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Maria Messina

Centro Di Riferimento Regionale Per Le Malattie Emorragiche E Trombotiche


Ereditarie In Eta Pediatrica
Servizio Immunotrasfusionale
Ospedale Infantile Regina Margherita
Torino
Borgomanero, 16.06.2015

Malattia geneticamente determinata

Legata al cromosoma X

Emofilia A: deficit di fattore VIII

Emofilia B: deficit di fattore IX

Malattia geneticamente determinata

Legata al cromosoma X

Emofilia A: deficit di fattore VIII

Emofilia B: deficit di fattore IX

Trasmissione Emofilia A e B
Madre portatrice

Femmina
portatrice

Padre sano

Femmina
sana

Maschio
malato

Maschio
sano

Trasmissione Emofilia A e B
Madre sana

Femmina
portatrice

Padre malato

Femmina
portatrice

Maschio
sano

Maschio
sano

femmina sana

femmina portatrice
maschio sano
maschio malato

femmina sana
femmina
portatrice

maschio sano
maschio malato

OBBLIGATA

- figlia di emofilico
- madre di pi figli emofilici
- madre di un figlio emofilico e figlia portatrice
- madre di emofilico e con parente affetto nella
materna

linea

PROBABILE

- madre di emofilico senza familiarit


- donna che, senza figli, ha un parente emofilico nella
linea materna

Anamnesi familiare

- emofilia familiare o sporadica


- tipo e gravit dellemofilia
- non esclude stato di portatrice
Dosaggio F.VIII e IX
Diagnosi molecolare

ricerca diretta della mutazione responsabile della


malattia
soggetto emofilico
donne della linea
materna

In assenza del paziente emofilico la diagnosi pu


comunque essere fatta, ma richiede molto pi tempo
e risorse e, talvolta, non possibile raggiungere una
diagnosi di certezza

diagnosi di portatrice dovrebbe essere


effettuata allinizio dellet fertile e comunque
sempre prima di intraprendere una gravidanza

I/II trimestre di gravidanza


Villocentesi: tra 10 e 12 settimana
Amniocentesi: tra 16 e 18 settimana
Analisi diretta del DNA fetale: sesso e cariotipo
Se sesso maschile: diagnosi molecolare di emofilia A o B
Rischio interruzione di gravidanza: 0.2-1%

non si pu richiedere una diagnosi prenatale in et


gestazionale avanzata se non si conosce la mutazione in causa
perch i tempi ridotti di analisi possono non essere
sufficienti per una diagnosi certa e accurata

Emofilia A grave: fatt.VIII < 1 %


Emofilia A moderata: fatt.VIII 1-5 %
Emofilia A lieve: fatt.VIII > 5 %
Emofilia B grave: fatt.IX < 1 %
Emofilia B moderata: fatt.IX 1-5 %
Emofilia B lieve: fatt.IX > 5 %

Pertanto stato stabilito: se una donna ha fatto circoncidere il


suo primo figlio e lui morto (a causa dellemorragia derivata
dallintervento) e anche un secondo figlio morto, lei non
deve far circoncidere il suo terzo figlio

STATISTICHE SULL'EMOFILIA
Paese

Popolazione emofilica

Austria

504

Belgio

762

Danimarca

409

Francia

4,300

Germania

4,600

Grecia

792

Irlanda

478

Italia

5,000

Lussemburgo

20

Olanda

1,650

Portogallo

537

Spagna

2,379

Svezia

817

Gran Bretagna

6,191

Stima della popolazione emofilica


nel mondo: > 400.000
Europa: circa 40.000 soggetti con
diagnosi di emofilia A
Europa: un numero significativo rimane
senza diagnosi. Stima della prevalenza
reale: > 40.000
Fonti: survey globale WFH,
European Haemophilia Consortium
Mission e OMS.

