Universidad de Carabobo

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Medicina Dr. Witremundo Torrealba
Sede Aragua

LESIONES PREMALIGNAS
DE CUELLO UTERINO
Abril, 2013

Participantes:
Castillo Marco
Leidenz Carolina

CUELLO UTERINO
Es la porcin fibromuscular inferior del tero que se proyecta
dentro de la vagina.
Tiene forma cilndrica y su longitud varia entre 2.5 y 3 cm

EXOCRVIX
EPITELIO PLANO
ESTRATIFICADO NO
QUERATINIZADO

EPITELIO DE
TRANSICIN

ENDOCRVI
X
EPITELIO CILNDRICO
SIMPLE

METAPLASIA ESCAMOSA: Proceso

fisiolgico que da lugar al desarrollo de
epitelio escamoso nuevo y una zona de
transformacin tpica.
2

CUELLO
UTERINO
EXOCRVIX
EPITELIO PLANO
ESTRATIFICADO NO
QUERATINIZADO

LESIONES
PREMALIGNAS DE
NEOPLASIA
CERVICALCUELLO
INTRAEPITELIAL
(NIC)
(DISPLASIA):
Espectro de epitelios escamosos anormales, que comprende
desde epitelios con alteraciones en la estructuracin
maduracin pero que estn bien diferenciados.

CARCINOMA IN SITU: Epitelio escamoso con ausencia total de

diferenciacin, situados en la superficie o rellenando glndulas

pero SIN invasin.
4

Lesiones premalignas crvix

EPIDEMIOLOGIA
EDAD
NIC I: 20-28 ANOS. NIC II, III: 28 40 AOS
ACTUALMENTE MAYOR INCIDENCIA EN < 20
AOS
Ca. In situ: 35 40 aos

593

31.701

PREVALENCIA. INCIDENCIA
9,4% (NIC I )
38% (NIC II)
5,5% (NIC III)

TIEMPO DE LATENCIA
NIC III Ca microinvasivo: 13 aos
Ginecologa
J.Gonzalez
edicin 2003
5% NIC
III Merlo
Caoctava
microinvasivo:
5 aos

FACTORES DE RIESGO
TABAC
O

INMUNOSUPRES
IN

ANTICONCEPTI
VOS
VPH

PARIDA
D
Ginecologa J.Gonzalez Merlo octava edicin 2003. Robbins Anatoma Patolgica

CONDUC
TA
SEXUAL

Tipos de
100
tipos
VPHCOILOCITOS
Tipo viral

Manifestacin clnica

VPH: 1

Verruga plantar

VPH: 2-4

Verruga comn o vulgar

VPH: 5 - 8

Epidermodisplasia verruciforme

Tracto genital
VPH: 6 11
Bajo riesgo Condilomas
40-42-53-54-66
VPH: 16-18
31-33-35-39-45-51-52-5658-59-67-69

Ginecologa J.Gonzalez Merlo octava edicin 2003

Alto riesgo

CA
cervicales
7

COILOCITOS
Es un tipo de clula hallada en
lesiones precancerosas cervicales
- Ncleo agrandado (2x-3x)
- Irregularidades en el contorno nuclear
- Hipercromasia
- Vacuolado citoplasmtico

Ginecologa J.Gonzalez Merlo octava edicin 2003

VPH
6 - 11

Patogenia

VPH
16 18
ADN viral se integra
en el genoma del
husped.

ADN viral no se
integra en el
genoma del
husped.

Expresa grandes
cantidades de
protenas E6 y E7

Robbins. Anatomia patologica

Bloquean o
inactivan los genes
supresores de
tumor p53 y RB

Expresa grandes
cantidades de
protenas E6 y E7
9

Lesiones premalignas de
cuello

Clasificacin

Grado de
Displasia

Neoplasia
Intraepitelial
Cervical
(NIC)
Grado: I, II y III

Lesin Escamosa
Intraepitelial
(LIE)

Sistema de
Bethesda

Ginecologa J.Gonzalez Merlo octava edicin 2003

de Bajo
Grado
de Alto
Grado

10

Clasificacin
Lesin Escamosa
Intraepitelial (LIE) de Bajo
Grado: NIC grado I
Lesin Escamosa
Intraepitelial (LIE)de Alto
Grado: NIC grado II y III

Ginecologa J.Gonzalez Merlo octava edicin 2003

VPH 6 Y 11

VPH 16 Y 18

11

1) NIC grado I. LIE de

bajo grado:

1/
3

Atipia Coiloctica:
presencia de un halo
claro, que rodea un
ncleo picntico.
Edema intercelular
e infiltrado
inflamatorio.
aumento de la
relacin ncleo
citoplasma
Ginecologa J.Gonzalez Merlo octava edicin 2003/ www.ginecoweb.com / Robbins .

