,vegetalesyfrutas
frescas, sal
Manejodesntomascomunes
deestrsydepresin,para
minimizarlossntomas
anginososrelacionadosconel
estrs.

Manejo de
la
EAC estable
Mnemotecnia
ABCDE
Ejercicio

Act.fsicaregularprevieneel
desarrollodeEACyreduce
lossntomasenpacientescon
EnfCVestablecida
Act.Fsica:30-60min,7
d/sem(mnimo5das/sem).

CardiologyinFamilyPractice.Hollenberg&Heitner(2 ndEdition2012).Pg.12

Plan

SandesaraPB,LambertCT,GordonNF,etal.CardiacRehabilitationandRiskReduction:TimetoRebrand
andReinvigorate.J Am Coll Cardiol. 2015;65(4):389-395

Plan: Seguimiento
TABLA 10.1 Preguntas sobre la Historia del
Paciente, para monitorizar los Sntomas de los
pacientes con Angina Estable Crnica
Ha disminuido su nivel de actividad fsica desde la
ltima visita?
Ha aumentado la frecuencia de sus sntomas
angionosos, o se han vuelto ms graves desde la
ltima visita?
Qu tan bien est tolerando el tratamiento?
Qu tan bien le ha ido con la modificacin de los
factores de riesgo, y con el aprendizaje sobre
cardiopata isqumica?
Ha desarrollado usted alguna enfermedad
Las guas comrbida?
del Colegio Americano
de Cardiologa/AHA,
sugieren la realizacin
de cinco
o La severidad
del tratamiento
de
(5) preguntas,
cuyas
respuestas deben
ser obtenidas de
regular, durante el
alguna
comorbilidad
ha empeorado
sumanera
angina?
seguimiento de un paciente con Angina Crnica Estable (Tabla 10.1).
Essentials of Family medicine (6thEdition),2012,Pg:117.

Caso Clnico 1
R. B. 59 aos
AHF: HTA
APP: Diabetes II (metformina) con buen control
metablico, dislipidemia (atorvastatina 10
mg/d). Fum 20 cigarrillos/d hasta hace 4 aos.
Cobrador de una aseguradora.
EA: desde hace 4 meses, ante esfuerzos
intensos, ardor, molestia esternal alta y en
cuello, que cesa rpidamente al terminar el
esfuerzo.
En su tarea (camina varios kilmetros por da)
no presenta sntomas.
Esta sintomatologa es estable y no ha
presentado episodios de reposo.
ECG: Ritmo sinusal de 70/min, normal. LAB:
Colesterol 268 mg/dl, HDL 40 mg/dl, LDL 165
mg/dl

Caso Clnico 1
1. Deacuerdoalresultadodelestudio(ECGde
PruebadeEsfuerzoNormal)Quriesgode
mortalidadtieneelpaciente?
a)
b)
c)
d)
e)

Notieneriesgo
Riesgobajo
RiesgoIntermedio
RiesgoAlto
Noesposibleestimarelriesgode
mortalidadenestepaciente.

Caso Clnico 1
2. Conesosresultados(Pruebasnormales,riesgo
bajodemortalidad)Quconductatomara?
a) Iniciarmanejoadecuadodelpeso.
b) Modificacionesenladieta(Bajaencolesterol,
grasassaturadasytrans.Altaencereales
integrales,vegetalesyfrutasfrescas)
c) Adicionarotrohipolipemiante(Fenofibrato)
d) AyBsoncorrectas
e) Referiracardiologa

Caso Clnico 2
Pacientemasculinode53aos,conhistoriade
hipertensinytabaquismo,perosinhistoria
familiardeenfermedadescardiacas:sepresenta
asuconsultaquejndosedeundoloranginoso
tpico.
Eldoloresretroesternal,seirradiaasubrazo
izquierdo,yestasociadoalesfuerzo.
Elpacientenotaqueelmismodolorha
permanecidoporlosltimos6meses,yentodo
esetiempo,nohacambiadosuduracin,
intensidadnicarcter.
Generalmenteduraaproximadamente5
minutos,ysealiviaconelreposo.
Selerealizaunapruebadeesfuerzo,que
resultanegativa,perocomolaprobabilidad
pretestdeEACesalta(>90%),selehace
PruebadeEsfuerzoconTalio(M.Nuclear),
muestraundefectocardiaconoreversibleque
indicaunIAMprevio.

