APENDICITIS

ISSSTE
CLINICA HOSPITAL URUAPAN
CIRUGA GENERAL
DAVID ISLAS BUSTAMANTE CHVEZ
INTERNO DE PREGRADO

APENDICITIS
PROCESO INFLAMATORIO/INFECCIOSO DEL APENDICE
VERMIFORME.
CIE 10

K-35

CONSTITUYE LA PRINCIPAL CAUSA DE ABDOMEN AGUDO

QUIRURGICO. (1-3 DECADAS DE LA VIDA)
ES UNA URGENCIA QUIRURGICA
OCLUSIN DEL LUMEN APENDICULAR

APENDICITIS AGUDA

HISTORIA

1886 Reginald Fitz

1736 Claudio Amyand

1894 Mc Burney- Incisin

Kurt Semm - Laparoscopa

APENDICITIS AGUDA

HISTORIA

En 1889 Charles
Mcburney
New York Medical
Journal
Indicaciones de una
laparotoma
temprana para el
tratamiento de la
apendicitis.

EPIDEMIOLOGA

Procedimiento quirrgico de urgencia ms

comn en el mundo

Riesgo calculado apendicitis en la vida es de

8.6% para hombres y de 6.7% para mujeres.

Presenta una incidencia de 1.5 a 1.9/1000

hab.

Poblacin mayormente afectada se

encuentra entre los 15 y los 35 aos.
Asociacin Mexicana de Cirugia. Guia de Practica Clnica. Apendicitis Aguda.
Octubre 2014

EPIDEMIOLOGIA

Uno de cada 15-20 mexicanos

presentar apendicitis aguda en algn
momento de su vida

El riesgo de presentar apendicitis

aguda a lo largo de la vida se calcula
en aproximadamente 7%

Andersen, B., & Nielsen, T. F. (1999). Appendicitis in pregnancy: diagnosis,

management and complications. Acta Obstetricia et Gynecologica
Scandinavica, 78(9), 75862.

En 1961, el mdico cirujano sovitico Leonid Rogozov

sufri apendicitis en la Sexta Expedicin Sovitica a la
Antrtida.

APENDICITIS AGUDA

ANATOMIA QUIRURGICA
rgano tubular
Luz estrecha e irregular

8 a 9 cm (1-25)

Pende de la cara posteromedial del

ciego.
3 cm por debajo de la vlvula
ileocecal

ANATOMIA QUIRURGICA
PUNTO
MCBURNEY.
Unin del tercio
medio con el tercio
externo
Lnea que une la
cicatriz umbilical
con la espina iliaca
anterosuperior
derecha

ANATOMIA QUIRURGICA

Posicin variable

Retrocecal-retroclico 65%

Libre en la fosa iliaca 31%

Paracecal
Plvica
Preileal
Retroileal

Las tres tenias longitudinales

convergen en su base, siendo la
anterior la ms notable.

Unido a la porcin inferior del

mesenterio ileal por el
mesoapndice

Tringulo, conduce a la arteria

apendicular, rama de la arteria

APENDICITIS AGUDA

IRRIGACIN Y DRENAJE

A.
colica
inferior
derecha.-a.
ileoclica posterior-a. apendicularrama recurrente-astomosa con rama
de a. cecal posterior

Intramural en la punta

Vv. drenan vv. ileoclica y clica

derecha
Linfticos drenan a los ganglios

ETIOLOGA

Obstruccin de la luz

Fecalito H
Hipertrofia MALT.
Cuerpo extrao (semillas, fibras
vegetales)
Parsitos
Tumores

Torsin o seccin de la arteria

apendicular.

Los agentes bacterianos ms

comnmente encontrados son

Escherichia coli

Steptococcus viridans
Bacteroide fragilis

FISIOPATOLOGA
Obstrucci
n

Isquemia
Necrosis
Perforaci
n

Proliferaci
n
bacteriana

Presin
intralumin
al

Dilatacin
y
compromi
so
vascular

APENDICITIS AGUDA

ESTADIOS APENDICULARES

Apendicitis aguda edematosa catarral

Edema de la mucosa

Apendicitis aguda flegmonosa Supurativa

Abscesos de la pared, lesiones isqumicas
de la mucosa
Apendicitis aguda necrtica Gangrenosa
Trombosis de los vasos del mesoapndice,
hemorragia y presencia de ulceracin y
necrosis de la mucosa
Apndice Perforada

APENDICITIS AGUDA
Apendicitis aguda edematosa (catarral)

APENDICITIS AGUDA
Apendicitis aguda flegmonosa Supurada

APENDICITIS AGUDA
Apendicitis aguda necrtica (Gangrenosa)

CLASIFICACIN

Apendicitis no complicada: Apendicitis

aguda sin datos de perforacin.