12

2) NIC grado II. LIE de alto

grado:
Ausencia de
estratificacin y
polaridad celular.

2/
3

Aumenta
relacin ncleocitoplasma.

Aumento del
nmero de
mitosis.

Ginecologa J.Gonzalez Merlo octava edicin 2003/ www.ginecoweb.com / Robbins

13

3) NIC grado III.

LIE de alto grado

3/
3

Alteraciones en la
arquitectura del
epitelio. Teido
intensamente por
aumento de la densidad.
Ncleo > Citoplasma
Anomalas
celulares: prdida
total o parcial de
diferenciacin y
maduracin.
Mitosis: Alterada
Clulas desordenadas
Ginecologa J.Gonzalez Merlo octava edicin 2003/ www.ginecoweb.com / Robbins.

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LESIONES PREMALIGNAS DE
CUELLO

NIC III de clulas

pequeas
indiferenciadas.

NIC III, 3 tipos

histolgicos:

No hay
maduracin ni
queratinizaci
n
Precursor de
carcinoma
invasivos de
cel pequeas

NIC III queratinizante

de clulas grandes o
carcinomas in situ de
clulas escamosas.

NIC III no
queratinizante de clulas
grandes o
moderadamente
indiferenciados.

ologa J.Gonzalez Merlo octava edicin 2003 / Robbins. Anatoma Patolgica

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CARCINOMA IN SITU
Epitelio escamoso con ausencia
total de diferenciacin, situados en
Tipos
de Carcinomas
Cervicales ms
la superficie
o rellenando glndulas
pero SINfrecuente
invasin.

80%

Carcinoma escamoso
CARCINOMA
(epidermoide)
= Exocrvix

MICROINVASIVO

12%

Adenocarcinoma = Endocrvix

Aquel tumor microscpico con invasin en

profundidad de 5 mm y extensin
superficial 7mm. Habitualmente en el OCE,
se originan de forma multicntrica y se
asocian a epitelios atpicos

Sin superar los 7

mm de extensin
horizontal.

16
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO CNCER DE

LESIONES PREMALIGNAS DE
CUELLO

Evolucin de la NIC
Lesiones
Premalignas

Lesin
Displasias
NIC
100I

estudios

NIC II
Carcinoma
in situ
NIC III
Robbins. Anatomia Patologica

Carcinoma
Invasor

Progresin a
Carcinoma
in situ
carcinoma
invasor

Regresin

30 50%

1 %4504
de casos
mujeres

57%
afectadas
43 70%
5% Cncer
de casos
43%
por una NIC
invasor

12% de casos

32%
17

LESIONES PREMALIGNAS DE
CUELLO

Evolucin de la NIC - VPH

PERSISTENCIA DE LA
INFECCIN

PROGRESIN
DE LA NIC

Persistencia
Progresin a NIC III
NIC I
30%
20
Regresin
NIC III Patologica
Robbins. Anatomia

DESAPARICIN DE LA
INFECCIN

REGRESIN DE
LA NIC

18

Diagnstico
Citologa.

Colposcop
ia.

Biopsia.

19
Ginecologa J.Gonzalez Merlo octava edicin 2003

Citologa
Mtodo de Screening

20
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO CNCER DE CUELLO UTERINO.

Citologa
1.-CITOLOGA INFLAMATORIA SEVERA
Mtodo
de Screening
La citologa informada como
inflamatoria
severa constituye un impedimento para
la adecuada observacin de las clulas epiteliales, a fin de descartar la presencia
de una alteracin citolgica de sospecha.
2.- CLULAS ESCAMOSAS ATPICAS DE SIGNIFICADO INCIERTO (ASCUS)
Aquellas pacientes con citologa informada como ASC-US se consideran vlidas
las siguientes opciones:
Repetir la citologa en seis meses.
Realizar colposcopia cuando esta herramienta est disponible.
3.- CLULAS ESCAMOSAS ATPICAS QUE NO EXCLUYEN LESIN DE
ALTO GRADO
El informe citolgico de ASC-H, se relaciona en mayor proporcin con la
presencia de una NIC 2 o 3. Por este motivo ante este diagnstico citolgico la
conducta recomendada por este consenso es la evaluacin colposcpica.
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO CNCER DE CUELLO UTERINO.

21

Citologa
4.- LESIN INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LIEBG)
Si la citologa reporta un LIE de bajo grado se consideran vlidas las siguientes
opciones:
Repetir la citologa en seis meses
Realizar colposcopia
5.- LESIN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LIEAG)
NIC 2 o NIC 3
Se recomienda la realizacin de colposcopia en este grupo. En caso de observarse
lesin en la colposcopia, se realizar el tratamiento segn el resultado de la
biopsia.

6.- CLULAS GLANDULARES ATPICAS Y ADENOCARCINOMA IN

SITU(CGA Y AIS)
Biopsia
22
CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO CNCER DE CUELLO UTERINO.

