Acidosis metabólica: causas, mecanismos y tratamiento

ACIDOSIS METABLICA
Sus fundamentos basicos...

Dr. Jorge Oscar Gonzalez
Hospital Santojanni y el Hospital Pirovano
D.F., Mxico
www.reeme.arizona.edu
Definicin
Alteracin clnica que coexiste con
caida de Ph de Co3H+ y de Co2
armonica
Fisiopatologia : el Co3H+
H+ + HCo3+
H2CO3
CO2 + H2O
Resulta obvio que la forma de generar

acidosis metablica sera :
Aumentar los hidrogeniones
o
Disminuir el bicarbonato
esto es llevar la reaccin a la
IZQUIERDA
LA RESPUESTA ORGANICA....
1 Amortiguacin extracelular
2 Amortiguacin intracelular
3 Compensacin respiratoria
4 Excrecin renal de sobrecarga cida
definitivo
Ejemplo con cuentas...
Se sabe que:
[H+]=24x Pco2 / [Co3-H]
para : Pco2 40 y Co3H 24
la [H+] sera 40 nanoEq/L.
Ahora supongamos que le agregamos a este

sistema 12 mEq de H+ por cada litro de LEC.
Si el bicarbonato amortiguara esta
sobrecarga su concentracion caeria a
12mEq/l
suponiendo que la Pco2 se mantuviera constante
[H+]= 24 x 40/12 o sea 80 es decir Ph= 7.10 pero
no tenemos este Ph , se mantuvo menos cido...( 7.30 mas o

menos)
Por qu?
Una perspectiva interesante ...

Esta supuesta carga cida se amortigua a
nivel intracelular , en primera instancia
intercambiada con K+ y luego proteinas ,
fosfatos y carbonatos oseos que neutralizan
entre el 55 a 60 % del total.
Es decir de los 12 mEq/l de H+ 7.2 Meq/l se

amortiguan a nivel intracelular.
Con esto nos queda:
12-7.2= 4.8 mEq/l , que reducen el
bicarbonato hasta 19.2 mEq/l
[H+]= 24 x 40/19.2 osea 50 es decir PH 7.30
En el curso de las siguientes 2 hs...

Los quimioreceptores centrales y perifericos
aumentan la ventilacin alveolar ,
En la acidosis metablica la pco2 disminuye

1.2 mmhg por cada 1 mEq/l que cae el
bicarbonato e plasma
La compensacin respiratoria reduce en
grado a la acidemia pero dura solo unos
dias.
La razon...
La caida de la Pco2 genera una

disminucin en la reabsorcin de
Co3H+ generando bicarbonaturia que
sumada a la causa primera
desencadenate de la acidosis la
perpetua.
Estaria relacionado con un cambio en
el Ph intracelular de las celulas
tubulares renales inducido por la
hipocapnia prolongada
Ojo la hipocapnia solo protege de la

acidemia en el agudo.
Excrecion renal del hidrogeno
La dieta o mejor dicho su metabolismo diario generan

de 50 a 100 mEq de H+que tienden a eliminarse por
orina .
Como?
Reabsorcin del Co3H- filtrado
Secrecin de la carga cida diaria.
La carga cida se elimina por la secrecin

de protones desde la celula tubular hacia el
lumen.
Estos hidrogeniones se unen a
amortiguadores urinarios o al NH3
H+ + HPO4=
H+ +NH3
H2PO4NH4+
En general:
10 a 40 mEq de H+ acidez titulable

30 a 60 mEq en forma de NH4
La excrecin libre de H+ es muy baja , un PH 4.5 en
orina eliminaria 0,05 mEq/l
La excrecin neta de cido varia

inversamente con respecto al PH
extracelular y esta relacionado con de la
acidificacin proximal y distal.
En el tubulo esto se da por 4 mecanismos
Mecanismos
Aumento del intercambio luminal Na+

H+
Aumento de la actividad de la bomba H+/ ATPasa
Aumento de la actividad del cotransportador Na+/3HCO3de la membrana basolateral para retornar bicarbonato a
la circulacin.
Aumento de la produccin de NH4 a partir de
glutamina.su excrecin puede superar los 250 mEq/dia
en caso de acidosis grave
Para mas adelante : En la cetoacidosis
diabetica los aniones de de cetona en orina

