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Dr.

Alejandro Matus Torres


Medico Psiquiatra
Hospital Metropolitano
Vivian Pellas

JNC VII Report


Clasificacin

PAS

PAD

NORMAL

< 120

< 80

PRE-HTA

120-139

80-89

ESTADIO 1

140-159

90-99

ESTADIO 2

> 160

> 100

Las consecuencias mdicas de no


tratarla, consideradas en trminos de
tasas de mortalidad y morbilidad, se
manifiestan dando lugar a un riesgo
tres veces superior de padecer
enfermedad
coronaria,
fallos
cardacos
y
accidentes
cardiovasculares en general.

Es un factor de riesgo CV y causa


directa
de
morbimortalidad.
Los
rganos que ms frecuentemente se
ven afectados son: el corazn, el
encfalo, el rin, la retina y los
grandes vasos como la aorta.
Es la principal determinante de los
ACV y la cardiopata isqumica es la
forma de dao de rgano blanco mas
frecuente.

Un frmaco antihipertensor
tiene que ser capaz de modificar
el curso natural del estado
hipertensivo y prevenir las
complicaciones de la hipertensin,
razn principal del tratamiento.

Ensayos clnicos han demostrado que el tratamiento


antihipertensivo comparado con placebo
se asocia con una disminucin significativa del
riesgo de eventos cardiovasculares fatales y no
fatales

(tanto en la hipertensin sisto-diastlica como la sistlica


aislada.)

Disminucin del riesgo relativo de ACV de 42% y de


eventos coronarianos del 14% para la sistodiastlica y
30% y 23% para la aislada.
Tambin ha mostrado beneficio en la mortalidad por
todas las causas (14% y 13% respectivamente) y las
cardiovasculares (21% y 18% respectivamente).

CONTRACTILIDAD CARDACA RETORNO VENOSO

VOLUMN SISTLICO

FRECUENCIA CARDACA

PA= GC X RVP
FACTORES NERVIOSOS
HUMORALES
LOCALES

DETERMINANTES INDIRECTOS

Actividad nerviosa central y perifrica autonmica,


Reserva corporal de sodio y lquido extracelular,
Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
Hormonas locales; prostaglandinas, kininas, factor

natriurtico atrial (ANP) y otros pptidos.


Endotelio; tiene una importante participacin en la
regulacin de vasoconstriccin (VC) y vasodilatacin
(VD) arterial.
Muchos de estos factores estn
interrelacionados en circuitos de
autorregulacin consiguiendo mantener la PA
en unos lmites estrechos.

Diurticos: Determinan principalmente una


disminucin de la RVP e inicialmente pueden tener
efecto en el volumen plasmtico.
Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y antagonistas de los
receptores de angiotensina II: disminuyen la
RVP.
Simpaticolticos: Algunos disminuyen
primordialmente la RVP y otros el GC.
Vasodilatadores arteriales y arterio-venosos:
Entre ellos tambin podemos considerar a los
calcio antagonistas: actan principalmente
disminuyendo la RVP.

Molculas activas

Captopril
Lisinopril

Profrmacos
activacin)

Enalapril
Ramipril

(Actan directamente)

(requieren metabolismo heptico para su

Disminuyen

Disminucin

la morbimortalidad cardiovascular debida


a HTA:

de incidencia de cardiopata: Regresin de la HVI


en hipertensos y falta de efectos metablicos. Principalmente
en pacientes hipertensos con IAM reciente han demostrado
disminuir la incidencia de mortalidad global.
Disminuye recurrencia de ACV, en combinacin con diurtico.
Disminuyen la progresin de nefropata en diabticos (tipo 1
y 2) y no diabticos.
En los diabticos los IECA tambin mejoran la funcin
endotelial y disminuyen la incidencia de eventos
cardiovasculares.

Efectos adversos

hipotensin
hiperpotasemia
disminucin de la funcin renal.

Estos efectos son dosis dependientes.

Dosis independientes

Tos; 5 a 20% de los pacientes.


Menos frecuente pero muy severa; aparicin de
angioedema (0.1 a 0.2%), puede ser mortal y requiere
tratamiento inmediato.
Se deben a la acumulacin de bradicinina, sustancia P y PG
a nivel respiratorio.
Exantema cutneo (captopril).
Neutropenia, ms frecuente en pacientes con enfermedad
del parnquima renal.