Family Practice Examination & Board Review


(2nd Edition-2008). Pg. 62-65

Caso Clnico 2
YaquenohubodefectoreversibleenlaPruebadeEsfuerzoconTalio,usted
concluyequenohayactualmentemiocardioenriesgo.
Sinembargo,elpacientevuelveasuconsulta,ycontinuateniendodolor
torcico,conmsfrecuenciaymenoresfuerzo.Elestasintomticocuando
llegaasuoficina.EnstaltimavisitatuvounaGlucemiade350mg/dL
Cul es el prximo paso a seguir en la evaluacin o el tratamiento de este
paciente?
A)Un ecocardiograma de esfuerzo para documentar los territorios
afectados.
B)Iniciar tratamiento con insulina para controlar los niveles de glucosa.
C)Proceder directamente a un cateterismo cardiaco.
D)Ya que no hubo defectos reversibles en la prueba con talio, referimos al
paciente a un gastroenterlogo.
E)Iniciar un tratamiento de prueba con AINES, para ayudar a diferenciar el
dolor torcico de otras causas.

Family Practice Examination & Board Review (2nd Edition-2008). Pg. 62-65

Caso Clnico 2
Discusin
Larespuesta correcta es la C.Larespuesta A es incorrecta porqueya
hemosrealizadounapruebanoinvasiva(noesnecesariorealizarotra).
Yasabemosquterritoriosdelmiocardiosehaninfartadopreviamente,debidoa
losresultadosdelapruebadeesfuerzocontalio.
Larespuesta B es incorrecta,por2motivos.Primero,elabordarladiabetesno
permitirmanejarelproblemainmediatoquetiene,queustedpresumequefue
unaanginaestable,queestavanzandoaanginainestable.
Segundo,lainsulinanoesnecesariamenteelprimermedicamentoquesedebe
utilizarenestepaciente,quienpresumiblementetienediabetestipo2.
Ciertamentelaglicemiarequieresermanejadaperotambindebemanejarseel
dolortorcico.
Larespuesta D es incorrecta.Lasensibilidaddeltalioesdeaproximadamente
88%(verTabla2-10),asquenodetectarun12%delasenfermedades
arterialescoronarias.
Porende,enestepaciente,annopodemosdescartarlapresenciadeuna
enfermedadcardiacatratable,queestcausandosudolortorcico.La
respuesta E, es incorrecta,porlamismarazn.
Family Practice Examination & Board Review (2nd Edition-2008). Pg. 62-65

Conclusiones
Los objetivos principales enlaatencindepacientesconcardiopata
isqumicaestable,tambinllamadaEAC,son:
1.Asegurar el diagnstico,
2.Aliviar los sntomas, y
3.Prevenir futuros eventos cardiacos, como: sndromes coronarios
agudos, revascularizacin o muerte.
Selesdeberealizarunahistoria clnica y examen fsico completo,
alospacientesenlossesospecha cardiopata isqumica,peronose
haaseguradoeldiagnstico;tambinselesdeberealizarunEKG de
12 derivaciones.
Alamayoradelospacientes,selesdeberealizarunaprueba de
esfuerzo,paraasegurareldiagnsticooevaluarsuseveridad.

Conclusiones
Seprefiereelusode-bloqueantes paraeltratamiento inicial
de los sntomas.
Losbloqueadores de canales de calcio y los nitratos,se
utilizanrutinariamente,paraaliviarlossntomas,cuando:
Eltratamiento con -bloqueantes, no es exitoso
Estcontraindicado,o
Provocaefectosadversos.
Elejercicio regular puedereducirlossntomasanginosos.
Elmanejo ptimo deestospacientes,tambinrequierela
evaluacin peridica del estado clnico del paciente,utilizando
lahistoria,elexamenfsico,yocasionalmenteelEKG.