(- hidroxibutirato) actua como
amortiguador urinario , aumentando la
excrecin de acidez titulable en hasta 50
mEq/dia esto representa hasta 500mEq/dia
Como se puede generar acidosis

metabolica?
1 - Incapacidad renal de
excretar carga cida
2 - Aumento de la carga cida
3 - Disminucin del bicarbonato
por perdida
Hablemos un poco de tipos y utilidades de

los gaps
Gap aninico,Anin Gap o Anin restante, son

todos sinnimos y habla de la diferencia
existente entre el sodio(Na+) ,algunos incluyen
al potasio(K+), menos el cloro (Cl-) +
bicarbonato(CO3H-).
Su valor normal va de 10 a 14 mEq/L
OJO
HIPOALBUMINEMIA baja 1grs ,baja 2,5 mEq/l e3l gap

caida de los cationes no mensurados , Ca2+,Mg2+
aumentan el Gap
aumento de los aniones no cuantificados
delta Gap/delta Co3H+

Na+ -( Cl- + Co3H-+ A.Gap)=
Equilibrio Donnan
Hemos dicho que una acidosis metabolica

se caracteriza por descenso del bicarbonato
o ganancias de cidos , sea como sea la
cantidad de cargas a los lados de la
igualdad estaran equilibradas
Sus posibilidades:
1delta gap= delta bicarbonato acidosis con
gap aumentado ,normalmente coexiste con
normocloremia
2delta gap>delta bicarbonato o bien no existe
disminucin de este ,habia alcalosis
metabolica previa o concomitante y cursa con
hipocloremia
3delta gap < delta bicarbonato,acidosis

metablica hipercloremica ,en este caso
delta cloro + delta gap sera =a delta
bicarbonato
4Gap normal con delta bicarbonato = a
delta cloro , acidosis metablica
hipercloremica
Gap disminuido : aumento de cationes

no mensurados
hipercalcemia
hipercalemia
hipermagnesemia
Algunas cositas
Variables como el volumen de distribucin del
elemento que altera el tamao del gap o el
UNA PREGUNTA
1los estoy matando?
2estan entediendo algo?
3no estan entendiendo nada?
SIGO...
GAP anionico urinario = (Na++ K+) - Clcon acidificacin conservada y en acidosis metablica
Su valor es negativo aproximadamente de -20 a -50 mEq/l
este concepto es de mucha utilidad para el diagnostico de las ATR hipercloremicas
Gap osmolar = Osm medida -Osm calculada

su valor es < 10 - 15 mOmsm/l
Osm Calculada = (Na x 2)+Gluc/18 +Urea/6
Cuando existe una substancia/s con poder

osmtico hay aumento del gap osmolar
ETIOLOGIAS
Se las suele clasificar en 2 grupos segn el
Gap
Tratamiento
Clasicamente a la acidemia se la
trato con bicarbonato , en la
actualidad se estudian otras
alternativas :Carbicab y el THAM.
(trometamina , aminoalcohol
inerte)
No obstante el tratamiento debe
ser etiopatogenico , LA CAUSA.
El bicarbonato se reserva para
momentos extremos .
Podemos dividir a las ac. Metablicas

segn los aniones responsables
1 Combustibles, Cetoacidosis y
acidosis lactica
No combustibles, intoxicaciones
e Insuficiencia renal
Parrafo aparte , si vamos a usar bicarbonato la

situacin sera acidosiss severa ph 7.10-7.20.
Para coregir hay que conocer el deficit ,ya
hemos visto que cada ph tiene su PCo2 y esta
relacin da el bicarbonato
Algunas formulitas:
deficit de CO3H = 0.6 x peso x (CO3HdeseadoCO3H medido)
habitualmente da entre 10 y 15mEq/l con
funcin respiratoria normal (The ICU Book P. Marino)
Otras alternativas
Se corrige sobre el Exeso de base
cantidad de CO3H = Eb x 0.3 x peso corporal
magro (Carlos Lobesio)
O Bien por Henderson - Hasselbalch

