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QUE HACER?
1.- Identificar FETOS PEQUEOS
2.- Identificar INSUFICIENCIA PLACENTARIA (RCIU vs
PEG)
3.- Determinar el tiempo de TERMINO DEL EMBARAZO
IDENTIFICACIN DE INSUFICIENCIA
PLACENTARIA
EVIDENCIA N 1 : SGA HAVE POORER PERINATAL
OUTCOMES
Figueras 2011: Perinatal adverse outcomes in SGA
fetuses ( n= 376)
39
25
19
8
CSFfor distress
Acidosis
neonata
Abnormal
NBAS
G
CS
intrapa
rto
IDENTIFICACIN DE INSUFICIENCIA
PLACENTARIA
EVIDENCIA N 2 : SGA HAVE HIGHER RISK OF IUFD AT
TERM
Barcelona 20052014
Stillbirth by relevant
condition at birth
Gratacos BMJ 2005 and 2013
45%
FGR
30
%
Unknow
n
25
%
Other
s
IUGR as relevant
condition
identified in 43 60%
Overall stillbirth /1000 births :
2.4 in non SGA vs 19.8 in not
detected SGA
IDENTIFICACIN DE INSUFICIENCIA
PLACENTARIA
Excluir defectos fetales primarios
Excluir causas intrnsecas
ISOLATED FETAL SMALLNESS =
POORER PROGNOSIS
Perinatal and Long-term
Outcomes
Poor perinatal outcome + IUFD
Perinatal outcome
normal + No IUFD
.
(Doppler) Signs of adaptation
No signs of adaptation
FGR
IDENTIFICACIN DE INSUFICIENCIA
PLACENTARIA : Durante 20 aos
THE DISCOVERY OF UA AND HEMODYNAMICS OF
FGR
UA Doppler (+)
UA Doppler Normal
Early onset
Late onset
34 sem
FETO PEQUEO
( PFE < p10)
- Malformacin?
- Infeccin ?
- Cromosomopa
tas ?
NO
Doppler de A.
Umbilical
normal
PEG Normal
SI
PEG Anormal
anormal
CIR Precoz
Controles
SGA normal MCA
SGA vasodilatacin MCA
CONCEPTO CLAVE :
Vasodilatacin cerebral > 34
semanas : Mal resultado
perinatal
Son RCIU tardos.
SI
anormal
PEG Anormal
CIR Precoz
normal
ICP , AUt,
p<3
normal
PEG Normal
CIR Tardio
UtA >
p95
EFW CENTILE
<3
8%
Controls
11%
11
All%
normal
36
%
Any abnormal
IP UA =
p80
IP MCA =
p20
CPR < p5
CONCEPTO
FGR = EFW < p10 +
any of
EFW CENTILE
<3
CPR <
p5
IP UtA >
p95
CONCEPTO
El CIR se define como la
incapacidad del feto para
alcanzar su potencial
esperado de crecimiento.
La evidencia acumulada en
los ltimos 20 aos ha
demostrado de forma
consistente cmo nacer
pequeo tiene importantes
implicaciones para la calidad
de la salud en la edad adulta.
DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN DE
RCIU
RCIU PRECOZ ( 20 a 30%)
Problema: Manejo
Problema: Diagnstico
Baja prevalencia
Alta mortalidad y morbilidad
Alta prevalencia
Baja mortalidad (pero causa comn de MF
tarda).Pobre resultado a largo plazo.
FGR
MANAGEMENT PROTOCOLO ACCORDING TO SEVERITY
STAGES
STAGE
IV
III
II
Risk of IUFD /
brain injury
Very high
High
Moderate
Low
Deliver at
Any time
30
34
37
Fullow up
Hours/Daily
1a2/d
2/sem
1/sem
Mode
CS
CS
CS or LI
LI
MANEJO CLNICO
El Doppler de la AU :
Es la nica medida que proporciona informacin diagnstica y
pronstica para el manejo del CIR.
El flujo diastlico ausente o reverso ocurre aprox. una semana
antes del deterioro agudo. Hasta el 40% de los fetos con
acidosis muestra alteracin de la AU.
Despus de 30 semanas , el riesgo de muerte fetal, de un feto
con velocidades de fin de distole reversas aisladas en el
Doppler de la AU supera los riesgos de prematuridad.
( Cruz- Martinez Fetal brain Doppler to predict cesarean delivery for nonreassuring fetal status in term small for gestational
age fetuses, Obstett Gynecol 2011)
MANEJO CLNICO
El Doppler de la ACM :
Los fetos con IP ACM anormales tenan un riesgo 6 veces mayor de cesrea de
urgencia por sufrimiento fetal, en comparacin con los fetos PEG con IP ACM
normales
Tiene especificidad aceptable pero con baja sensibilidad, que se puede mejorar
con el uso del RCP.
La ACM es particularmente valiosa para la identificacin y prediccin de
resultados adversos en el CIR de inicio tardo, independientemente del Doppler
de la AU , que a menudo es normal en stos fetos.
El CIR tardo con IP ACM anormales tiene ms pobre competencia
neuroconductual al nacer y a los dos aos de edad.
( Cruz- Martinez Fetal brain Doppler to predict cesarean delivery for nonreassuring fetal status in term small for gestational age fetuses, Obstett Gynecol 2011)
MANEJO CLNICO
Relacin Cerebro placentario (RCP):
Mejora notablemente la sensibilidad de la AU y ACM de forma aislada
En los fetos PEG tardo la RCP anormal esta presente antes del parto en el
20 a 25% de los casos y se asocia con un mayor riesgo de resultado adverso
en la induccin , aunque un menor grado que ACM.
No hay estudios a largo plazo de PEG tardos, pero si en la poblacin
general, que un RCP anormal predice problemas neuroconductuales a los 18
meses de edad.
( Cruz- Martinez Fetal brain Doppler to predict cesarean delivery for nonreassuring fetal status in term small for gestational age fetuses, Obstett Gynecol
2011)
MANEJO CLNICO
El Doppler del Ductus venoso:
Es el parmetro ms determinante para predecir el riesgo
de muerte fetal a corto plazo en CIR de inicio temprano. La
onda a ausente o reversa se asocia a mortalidad perinatal
con un riesgo de 40 a 100% en el CIR de inicio temprano.
Un DV por encima del percentil 95
.
Cruz- Lemini. Risk of perinatal death in CIR according to gestational age and cardiovascular Doppler ndices; a
Multicenter study Fetal Diagn Ther 2012
PROBLEMTICA
Muerte perinatal
Parto prematuro
Hipoxia perinatal
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Policitemia
Aspiracin meconial
Hemorragia intraventricular
Enterocolitis necrotizante
Convulsiones
Dficit neurolgico
Parlisis cerebral
CONCLUSIONES
PRIMERO
Identify small fetus ( EFW < p10)
SEGUNDO
Classify as FGR vs SGA using CPR, UtA and EFW < 3
TERCERO
Decide timing of delivery and follow-up scheme : use a
stage-based integrated protocol