Inversioni di un breve tratto del DNA che fa parte del gene per il

FVIII
Mutazioni della sequenza del DNA che provocano lo stop della sua

lettura e della formazione dellRNA per il fattore VIII o per il


fattore IX
Mutazioni della sequenza che consentono comunque che il DNA

venga letto e trascritto in RNA ma originano una sequenza di


aminoacidi sbagliata e quindi una proteina che non funziona o che
funziona male
Mancanza di un pezzo pi o meno lungo (delezioni)

sequenza del DNA o aggiunta di basi in pi (inserzioni)

nella

Tra 0 e 2 anni le manifestazioni emorragiche sono diverse


da quelle degli adulti, meno caratterizzate ed il
trattamento ottimale rimane incerto
Studio su 580 bambini

15-33% bambini coagulopatici presenta emorragia nel periodo


neonatale
Tre fasce di et: 0-30 giorni
1-6 mesi
6-19 mesi

Emorragie cerebrali: pi frequentemente ICH e nel primo mese


di vita
Emorragie tessuti molli: 1-6 mesi (anche da causa iatrogena)
Primo episodio emorragico pi facilmente a livello mucosa orale
o articolazioni: dopo i 6 mesi
Kulkarni et al. Haemophilia 2009;15:1281-1290

Et media alla diagnosi 9-10 mesi


Manifestazioni desordio + frequenti:
- ematoma gluteo
- sanguinamento dal frenulo labiale
Quadro clinico + comune negli esordi tardivi:
- emorragie articolari
- emorragie muscolari
Segni che mettono in allarme:
- ecchimosi emofiliche
- sede

Et media alla diagnosi:


Moderata: 2 anni - 36 mesi
Lieve: da primi anni di vita allet adulta

Manifestazioni desordio + frequenti (moderata):


Emartro pi frequentemente post-traumatico
Ematoma muscolare
Rottura frenulo labiale

Manifestazioni desordio + frequenti (lieve)


diagnosi occasionale
dopo trauma
in occasione di intervento chirurgico

Pediatra di base
-

minimizza

ritardo nella diagnosi

fa eseguire esami

contatta il DEA o il Centro Emofilia

DEA
-

esami: laboratoristici - strumentali

contatta il Centro Emofilia

Centro Emofilia
-

familiarit

tramite conoscenti

I GENITORI

Sgomento

Incredulit

Sconforto

Previsione di un futuro
difficile
Senso di colpa

PEDIATRA
LETTERA AL MEDICO CURANTE

Diagnosi
Breve spiegazione della patologia
Piano terapeutico
Farmaci
Gestione delle patologie pediatriche

importanza di una stretta


collaborazione

non necessario eseguirle


presso il Centro Emofilia!

Vaccinazioni:

Comuni patologie infantili: da trattare come


tali
Crisi convulsive febbrili: contattare il
Centro

Prima dentizione

Caduta dei denti decidui

Inserimento in comunit: scuola materna,


scuola elementare

Emorragie cavo orale: frenulo lingua


ferite
Emartri ematomi
Interventi chirurgici
chirurghi

interfaccia con i

Cure odontoiatriche
dentisti

interfaccia con i

Sport interfaccia con allenatori


medici sportivi
Viaggi interfaccia con i colleghi degli
altri Centri Emofilia Italiani
Accessi venosi

SCUOLA

Incontri con insegnanti

Spiegazione sulla patologia

Rischi per eventuali traumi

Gestione degli incidenti banali

Gestione di traumi pi gravi

Eventuali farmaci da somministrare

Gestione generale del bambino

pericolo discriminazione

Spontanei e traumatici (anche lievi


sollecitazioni):
Sollecitazioni croniche (caviglie,
ginocchia, polsi)
Tono e trofismo muscolare
Articolazioni bersaglio

In fase precoce: sintomi soggettivi


Sensazione di tensione,
formicolio, ribollire, debolezza

In fase avanzata: segni clinici


Gonfiore dellarticolazione
Dolore spontaneo che si accentua
con il movimento, posizioni
antalgiche (flessione)
Graduale perdita della funzione
Calore, arrossamento della zona
interessata