[H+]= 24 x PCo2/[HCO3]
ej: a 7.20 le corresponden 63 mEq/L de H+,
teniendo una CO2 de 20 mm hg nos da casi
8 mEq/l de bic., esta formula infravalora el
En las que son producidas por anin no

combustible: intoxicaciones e insuficiencia renal
el tratamiento sera dialitico con eventual
correccin con bicarbonato.
Ac. Metablicacon gapnormal o

hipercloremicas GENESIS
Cuando hay Ac. Met. Con Gap alto a expensas

de anin combustible la eliminacin renal
generara ac. Met. Hipercloremica como si se
LO QUE VIENE ES
perdiera
bicarbonato, Ej. CAD.
ACIDIFICACIN SE
ACUERDAN?
Su valor limite es -20. Existen dos

situaciones de posible variacin
Cuando existen otros aniones distintos del Cloro

, Ej penicilinas y cetoacidos.
Ante esta duda hay que calcular el Gap osmolar
urinario. Si es menor a 100 es valido
Cuando el el Ph urinario es >6,7 habra que sumar la

bicarbonaturia al cloro urinario en el calculo del gap
Si el Gap es adecuadamente negativo ,se asume

que la capacidad renal de acidificar esta integra y
que la acidosis se debe a perdida de bicarbonato
renal y/o extrarrenal Ej: diarreas , ATR 2, en
quien el problema esta en la reabsorcin del
Con Gap urinario positivo 2 posibilidades
pH urinario < 5.5 falta buffer NH3/NH4 y

la acidez depende solo de la secrecin
de protones. Se acompaa de potasio
alto y sugiere deficit aislado de
aldosterona
Con pHurinario>5.5 incapacidad de
secretar protones con par amonio
normal. Se acompaa de
hipopotasemia y hace sospechar ATR
distal.

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ACIDOSIS METABLICA

Sus fundamentos basicos...

Resulta obvio que la forma de generar

Ejemplo con cuentas...

para : Pco2 40 y Co3H 24

la [H+] sera 40 nanoEq/L.

Ahora supongamos que le agregamos a este

[H+]= 24 x 40/12 o sea 80 es decir Ph= 7.10 pero

no tenemos este Ph , se mantuvo menos cido...( 7.30 mas o

Una perspectiva interesante ...

Es decir de los 12 mEq/l de H+ 7.2 Meq/l se

En el curso de las siguientes 2 hs...

En la acidosis metablica la pco2 disminuye

La caida de la Pco2 genera una

Ojo la hipocapnia solo protege de la

Excrecion renal del hidrogeno

La dieta o mejor dicho su metabolismo diario generan

Secrecin de la carga cida diaria.

La carga cida se elimina por la secrecin

10 a 40 mEq de H+ acidez titulable

La excrecin neta de cido varia

Aumento del intercambio luminal Na+

Para mas adelante : En la cetoacidosis

diabetica los aniones de de cetona en orina

Como se puede generar acidosis

Hablemos un poco de tipos y utilidades de

Gap aninico,Anin Gap o Anin restante, son

HIPOALBUMINEMIA baja 1grs ,baja 2,5 mEq/l e3l gap

delta Gap/delta Co3H+

Hemos dicho que una acidosis metabolica

3delta gap < delta bicarbonato,acidosis

Gap disminuido : aumento de cationes

Gap osmolar = Osm medida -Osm calculada

Cuando existe una substancia/s con poder

Podemos dividir a las ac. Metablicas

Parrafo aparte , si vamos a usar bicarbonato la

O Bien por Henderson - Hasselbalch

En las que son producidas por anin no

Ac. Metablicacon gapnormal o

Cuando hay Ac. Met. Con Gap alto a expensas

Su valor limite es -20. Existen dos

Cuando existen otros aniones distintos del Cloro

Cuando el el Ph urinario es >6,7 habra que sumar la

Si el Gap es adecuadamente negativo ,se asume

Con Gap urinario positivo 2 posibilidades

pH urinario < 5.5 falta buffer NH3/NH4 y

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