Apendicitis complicada: Apendicitis

aguda perforada con o sin absceso
localizado y/o peritonitis purulenta.

Clasificacin de
Apendicitis
Grado
0
Grado I
Ia
Ib
Ic
Grado II

Sin apendicitis

Apendice edematoso e ingurgitado.

Apendice abscedado o flegmoso, tiene membranas de
fibrina y liquido seropurulento alrededor del apendice.
Apendice necrosado sin perforacion.
Apendice perforado con absceso localizado (hay bacterias
patogenas)

Grado III Apendicitis complicada con peritonitis generalizada

Gilberto Guzman- Valdivia Gomez, 2003. Una clasificacion util en apendicitis aguda. Rev Gastroenterol
Mex. Vol 68, Num 4, pags 261-265.

ETAPAS

ERITEMATOSA

GANGRENOSA

NECRTICA PERFORADA
(24 hrs- 20%. 48 hrs-65%)

CLNICA

Dolor tipo sordo, epigstrico o

periumbilical.

Nausea

Distensin abdominal
Evacuaciones

consistencia

disminuidas en

12 horas

Migracin del dolor a FID, lancinante,

intenso, continuo, identificado

Exacerbado con movimientos y

maniobras-irritacin peritoneal

Temp raro >38 C

50-60% casos

Signos Irritacin

Mc Burney(S 54-94%. E 75-86%)

Blumberg

Rovsing (S 22-68%. E 58-96%)

Del Psoas (S 13-42%. E 79-97%)

Del Obturador (S 8% E 94%)

Punto de Mc Burney

Signo de Rosving

Signo del psoas (Cope)

Signo del Obturador

AUXILIARES DE DX

Laboratorio
Leucocitos > 10 000/l con desv izq
PCR (>8 mg/dl + leucocitosis=
VPP )
VSG

Bilirrubina > 1mg/dl S 70% E 86%

PARA APENDICITIS COMPLICADA

EGO

Leucocituria sin bacteriuria (dDX

IVU)

CGH

IMAGEN
:

Rx abdomen simple

Presencia de apendicolito

Gas en cuadrante inferior derecho.

Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por

presencia de una masa inflamatoria a este nivel.

Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del

colon .

ltimamente se ha descrito otro signo que sera de una alta

especificidad y sensibilidad en los casos de apendicitis que
es la carga fecal en el ciego (fecal loading) o acmulo de
deposiciones en la regin cecal.
Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North
America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422

Rx de abdomen simple que muestra apendicolito

en fosa ilaca derecha (flecha blanca).

Ileo localizado en fosa ilaca derecha. Se

observa dilatacin de asas de intestino
delgado a este nivel con niveles hidroareos.

Rx de abdomen que muestra el signo de fecal loading

con presencia de acmulo de deposiciones en el ciego
(flechas).

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North

America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422

Imagen

USG (S 87.6% E 90% operador

experimentado)

PRL UTILIDAD:
peditricos

sin obesidad (GO),

Diametro apendiclar >6mm a la

compresin
Colecciones lquidas adyacentes
Aumento de la seal doppler:
hiperemia

APENDICITIS AGUDA

Normal: imagen tubular, ciega, laminada, menor de 7mm de

dimetro al efectuar una mxima compresin abdominal con el
transductor ecogrfico. Paredes 2-3 mm

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of

disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008

APENDICITIS AGUDA
Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca), asociada a
cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de flecha).

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008

APENDICITIS AGUDA

Apndice aumentada de dimetro con

aumento del flujo intra y extra parietal.

Apendicitis con aumento de flujo intra y extra

apendicular. Ntese el apendicolito en la imagen
A (flecha)

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology: Volume
249: Number 1- October 2008

TC

Estudio de imagen de
eleccin

Mayor sensibilidad y especificidad

TC de abdomen y pelvis simple

TC de fosa iliaca der simple o contr
IV
TC de abdomen y pelvis simple o
contraste VO e IV

TC
Diametro 6mm
Pared 2 mm
Estriacin de grasa apendicular
Reforzamiento de la pared apendicular
Apendicolito (25%)

Engrosamiento focal del ciego

APENDICITIS AGUDA

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007

APENDICITIS AGUDA

Reconstruccin coronal de apendicitis distal (flechs blancas) conapendicolito (flecha

transparente). Puntas de flecha muestran tercio proximal del apendice)

APENDICITIS AGUDA

CT muestra la pared apendicular engrosada que se

realza tras la administracin del medio de contraste
endovenoso(flechas blancas), asociado a cambios
inflamatorios de la grasa periapendicular y leve edema
parietal de ciego (flechas trasparentes)

se observa apndice inflamado de

ubicacin intraplvica (flechas blancas).

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007

TAC de
absceso en la
regin cecal
secundario a
apendicitis
aguda
perforada.