EMARTRO GOMITO

EMARTRO GINOCCHIO

EMARTRO CAVIGLIA

EMARTRO CAVIGLIA

EMARTRO CAVIGLIA

Ematoma
sottocutaneo

Traumatici (cadute, stiramenti,


movimenti eccessivi o anomali,
iniezioni, anche giorni prima)
Spontanei
Sintomi: gonfiore, dolore, calore,

indurimento, livido superficiale


(tardivo), valutazione comparativa
nei muscoli simmetrici
Sedi: glutei, cosce, avambraccia,
polpacci
Talora diagnosi tardiva e grave
perdita ematica (grossi muscoli)
anemia
Possibile compressione di tronchi
nervosi
Possibili danni permanenti della
funzione muscolare

Trattamento:
pi infusioni di concentrato
Fisioterapia
Lenta risoluzione

Sintomi (diagnosi differenziale!!!):


Dolore quadranti inferiori delladdome e inguine
Flessione antalgica dellarto dal lato colpito
Possibile riduzione o perdita sensibilit superficie
anteriore della coscia
Importante limitazione funzionale

Diagnosi: visita, ecografia, TAC

Trattamento precoce, anche nel dubbio

Posizione antalgica in
caso di ematoma dei
muscoli anteriori del
braccio

Posizione antalgica nel caso


di ematoma dei muscoli
posteriori del braccio

Posizione antalgica dei muscoli posteriori della gamba

Posizione antalgica dei muscoli anteriori della coscia

Posizione antalgica dei muscoli p0steriori della coscia


Fig. 21

Trauma cranico, emorragia


cerebrale

Emorragie gastro-intestinali

Traumi addominali

Traumi vertebrali

Emorragie oculari

Prima del 1960


Artropatie invalidanti in giovane et
Morte prima dei 20 anni
Terapia: trasfusioni di sangue intero
Dopo il 1964
Crioprecipitati
Dal 1970
Introduzione concentrati plasmaderivati
Aumento dellaspettativa di vita
Netto miglioramento della qualit di vita
Anni 80
HIV
1992
Commercializzato il primo prodotto ricombinante

Epatite virale: in passato praticamente tuti gli

emofilici sono stati infettati


HIV (prima met degli anni 80):

- prevalenza per tutti i coagulopatici:17%


- prevalenza per i soli emofilici A e B: 30%
e 50% rispettivamente

Concentrati
pdFVIII
Concentrati
a purezza
intermedia

Crioprecipitato

Inizio
70s

Fine
70s

Inizio screening
HBV su
Donatore e
plasma

Inizio
80s

Inizio
termo-tratt.

Concentrati
ad elevata
purezza

Met
80s

Concentrati
termo-trattati
ampiamente
disponibili

FVIII
FVIII
FVIII
ricombinante ricombinante ricombinante
I generazione II generazione III generazione

Fine
80s

Screening
HIV/HCV
con ELISA

Immunoaffinit, S/D,
scambio ionico

Anni
90s

Anni
2000

Donatore
abituale
Inizio screening
con PCR sui pool
di plasma

oggi

Rischio da virus emergenti


Cinque nuovi virus trasmissibili per via plasmatica sono stati
identificati negli anni '90 :
GBV-C/HGV (virus a RNA, dotato di involucro, identificabile
mediante NAT) non sembra essere patogeno
TTV (virus a DNA, non dotato di involucro, identificabile
mediante NAT) non sembra essere patogeno
SEN-V (virus a DNA, non dotato di involucro, identificabile
mediante NAT) probabile causa di epatite
HHV-8 (virus a DNA, dotato di involucro, identificabile
mediante test immunologici, trasmessibile mediante
trapianto d' organo) causa di Sarcoma di Kaposi

WEST-NILE VIRUS

(dotato di involucro) inattivabile con


gli attuali metodi virucidici
il virus West Nile trasmesso sia negli
animali che alluomo tramite la puntura
di zanzare infette.
Altri mezzi di infezione documentati,
anche se molto pi rari, sono trapianti
di organi, trasfusioni di sangue e la
trasmissione madre-feto in gravidanza.
Il virus infetta diversi mammiferi,
soprattutto equini, ma in alcuni casi
anche cani, gatti, conigli e altri.
il virus non si trasmette da persona a
persona, n da cavallo a persona
attraverso la puntura di una zanzara
infetta a causa dei bassi livelli di
viremia.

