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HISTORIA CLNICA

Historia Clnica
Es un documento confidencial y legal que
describe la enfermedad del paciente de
manera secuencial, inteligible y cronolgica
de cuya sntesis y anlisis puede elaborarse
un diagnostico.

Historia Clnica
1ra
Parte:
Ficha
Patronmic
a

2da Parte:

Motivo
de
Consulta
Enfermed
ad Actual

Antecedent
es
Familiares
Antecedent
es
Personales

Hbitos
Psicobiolgi

Patolgicos
Quirrgicos
Gineco-obstetricos
Alergias
Inmunolgicos
Txicos
Sueo
Sexualidad
Alimentacin
Trabajo
Actividad
Fsica

Historia Clnica
3ra
Parte:
Exmen
Fsico y
Funcional

General
Piel
Cabeza y Cuello
Trax
Abdomen
Genito Urinario
Extremidades
Neurolgico

Historia Clnica
FICHA
PATRONIMICA:
Nombres
Apellidos
Edad
Sexo
Direccin de Habitacin
Nivel de instruccin
Religin

Estado Civil
Numero Telefnico
Nacionalidad
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Ocupacin
Familiar Cercano

Historia Clnica
EXMEN FUNCIONAL:
Su finalidad es la de descubrir otro problema mdico que
pueda estar influyendo con el motivo de consulta. Con el
examen funcional se puede complementar el contenido de la
enfermedad actual, conocer si antes de la enfermedad actual
han existido sntomas mayores nunca investigados o
investigados pero sin resultados positivos para identificar la
lesin patolgica, as como dar claves para inferir si existen
otras patologas activas.
Se realiza por aparatos y sistemas y en direccin cfalo caudal.

Historia Clnica
EXAMEN FISICO Y FUNCIONAL:
General: Facie, marcha, biotipo, postura, signos vitales,
anasarca.
Piel: Edemas, hematomas, coloracin, textura, humedad,
movilidad, turgencia o elasticidad, lesiones.
Cabeza: Simetra, tumoraciones, circunferencia, fontanelas,
cabello, dolor.
Ojos: uso de anteojos, lagrimeo, fotofobia, reflejo fotomotor y
consensual,
pupilas,
amaurosis,
nistagmus, exoftalmos,
Nariz: Fosas
nasales,
mucosa, diplopia,
tabique, sensibilidad
de los senos,
agudeza
secrecinvisual
nasal.

Historia Clnica
EXMEN FSICO Y FUNCIONAL:
Boca: Aliento, labios, dentadura, mucosa, encas, lengua.
Faringe: Amigdalas, adenoides, disfagia.
Odo: Pabelln Auricular, CAE, Membrana timpanica, perdida
de la audicin.
Cuello: Movilidad, simetra, adenomegalia, vasos.
Ganglios Linfticos: Cervicales, retro auriculares, occipitales,
submandibulares, axilares, inguinales.

Historia Clnica
EXMEN FSICO Y FUNCIONAL:
Trax: Forma, simetra, expansin, palpacin, respiracin.
Mamas: Ndulos y secreciones.
Pulmones: Percusin, auscultacin, presencia de murmullo
vesicular, pectoriloquia, broncofona, ruidos agregados.
Corazn: Auscultacin, soplos, ritmo, soplos.
Abdomen: Aspecto, circunferencia, cicatrices, auscultacin,
palpacin, percusin, ascitis, hernias.

Historia Clnica
EXMEN FSICO Y FUNCIONAL:
Genito urinario: palpacin de testculos y prstata en
hombres.
Exploracin de labios mayores, menores, glndulas de
Bartollini, vagina, cuello, tero en mujeres. Micciones,
hematuria macroscpica, color, disuria.
Recto: Fisura, fistulas, hemorroides, esfnter, prolapso.
Osteomuscular: Deformidades, inflamaciones, rubicundez,
sensibilidad, movimiento, masas musculares, movilidad.
Extremidades: Edema, deformidades, simetra, sistema
venoso.

Historia Clnica
EXMEN FSICO Y FUNCIONAL:
Neurolgico: Nivel de conciencia, Glasgow, pares craneales,
fuerza muscular, tono muscular, reflejos tendineos profundos ,
sincopes, vertigo.

Facies
Abotagada: Edema
palpebral, cachetudo y
piel plida o amarillenta.
Se observa en:
Hipotiroidismo, Sndrome
Nefrtico, Desnutricin.