No producen taquicardia refleja


No alteran el metabolismo de los hidratos
de carbono ni de los lpidos.
No producen trastornos del ritmo.
La hipotensin es mas frecuente en el
paciente con hiperreninemia: hipovolmico,
deshidratado, anciano.

Son inhibidores competitivos de los receptores

de AII tipo 1, predominan en el tejido vascular y


el miocardio, as como en cerebro, suprarrenales
y riones.

Si bien la unin es reversible presentan una

velocidad de disociacin muy lenta por lo que se


comportan como antagonistas no competitivos.

Losartan tiene unin irreversible al receptor.

Por el antagonismo de los efectos de la AII en los

diferentes sitios del organismo disminuye la


contractilidad del msculo liso vascular, as como
la liberacin de aldosterona y NA.
Los ARA inhiben la actividad del SRAA con mayor
eficacia que los IECA ya que estos inhiben la
sntesis de AII por actuar sobre la ECA, no
afectando otra vas alternativas de sntesis de AII.
Los ARA inhiben el receptor en forma
independiente de la va de sntesis de AII.
No aumentan los niveles de kininas por lo que
producen efectos adversos como la tos o el
angioedema con una incidencia mucho menor
que los IECA.

Efectos adversos:
Puede observarse hipotensin, hiperpotasemia
(principalmente si hay nefropata o uso de otros
frmacos) y disminucin de la funcin renal.
Tienen capacidad fetoptica por lo que estn
contraindicados en el embarazo.
Deben utilizarse con precaucin en aquellos en
que la presin arterial o funcin renal dependa
netamente del SRAA, porque puede observarse
hipotensin, oliguria, hiperazoemia progresiva o
IRA.

Tiazidas
Ahorradores de potasio
De asa

Los

diurticos tiazdicos ejercen su efecto


diurtico al inhibir el simporte sodio-cloro a
nivel del tbulo renal distal.
Inicialmente disminuyen el LEC y el GC por
efecto diurtico.
A largo plazo el efecto antihipertensivo se
mantiene por disminucin de la RVP, el GC
vuelve a los valores pretratamiento y el LEC
permanece un poco reducido
(aproximadamente 5%) y la actividad de la
renina plasmtica se mantiene alta.

Disminucin de la RVP por:


disminucin del LEC
disminucin de la concentracin de sodio en
el msculo liso, que secundariamente
disminuye la concentracin de calcio, y as
las clulas se vuelven mas resistentes a los
estmulos contrctiles
cambio en la afinidad y respuesta de
receptores de superficie celular a hormonas
vasoconstrictoras.

No afecta la FC.
La disminucin de la PA se observa
promedialmente en 2 a 4 semanas.
Las dosis antihipertensivas
requeridas son pequeas:
hidroclorotiazida 12.5 a 25 mg/d.

Las tiazidas son los diurticos de eleccin


por que producen una disminucin mas
mantenida del sodio con una duracin de
accin mas prolongada con efectos ms
graduales.

Estudios

epidemiolgicos han mostrado que


son menos eficaces que los IECA para
disminucin de la HVI.
La

eficacia de las tiazidas como diurticos o


antihipertensivos disminuye con cifras de FG
< a 30 ml/min.

Son utilizados frecuentemente en regmenes


combinados por su efecto aditivo al de otros
antihipertensivos: con IECA porque determinan
que la PA dependa en mayor proporcin de la
renina, con vasodilatadores y algunos
simpticolticos porque minimiza la retencin de
agua y sodio que stos pueden determinar.
Los hipertensos que presentan resistencia al
tratamiento con 3 o mas frmacos quizs
requieran dosis altas de diurticos tiazdicos:
muchas veces el tratamiento con vasodilatadores
o antagonistas simpticos determina resistencia
porque hacen que la PA dependa mucho del
volumen. En estos casos se usa hidroclorotiazida
a dosis de 50 mg/d y cobra gran importancia la
dieta hiposdica.