febbre, cefalea, nausea,


vomito,
linfoadenopatia,possibili
eruzioni cutanee
1%: malattia neuro-invasiva
(encefalite, meningoencefalite, paralisi flaccida),
con possibile decorso fatale

Rischio da CJD ?
Non sono mai stati riportati casi di CJD o della variante
(vCJD) in emofilici
Ne stata documentata la trasmissione solo in seguito a
Trattamento con ormone della crescita e
gonadotropine
Trapianto di cornea
Trapianto di dura madre
EEG-stereotattica

CONCLUSIONI CIRCA IL RISCHIO DI


TRASMISSIONE DELLA vCJD

La comunit degli emofilici comprensibilmente


preoccupata
Non sono mai stati riportati casi di malattia
Il rischio di trasmissione appare puramente teorico
I processi di produzione sembrano escludere i
prioni
Come misura precauzionale prudente utilizzare
plasma proveniente da paesi in cui non sono mai
stati riscontrati casi di BSE e di vCJD

Il trattamento del paziente emofilico si basa


sullinfusione del fattore carente

a domanda

profilassi

Linfusione del fattore carente viene


eseguita alla comparsa dellemorragia
e viene ripetuta fino alla risoluzione
dellepisodio emorragico

WFH.Guidelines Haemophilia 2013

Episodio
Emorragico
Emartro o ematoma
di lieve o media gravit

Dose
F.VIII

Dose
F.IX

(U/Kg)

(U/Kg)

15 - 30

20 - 40

30 50

40 - 60

50 100

50 - 100

Emartro o ematoma grave


Sanguinam. esterno con anemizzazione
Trauma accidentale di media gravit
Trauma cranico
Emorragia cerebrale
Copertura emostatica pre-chirurgica

Risolve lepisodio emorragico


MA
Non previene le complicanze a
lungo termine delle emorragie

ARTROPATIA EMOFILICA che pu


portare ad una grave
compromissione articolare e
peggiorare in modo drammatico la
qualit di vita del paziente e della
sua famiglia

SINOVITE
EMARTRO

ARTROPATIA

ARTRITE

ARTICOLAZIONE BERSAGLIO

In

generale: difendersi dalle malattie


prevenendone le conseguenze

Nellemofilia:

evitare le emorragie prevenendone


le complicanze a distanza (artropatia)

Infusione concentrati del fattore carente prima


che si verifichi ed allo scopo di prevenire un
evento emorragico

Gli

emofilici moderati (FVIII/IX > 1%) hanno una


ridotta incidenza di emorragie e raramente sviluppano
artropatia grave

La

profilassi pu trasformare un emofilico grave in un


emofilico moderato mantenendo livelli di FVIII/IX > 1%

La

riduzione degli emartri sin dallinfanzia pu


comportare una minore incidenza e gravit
dellartropatia

Qual linizio ideale della profilassi primaria?


Qual il regime ottimale di attacco e

mantenimento (dose/frequenza)?

Quando , e se, la profilassi deve essere

interrotta?

1958: introdotta in Svezia


1968. Introdotta in Olanda
1990: in Italia ed in molti altri stati, la
maggior parte dei pazienti era trattata a
domanda

Organizzazione Mondiale della Sanit (OMS) in

collaborazione con World Federation of Hemophilia


(WFH) 1994

Direttori dei Centri Emofilia del Regno Unito 1994

Direttori dei Centri Emofilia del Canada 1995


M.A.S.A.C. - Consiglio Medico Scientifico della National

Hemophilia Foundation statunitense (N.H.F.) - 1994

Profilassi primaria
Profilassi secondaria
Profilassi intermittente
Profilassi chirurgica

Prima

dei 2 anni di et e prima di qualsiasi evidenza di


emorragia articolare (Svezia)

Dopo

il 1 o 2 emartro indipendentemente dallet (Canada)

Trattamento

regolare continuativo iniziato in assenza di


alterazioni articolari, prima del secondo episodio di
sanguinamento intrarticolare e dei 3 anni di et
(WFH Guidelines)