Citologa:
Iniciar a los 18
aos o inicio de
las relaciones
sexuales.
Si es negativa,
cada 2 o 3 aos
si no hay factores
de riesgo (VPH,
promiscuidad).

Si se diagnostica
VPH el control
ser anual.
23

CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO CNCER DE CUELLO UTERINO.

Citologa

24
CTO
8vaginecologa,
edicin: Ginecologa
y obstetricia
Netter,
obstetricia
y salud a la mujer.

Citologa

25
CTO
8vaginecologa,
edicin: Ginecologa
y obstetricia
Netter,
obstetricia
y salud a la mujer.

Colposcopia
Realizar luego de una
citologa positiva si se
dispone en conjunto con
ella.
Permite visualizar con
aumento la zona de
transformacin del cuello
uterino (NIC).
Especificidad baja (falsos
positivos: 90%).
Sensibilidad alta (falsos
negativos: bajo).

Ginecologa J.Gonzalez Merlo octava edicin 2003

26

Colposcopia
Prueba con cido
actico.

Test de Schiller
Yodopositiva Schiller negativo

http://www.ginecologiaobstetricia.net/?p=735

27

Colposcopia
Prueba con cido
actico.

Test de Schiller
Yodonegativo Schiller positivo

Reaccin acetoblanca

http://www.ginecologiaobstetricia.net/?p=735

28

Resultados de la
colposcopia

Epitelio aceto-blanco:

Leucoplasia: rea blanca de lmites netos,

por hiperqueratosis, antes de la aplicacin
de cido actico.

29
Ginecologa J.Gonzalez Merlo octava edicin 2003

Resultados de la colposcopia
Punteado circunscrito/Base: punteado rojo distribuido
homogneamente, por capilares del estroma que al
acercarse a la superficie se hacen aparentes.
Mosaico: Lesin de forma poligonal, formado por lneas
rojas, que son capilares que se observan a travs de la
superficie.
Patrn vascular atpico: vasos en horquilla con cambios
bruscos de direccin y formacin de ngulos agudos.

30
Ginecologa J.Gonzalez Merlo octava edicin 2003

Resultados de la colposcopia

31
Ginecologa J.Gonzalez Merlo octava edicin 2003

Biopsia:
Sacabocados:

Conizacin:

Legrado:
32

Tratamiento: Lser de
CO
2.
Usado como vaporizacin o conizacin.
Evapora el agua y destruye el tejido.
Debe incluir la zona afectada y 2 a 3 cm en
la periferia y 7mm de profundidad.
Usada en lesiones escamosas
demostradas.

33
Ginecologa J.Gonzalez Merlo octava edicin 2003

Tratamiento: Asa
diatrmica.
Alambre fino en forma de Asa, que acta
como electrodo diatrmico.
Corta y coagula el tejido bajo
visualizacin colposcopica directa.
Puede hacerse con anestesia local.
Proporciona una muestra de tejido que
pueden someterse a valoracin
histolgica.

34
Ginecologa J.Gonzalez Merlo octava edicin 2003

Tratamiento: Conizacin con

bistur frio.
Se realiza en un
quirfano, con
anestesia regional.
Se utiliza en lesiones
endocervicales, o Ca
In Situ.
En mayores de 35
aos con NIC 3.

35
Williams ginegologa, 2009.

Tratamiento: Criointervencin
quirrgica.
Aplicacin de gas
refrigerante (xido
nitroso)

Forma crionecrosis
por cristralizacin
del agua intracelular.
NO es la mas
recomendada porque
no obtiene muestras
para biopsia.

36
Williams ginegologa, 2009.

Tratamiento:

CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO CNCER DE CUELLO UTERINO.

37

Tratamiento:
OJO
En pacientes con piezas quirrgicas con mrgenes
comprometidos, las siguientes conductas:
NIC 1: seguimiento cito-colposcpico
NIC 2- 3 ADC in situ : repetir la conizacin entre 4 y 6
semanas despus. En pacientes con descendencia
completa, se recomend la realizacin de una
histerectoma.

CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO CNCER DE CUELLO UTERINO.

38

Prevencin primaria:
Vacuna

Contienen protena L1 de la cpside de VPH

(6,11,16,18).
Evitan la transcripcin Gen E6 y E7.
Edad Dosis inicial 9 13 aos.
Refuerzo: 2 y 6 meses despus.
Vacunacin sistemtica contra el VPH en los
programas nacionales de vacunacin, siempre
que: la prevencin del cncer cervicouterino
y/o de otras enfermedades relacionadas con
el VPH sea una prioridad de salud pblica.
39
Documento de posicin de la OMS, vacuna anti-VPH. 2009.Ginecologa J.Gonzalez Merlo octava edicin 2003

GRACIAS!

40