Hipocrtica:
Demacrada, Nariz
Afilada, Ojos y sienes
hundidos. Color de piel
Griscea y mirada
anhelante.
Se observa en: Cncer
terminal, desnutricin
extrema, Deshidratacin
severa.

Pletrica:
Congestiva o
rubicunda.
Se observa en:
Poliglobulia, fiebre
y alcoholismo.

Esteroidea: Luna
llena, Mejillas
abultadas y pletricas,
Acn, bigote y vello.
Se debe por: Exceso de
corticoesteriodes
endgenos y exgenos.

Leonina: Infiltracin de la piel


de la frente, arcos
superciliares, mejillas y
mentn, Alopecia de las cejas,
Nariz aplastada y ensanchada
por perforacin del tabique.
Se observa en: Lepra
lepromatosa.

Lupica: Eritema en
alas de mariposa
que abarca el dorso de
la nariz y mejilla.
Caracteristico en:
Lupus Eritematoso
Sistemico.

Sardnica:
Contraccin de
Msculos faciales
involuntariamente
en particular los
risorios (risa sin
emotividad).
Caracterstico:
Ttano.

Inexpresiva:
Carece de mmica,
rgida sin poder
expresar emociones.
Se observa en:
Enfermedad de
Parkinson y el uso de
Fenotiazinas.

Anhelante: Perpleja, ojos


exorbitados, Aleteo de la nariz,
Cianosis peribucal.
Se observa en: Insuficiencia cardiaca,
y Respiratoria descompensada.

Marcha
Marcha Coja: Por dolor, Acortamiento o
inutilizacin de un miembro inferior.
Caracterizado por pasos asimtricos (mas
cortos del lado enfermo) con balanceo corporal
tambien asimtrico, Avance discontinuo y
desigual.
Marcha Pesada: Aumento del volumen de
los miembros inferiores por obesidad o
edemas acentuados.
Caracterizado por: Es lenta a pequeos pasos,
pies separados y rotados hacia afuera (arrastre

Marcha
Marcha de Palo: Anquilosis de tobillo, rodilla
o cadera.
Se caracteriza por: Flexin incompleta de un
miembro inferior, mas ostensible si es la rodilla,
con necesidad de una mayor inclinacin
contralateral del busto para propulsin del pie
hacia adelante.
Marcha de Pato: Luxacin congnita
bilateral de la cadera o amiotrofia.
Se caracteriza por: Balanceo homolateral
exagerado del tronco por deslizamiento de la

Marcha
Marcha paretica: Parlisis de uno de los dos
miembros inferiores.
Se caracteriza por: Marcha dificultosa e insegura
con arrastre de la punta de uno de los dos pies
(unilateral o bilateral). Cuando la parlisis se
extiende hasta el pie toma un aspecto
caracterstico que se le denomina paso de parada
o estepaje. El pie cuelga y para no ser arrastrado
se realiza una flexin exagerada de la rodilla para
luego tocar contacto con el suelo.

Marcha
Marcha bradicinetica: Rigidez muscular por
compromiso del Locus Nger (parkinsonismo o
enfermedad de Parkinson).
Se caracteriza por: cuerpo ligeramente hacia adelante.
Miembros inf en flexin ligera, pasos pequeos y lentos
aunque progresivamente se pueden hacer mas rpidos.
Marcha de Sapo: Imposibilidad de Mantenerse de pie
por impotencia muscular. (Distrofia muscular progresiva,
Enf de heine-Medin o paralisis infantil)
Se cracteriza por: Avanzar en cuclillas apoyando los
dedos de las manos y de los pies.

Actitud o Postura
De Pie

Opisttonos

Decbito dorsal

Deambulacin

Decbito ventral
Decbito lateral
Posicin sentada o semi
sentada

Constitucin
Brevilineo: Poca estatura, son ms bien gruesos y
corpulentos, tienen cuello corto, trax ancho, ngulo
costal epigstrico obtuso, musculatura bien desarrollada
y extremidades relativamente pequeas
Longilineo: Altos, delgados, de cuello y trax
alargados, ngulo epigstrico cerrado y agudo,
pobre
y extremidades
largas
musculatura
Normolineo:
Intermedio
entre
los dos anteriores, dimetros
longitudinales y transversales
proporcionados y ngulo
epigstrico en 70 aprox.

Estado Nutricional
IMC:
Desnutricin
Riesgo de Desnutricin
Normal
Sobre peso
Obesidad

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