I pazienti affetti da

EMOFILIA GRAVE
(F.VIII O F.IX < 1%)

Comparare lefficacia della profilassi verso la terapia on demand


nel prevenire i sanguinamenti articolari e latropatia nei bambini
con emofilia A grave (fattore VIII <1%) per un periodo di 10 anni
Iniziato arruolamento nel 1996
21 bambini in profilassi
19 bambini a domanda

dimostra che la profilassi :


Efficace
Ben accettata da bambini e genitori

On demand: 16.7 emorragie/anno


Profilassi: 2.8 emorragie/anno

Almeno fino alladolescenza: periodo pi critico per lo


sviluppo dellartropatia tra prima infanzia e adolescenza
Dopo adolescenza:

on demand?
profilassi?

Si prosegue per tutta la vita (Svezia)

Nel 2001 M.A.S.A.C. ha esteso la


raccomandazione ai soggetti con emofilia grave
DI QUALSIASI ETA

Svezia:
-

F.VIII: 20-40 U/Kg a gg alterni (o almeno 3 v/sett)


F.IX:
25-40 U/Kg 2 v/sett

Canada:

F.VIII: 50 U/Kg 1 v/sett

30 U/Kg 2 v/sett

25 U/Kg 3 v/sett

Vantaggio: graduale
abitudine alle
infusioni
Svantaggio: maggior
numero di
emorragie

LINEE GUIDA AICE


Emofilia A
25-30 UI/Kg 3 volte/settimana
Emofilia B
30-40 UI/Kg 2 volte/settimana

Regimi di profilassi

Fattore VIII: 25-30 U/Kg 3 volte a settimana


Fattore IX:
30-40 U/Kg 2 volte a settimana

NUOVO APPROCCIO ALLA PROFILASSI


Tempi e dosi cuciti su
misura sul singolo
paziente
Emivita
Aumento/diminuzione

del dosaggio

Aumento/diminuzione

della frequenza

Costi diretti: consumo e prezzo dei

prodotti

Costi indiretti:

- ospedalizzazioni per complicanze


emorragiche
- handicap funzionale
- costo sociale dellassenza dal lavoro
(del paziente adulto o del genitore
del
bambino emofilico)
- protesi

Rispetto al trattamento on demand, la profilassi :


la pi cara in termini di costi diretti per i concentrati

di fattore (da 2.4 a 3.1 volte la terapia on demand)

la pi economica in termini di costi indiretti indotti

AUTOINFUSIONE
proponiamo ai genitori e
successivamente al
bambino/ragazzo di iniziare
il trattamento domiciliare,
con il corso di autoinfusione, che normalmente,
non consigliabile prima dei
2 anni di et, a meno che il
paziente non sia dotato di
un catetere centrale.

Lauto-infusione

consiste nella
somministrazione a casa del
fattore carente, da parte di un
genitore o del paziente stesso

Tutti gli attori


(genitori/paziente) vengono
gradualmente addestrati a:

preparare il farmaco
scegliere la vena
infondere il fattore
riconoscere lemorragia
a seguire il comportamento pi
idoneo in caso di sanguinamento.

L auto-infusione permette di:

Trattare lepisodio emorragico nel pi breve tempo possibile


riducendo cos il danno articolare
Evitare i ritardi dovuti al trasferimento in ospedale
Ottenere una rapida risoluzione dellemorragia con un minor
numero di infusioni

Ridurre lo stress da ospedalizzazione

Ridurre i passaggi in ospedale per le infusioni

Avere una minore perdita delle attivit scolastiche e ludiche con


una integrazione pi efficace nei relativi contesti
Ridurre le assenze dal lavoro per i genitori

Al bambino di avere un approccio pi


familiare con la terapia, in un ambiente che
non viene vissuto come ostile
Ai genitori di acquistare una maggior
confidenza nellassistere il proprio figlio
Di rafforzare il legame tra la famiglia e il
Centro

Leggi Regionali relative al trattamento


domiciliare dei pazienti emofilici

Non esiste un quadro normativo di riferimento nazionale e


solo alcune Regioni si sono dotate di una Legge Regionale
che identifichi le strutture, assegni le funzioni di
competenza, articoli le modalit della formazione rivolta
alle famiglie/pazienti e identifichi i doveri del paziente.