Tratado de ciruga general / [ed.] Asociacin Mexicana de Ciruga General,

Consejo Mexicano de iruga General. 2a ed. Mxico : Editorial EL Manual
Moderno, 2008.

Diagnstico

Clnica

EXACTITUD DIAGNSTICA 75-90%

ESCALAS DIAGNSTICAS
Alvarado (>12 aos)
Puntaje de apendicitis en nios

Escala de Alvarado
Puntuacin para el diagnostico de apendicitis:
Sntomas

Migracion del dolor

(FID)
Anorexia y/o
cetonuria
Nausea y/o vomito

1
1
1

Signos

Dolor en FID
Rebote
Elevacion de la
temperatura

1
2
1

Laboratorio

Leucocitosis > 10 500

Neutrofilia > 75%

2
1

Total

10

Dolores Velazquez, Cesar Godinez, Miguel Vazquez, 2010. Evaluacion prospectiva de la Escala de
Alvarado en el diagnostico de apendicitis aguda. Cirujano General Vol. 32 Nm. 1 - 2010

Diagnstico incorrecto o tardo aumenta el

riesgo de complicaciones

como infeccin de herida quirrgica (8 a 15%)

perforacin (5-40%)
abscesos (2-6%)
sepsis y muerte (0.5-5%)

Clnicas difciles:

Nios menores de 3 aos de edad

Adultos mayores de 60 aos de dad
Mujeres en segundo trimestre de embarazo.

Ames Castro, Et al(2001). The use of helical computed tomography in pregnancy for the
diagnosis of acute appendicitis. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 184(5), 9547

DXd

Gastrointestinal

GECA
Linfaadenitis mesentrica
Divertculo de Meckel
UP perforada, diverticulitis y colecistitis
Tiflitis

Urolgico

PNA
Clico ureteral

Ginecolgico

EPI
Embarazo Ectpico
Quistes ovricos
Torsin de Ovario

Washington Manual de Ciruga, 2 Edicin, 2002. Doherty G, Meko J, Captulo 15. pag 228-235
Graffeo C, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71

TRATAMIENTO

APENDICECTOMA

Manejo preoperatorio
No> 4 hrs despus del ingreso del
paciente y de establecido el dx

1. Manejo hidroelectroltica
2. Ayuno.

3. Instalacin de sonda
nasogstrica en caso de vmito
frecuente, ingesta reciente de
alimento, distensin importante
por leo prolongado u oclusin
intestinal.

4. Control de la temperatura
cuando

6. Deben utilizarse antibiticos

en todos los casos.

7. Se recomienda el uso de
medias elsticas

8. Deben seguirse las

indicaciones de la valoracin
preoperatoria del anestesilogo.

Nguyen LB, Raynor S, Thompson J: Selective versus routine antibiotic use in acute appendicitis. Am Surg
1992;58:280-283.

CIRUGA ABIERTA

Eleccin de la incisin

Cuadro clnico del paciente

Tamao y tipo dependen

Grosor de la pared
Preferencia del cirujano
Objetivo de la operacin.

La incisin debe permitir una

exposicin adecuada y,
prolongarse con facilidad

Incisiones oblicuas

McBurney.

Incisin oblicua sobre el punto de McBurney.

La aponeurosis del msculo oblicuo mayor

se incide en el mismo sentido de la herida
quirrgica.

Los msculos de la pared abdominal se

disocian en el sentido de sus fibras

No lacera

Msculos
Vasos
Inervacin

Despus penetrar el peritoneo.

Dificulta el acceso

Otros rganos
Apndices retrocecales
Exposicin limitada
Difcil prolongarla.

Supracrestal.

La piel se desplaza en direccin

ceflica y hacia la lnea media, lo que
permite un resultado final esttico
excelente.

Eleccin depende del juicio del

cirujano y de las condiciones de la
pared abdominal.
Zaldvar BF: Apendicitis: tctica operatoria de la
apendicectoma.
Rev Med Hosp Gral de Mx 1974;37(9):599-618.

Incisiones transversas

Rockey-Davis.

EUA, en 1905, por Rockey y Davis la difundi y

recomend ampliamente.
Tiene como centro el punto de McBurney.

La aponeurosis del oblicuo mayor se incide tambin

en forma transversal.

A continuacin se ejecuta de la misma manera que

la oblicua de McBurney (mismas dificultades
tcnicas).

Incisiones
longitudinales

Incisin en lnea media.

Infraumbilical, pero puede extenderse lo

necesario para el abordaje de otros rganos.

Puede seccionarse y suturarse con rapidez

la pared abdominal, con una magnfica
exposicin de la cavidad abdominal.