ACCESSI VENOSI

Vene periferiche

Aghi cannula

Cateteri venosi centrali tunnellizati (Broviac - Hickman)

Cateteri venosi centrali totalmente impiantabili (Port)

Cateteri venosi centrali ad inserzione periferica (PICC)

Fistole AV

ACCESSI VENOSI
VENE PERIFERICHE
Laccesso venoso deve essere facile e sicuro per poter
essere utilizzabile a domicilio

MA
Nel bambino le vene sono sottili e possono essere
difficili da trovare

Sedi inusuali

Prelievi difficoltosi

Il 75 % degli accessi vascolari


ospedalieri costituito da
aghi cannule.
Standard: durata 72/96 h
teflon
Speciali: durata 7-15 gg
poliuretano

Posizionati con tecnica


percutanea esterna negli
adulti. Tecnica chirurgica nei
bambini
Uso immediato e
relativamente semplice
Procedure sterili e lavaggi
Scarsa accettabilit
(limitazione vita sociale)
I genitori hanno spesso paura
che il bambino possa
strapparlo via
Infezioni frequenti
Ostruzione/trombosi
Durata di mesi anni
Si devono sostituire in caso di
infezione, di dislocamento, di
crescita del bambino

BROVIAC - HICKMAN

Necessaria infusione di F.VIII, F.IX o rFVIIa


1/2 ora prima e per i successivi 7 giorni

PORT
Posizionamento e rimozione pi
complessi
Tecnica di puntura (difficoltosa e
traumatica) e materiale specifico

Procedure sterili e lavaggi

Migliore accettabilit
(nessuna limitazione per bagni, piscina
etc)

Infezioni

Rischio di stravaso

Necessaria infusione di
F.VIII, F.IX o rFVIIa
1/2 ora prima e per i
successivi 7 giorni

Ostruzione/trombosi

Durata di anni

VANTAGGI
Eliminazione dei rischi associati
con lapproccio alle vene succlavia e
giugulare
Riduzione delle complicanze
infettive
Preservano il sistema vascolare
periferico
Impianto bedside in ospedale o a
casa
Impianto infermieristico
Gestione domiciliare

SVANTAGGI
Basso flusso (tranne i power picc)
La inserzione (meglio se ecoguidata)
richiede addestramento specifico
Possibili complicanze locali (flebiti e
tromboflebiti), oramai per rare:
- via ecoguidata a braccio
- scelta appropriata del calibro
La gestione richiede know how
specifico

Sufficiente uninfusione di
fattore VIII , IX o rVIIa
subito dopo linserimento
per evitare sanguinamento

FISTOLE ARTERO-VENOSE

Unione di arteria e vena nella


parte prossimale
dellavambraccio
1-4 mesi per poterla utilizzare
(maturazione)
Lunga durata
Non complicanze infettive
Potenzialit dellarto invariate
Possibili tutti gli sport
Possibile chiusura
Periodici controlli: ecodoppler
-ecocardio

Necessaria infusione di F.VIII, F.IX o rFVIIa


1/2 ora prima e per i successivi 10 giorni

Ematoma in sede di
intervento
Sindrome da ischemia
distale: formicolio e mano
fredda risoluzione
spontanea
Dismetrie arti superiori:
rara. Chiudere subito la
FAV
Dilatazione aneurismatica
della FAV: dopo anni
Iperafflusso: possibile
iniziale sovraccarico
cardiaco

Non esiste accesso venoso ideale

Indispensabile la valutazione caso per caso

Situazione anatomica

Risorse tecniche

Compliance famiglia e bambino

Regime terapeutico
indispensabile buona relazione famigliamedico del Centro

ARTROPATIA EMOFILICA che pu


portare ad una grave compromissione
articolare e peggiorare in modo
drammatico la qualit di vita del
paziente e della sua famiglia

Sviluppo degli INIBITORI che


possono causare linsuccesso
terapeutico della
somministrazione di concentrati di
fattori sostitutivi perch
impediscono al fattore sostitutivo
di funzionare e ne causano la
distruzione attraverso un
meccanismo immunologico

Alloanticorpi

che rendono parzialmente o


totalmente inefficace la terapia sostitutiva

Non

sembra esserci correlazione tra comparsa


di inibitori e modalit di somministrazione
della terapia

Comparsa

pi precoce in caso di profilassi


primaria rispetto al trattamento on demand

LA RISPOSTA ANAMNESTICA

Una risposta anamnestica


bassa pu essere superata
aumentando la dose concentrato
di FVIII o FIX: sono i soggetti
low-responders

Una risposta anamnestica alta


rende inattive anche alte dosi di
concentrato di fattore
sostitutivo: sono i soggetti high

responders.

AGENTI BY-PASSANTI
Concentrati di fattori che
facilitano il processo emostatico
senza richiedere lintervento del
FVIII o del FIX

concentrati del complesso protrombinico


attivato (aPCCs)
(

fattore VII attivato ricombinante


(rFVIIa)

FATTORE VII ATTIVATO RICOMBINANTE (rFVIIa)


Approvato per il trattamento delle emorragie nei

pazienti emofilici con inibitori del F.VIII e del F.IX nel


1996 dallEMEA e nel 1999 dalla FDA
Vantaggi: induce emostasi bypassando F.VIII e
F.IX
Svantaggi:
emivita molto breve
infusioni ravvicinate
notevole variabilit di risposta
non ancora definita la dose ottimale
negli
emofilici con inibitore
clearance pi rapida nei bambini

rFVIIa DOSAGGIO
Trattamento

precoce, entro 6 ore dalla comparsa dellevento

emorragico
Bolo 90 - 120 g/Kg e.v. da ripetere ad intervalli di 2-3 ore per
3-4 volte al giorno
Unico bolo da 270 g/Kg
Infusione continua 20-40 g/Kg/h
- possibilit di tromboflebite se linfusione
avviene in una vena periferica
PROBLEMATICHE
Bambini: dosaggio ed accessi venosi
Spesso si deve aumentare il dosaggio perch diventa
insufficiente
Molto efficace per le emorragie cerebrali, meno efficace
per le emorragie mucose e per gli emartri
sviluppo ARTROPATIA

IMMUNOTOLLERANZA: RATIONALE

Il trattamento delle emorragie nel paziente con inibitore con agenti by-passanti
efficace ma non consente di prevenire le manifestazioni dellartropatia
emofilica. Va, pertanto, presa in considerazione la terapia eradicante linibitore
stesso, linduzione di immunotolleranza (ITI).
E in grado di eliminare o ridurre lattivit inibitoria, ripristinando cos la
possibilit di utilizzare il FVIII/IX per il trattamento di episodi emorragici,
interventi chirurgici ed istituire regimi di profilassi.

LITI rappresenta il trattamento di prima scelta, soprattutto nellinfanzia.


Somministrazione giornaliera di alte dosi di fattore VIII per un lungo periodo di

tempo (due-tre anni)

F.VIII plasmaderivato o ricombinante

INFUSIONE

DOMICILIARE

E se i genitori non fossero ancora preparati


allauto-infusione ?
E se ci fosse unurgenza emorragica ?
Nel nostro Centro
Il personale infermieristico
presente dalle ore 7.30
alle ore 15.00
Dal nostro Centro
Gli esami strumentali o le
visite specialistiche
possono essere richiesti
dalle 8 alle 15 e non
sempre in urgenza

Abbiamo pensato di
coinvolgere il DEA

Lintento era quello di coordinare lassistenza sia


medica che infermieristica, trasferendo le
conoscenze del nostro Centro agli operatori
del DEA, in modo da creare un percorso
terapeutico/assistenziale il pi utile e condiviso
possibile.