Est indicada en la apendicitis aguda

perforada con peritonitis generalizada

Tcnica quirrgica

Incisin de preferencia:
Mc Burney
Rocky-Davis

En punto de hipersensibilidad
mxima o masa palpable
Si se sospecha de absceso,
incisin lateral para drenaje
Duda en el dx: incisin line
amedia

Localizacin del apndice:

Seguir convergencia de tenias

Diseccin:
Corte del mesoapendice
Ligar a. apendicular

Ligadura simple o ligadura con

inversin con sutura en Z
Sutura no absorbible*

Obliterar mucosa para evitar

mucocele
Irrigacin de cavidad peritoneal
Cierre por planos
Cuando gangrena o perforacin:

Dejar abiertos piel, tejido

subcutneo
Segunda intencin
Primario tardo

Mun apendicular es recomendable utilizar

sutura absorbible (poliglactina 910, ctgut
crmico), y tcnica de ligadura libre
(Pouchet)

Ciego necrosado o perforacin amplio

hemicolectoma derecha con anastomosis

primaria o ileostoma de acuerdo con las
condiciones de las asas intestinales.

En el absceso apendicular de larga

evolucin se recomienda practicar drenaje
percutneo guiado por tomografa axial por
computadora y ultrasonografa.

Se contina con tratamiento de base con

antibiticos y la operacin se practica
despus a fin de evitar el alto ndice de
fstulas enterocutneas.

McLean AD, Stonebridge PA, Bradbury AW, Rainey JB et al.:Time of presentation, time of operation and unnecessary
appendectomy.Br Med J 1993;306:307.

CIRUGA
LAPAROSCPICA

Neumoperitoneo
Clocacin de los trcares de acuerdo con los
hallazgos de la visualizacin :

1. Umbilical, fosa ilaca derecha, fosa ilaca

izquierda.

2. Umbilical, lnea media supravesical, lnea media

subumbilical.

3. Umbilical, fosa ilaca izquierda, lnea media

supravesical.

Diagnstico muy preciso

Exploracin completa de la cavidad

Complicaciones menores que en la

ciruga abierta y el tiempo de estancia
hospitalaria es ms corto.
Guller U, Hervey S, Purves H, Muhlbaier LH et al.: Laparoscopic versus open
appendectomy: outcomes comparison based on a large administrative database. Ann
Surg 2004;240(3):562-563.

< dolor PO

De eleccin en pacientes con

diagnstico clnico de apendicitis
aguda no perforada y perforada.

Sin embargo, an no es el estndar

de oro de la apendicectoma.
Laparoscopic versus open surgery for
suspected appendicitis. Cochrane Database

COMPLICACIONES

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Hemorragia
Infeccin de las heridas quirrgicas
Oclusin intestinal
Absceso intraabdominal
Sepsis abdominal
Fstulas enterocutneas.
Hematoma retroperitoneal.
Evisceracin

CONSIDERACIONES
ESPECIALES

Apendicitis izquierda

Apendicitis crnica

Apendicitis y embarazo

Pacientes peditricos y
geritricos

Apendicitis y VIH

Apendicitis crnica
En duda como entidad verdadera
Enfermedad poco comn
Dolor: menor intensidad, mayor
duracin, misma localizacin
Menos vmito
Anorexia, nausea y malestar
general tpicos

Apendicitis y embarazo

Enf extrauterina de mayor fx en

el embarazo

Dificultad de dx a finales de 2 y
3er trimestre.
Sintomas considerados del
embarazo
Cambios anatmicos apendiculares
Mayor Laxitud abdominal

Dolor en mitad derecha del

abdomen

Solo 57% presenta dolor

periumbilical que migra

Leucocitocis no dx

Nios

Dificil dx

Interrogatorio indirecto o
impreciso
Fx de malestar gi
Datos de mayor certeza dx:

Hipersensibilidad en CID
Dificultad o incapacidad caminar
Dolor, Percusin plantar, tos, saltos.

VIH
Clnica igual
No leucocitosis absoluta
Mayor riesgo de ruptura
apendicular
dDx de dolor fosa iliaca derecha:

CMV
Sarcoma Kaposi
Tuberculosis
Linfoma
Colitis infecciosa

TUMORES
Extremadamente raros (0.91.4%)
<50% se diagnostica en la
ciruga
Adenocarcinoma mucinoso,
adenocarcinoma, carcinoide,
carcinoma de clulas
caliciformes, carcinoma de
clulas en anillo de sello.
tumor carcinoide

PRONOSTICO

Mortalidad global < 1%

Adultos mayores 5-15%
Dx y Tx oportuno morbilidad mnima y
pronstico bueno para la funcin
American College of Surgeons

Apendicectoma por apendicitis no

perforada
limpia contaminada, con una morbilidad
global de 0.9 por ciento.

Morbilidad, mortalidad aumentan

Nios
Ancianos
Enf crnico degenerativas