Si doveva richiedere, nei limiti del possibile, un


accesso veloce, senza lunghi tempi di attesa per
garantire lintervento terapeutico pi rapido
possibile

Il paziente coagulopatico che accede al DEA pu essere


inserito, in base alla sintomatologia che presenta, in tre
gruppi :

emorragia medicina

trauma chirurgia

sintomatologia medica non legata alla patologia


coagulativa (segue le normali procedure di triage)

Le emorragie e i traumi vengono valutati dal triage in base


ai codici colore giallo o rosso del percorso medico o
chirurgico a seconda delle condizioni del paziente

In caso di emorragie minori:


emartro
ferite superficiali
ematoma muscolare non complicato
epistassi
sanguinamento cavo orale (frenulo, gengivorragia,
avulsione dentaria, lingua)
ematuria
menorragia

CODICE
GIALLO

In caso di emorragie maggiori, ma gi infusi con il


fattore carente:
ematoma muscolare complicato (grosse dimensioni,
compressione di nervi)
emorragia : psoas, lingua e endo-oculare
ematemesi, melena
trauma cranico asintomatico

CODICE
ROSSO

trauma cranico sintomatico

emorragia cerebrale

emoperitoneo

emorragia collo

tutte le emorragie
maggiori
non ancora infuse

Qualunque sia il codice attribuito, il primo


intervento da fare:
INFUSIONE DEL FATTORE
FIRST: fare infusione rapidamente senza
temporeggiare
Solo dopo linfusione, si fanno partire gli
eventuali esami emato-chimici o strumentali
Il ritardo nella somministrazione del fattore
carente comporta laggravamento della
condizione emorragica e laumento di
morbilit e mortalit.

A volte i familiari del

paziente si presentano
con il farmaco portato
da casa

In caso contrario il

personale del DEA lo


richiede al nostro
Centro.

Cognome:
Nome:
Data di nascita
Patologia
Fattore da infondere
Dose pro/kg
Eventuali problematiche aggiuntive
Telefono referente centro emofilia

DEA

Pochi medici hanno avuto contatto con

coagulopatici

Sintomatologia emorragica non riconosciuta


Prima presentazione pi frequentemente con

ecchimosi o altri sanguinamenti

Manifestazioni iniziali spesso viste in DEA


Ritardo nella diagnosi
Conseguente ritardo nella terapia
Ritardo causa di aumentata morbilit e

mortalit

Singleton et al., J Emerg Med 2010, Aug 39 (2):158-65


Minhas HL, Giangrande P, Emer Med J 2001, 18:246-249

ASSISTENZA GLOBALE

lemofilia una malattia con implicazioni


diverse
lintervento deve avere un approccio
interdisciplinare, nel quale le diverse
competenze si fondono

Lintervento terapeutico assume una maggiore


efficacia quando in grado di affrontare tutte
le complicanze della patologia: dalle emorragie
alle degenerazioni osteo-articolari, dalligiene
orale alle possibili infezioni
Professionisti coinvolti:
medico specialista del Centro Emofilia, infermiera, personale
del DEA, pediatra, ortopedico, fisiatra, fisioterapista,
odontoiatra, infettivologo

Scolarit
Attivit

sportive

Benessere

psicologico

Inserimento

professionale

Con una profilassi primaria ben condotta il bambino emofilico pu

praticare la maggior parte degli sport della sua et


La pratica abituale di unattivit sportiva favorisce lo sviluppo

muscolo-scheletrico
Una buona tonicit dei muscoli e dei tessuti periarticolari

contribuisce a proteggere le articolazioni


I bambini con emofilia grave in profilassi iniziata precocemente

non soffrono quasi mai di emartri

Sentirsi simili agli altri bambini nella vita di tutti i giorni


Superamento paure e angosce dei genitori
Terapia domiciliare permette

- indipendenza dallOspedale
- miglioramento della qualit di vita di
famiglia
Autoinfusione piena indipendenza

tutta la

Permettere al bambino ed alla sua famiglia di


raggiungere autonomia e benessere psicologico
consente di affrontare anche

LADOLESCENZA e le sue
problematiche pi frequenti,
non banali per un paziente
coagulopatico

E stato un lungo e faticoso cammino.

Ma oggi..

GRAZIE PER LATTENZIONE