Efectos

hidroelectrolticos:
Hipopotasemia, puede acompaarse de
hipomagnesemia.
A largo plazo pueden producir hipercalcemia.
Los efectos hidrolectrolticos se explican por la
interferencia a nivel renal de los mecanismos de
transporte de iones, en forma directa o indirecta.
Efectos metablicos:
Aumentan las LDL
Aumentan la Hb glicosilada en diabticos y pueden
disminuir la tolerancia a la glucosa.
Pueden producir hiperuricemia, aunque raramente
conduce a la aparicin de gota.
Dosis independientes:
impotencia sexual, que es ms frecuente que con otros
tratamientos antihipertensivos

De
Ejercen

asa

su efecto diurtico inhibiendo el


cotransporte Na/K/2Cl a nivel del asa ascendente de
la rama gruesa del asa de Henle.
Su eficacia diurtica es elevada, sin embargo como
tratamiento crnico son menos eficaces que las
tiazidas.
Poseen una duracin de accin mas corta, por lo
que la prdida de sodio es menos constante a lo
largo del da siendo el efecto natriurtico mas
rpido y severo con mayor riesgo de efectos
adversos.
Son particularmente tiles en pacientes con
hiperazoemia y en HTA asociada a hipervolemia.

Ahorradores

de potasio

Inhiben la reabsorcin de Na en el tbulo

contorneado distal y en el colector,


reduciendo su intercambio con K,
disminuyendo as la excrecin de este in.
Su eficacia diurtica es leve.
La espironolactona a dosis de 100 mg/d
tiene efecto hipotensor similar al de la
hidroclorotiazida, pero con mayor incidencia
de efectos adversos.

La

respuesta hipotensora es mayor en hipertensos


jvenes,varones de raza blanca.
Especialmente indicados en aumento de renina,
GC elevado, cardiopata isqumica, estrs,
hipertidoirismo.
Los b-bloqueantes disminuyen la fuerza contrctil
del miocardio, as como la frecuencia cardaca, por
lo que inicialmente reducen el gasto cardaco.
Cuando la administracin se mantiene durante
perodos prolongados, persiste la accin
hipotensora y bradicardizante.
Este efecto es de instauracin gradual, as como su
desaparicin, una vez que el tratamiento se retira.

El bloqueo beta puede determinar:


Inhibicin de la secrecin de renina, y por
tanto, disminucin de AII, con sus
mltiples efectos sobre el control de la PA
y la aldosterona.
A dosis altas puede alterar la funcin del
sistema nervioso simptico a nivel central,
cambio en la sensibilidad de los
baroreceptores, alteracin de la funcin de
las neuronas adrenrgicas perifricas.
Aumento de la sntesis de PG I.

Se los puede dividir en:


Bloqueantes beta1 cardioselectivos:
atenolol, metoprolol.
Beta bloqueantes no cardioselectivos:
propranolol, sotalol.
Beta bloqueantes con propiedades
vasodilatadoras propias: celiprolol.
Beta bloqueantes con accin adicional alfa
bloqueante: carvedilol, labetalol.

Contraindicaciones y precauciones

Su uso est contraindicado en disfuncin del NS o NAV


(bloqueo AV de 2 y 3 grado),
IC descompensada, ya que inicialmente pueden
disminuir el GC y aumentar las RVP y por tanto la
poscarga.
Se deben utilizar una vez estabilizada y comenzado el
tratamiento antihipertensivo con otro frmaco.
Tambin angina de prinzmetal, hipotensin,
bradicardia, enfermedad vascular perifrica severa,
feocromocitoma.
En diabticos deben utilizarse con precaucin por sus
potenciales efectos metablicos y en la recuperacin
de la hipoglicemia.
Tambin en pacientes con bloqueo de primer grado,
falla renal y heptica, embarazo y lactancia.

Los calcioantagonistas son


vasodilatadores predominantemente
arteriolares que es el principal mecanismo
que media su efecto antihipertensivo.
Existen grupos de calcioantagonistas con
propiedades diferentes principalmente en
cuanto a sus efectos cardacos:
las dihidropiridinas (DHP), como
nifedipina y amlodipina y
las no dihidropiridinas como verapamil y
diltiazem.

Efectos farmacolgicos: la disminucin de la


RVP provoca una respuesta simptica refleja
que es diferente para las DHP y no DHP.
Con las DHP se observa taquicardia leve a
moderada, en tanto no existe tal aumento de
la FC para las no DHP porque poseen un efecto
cronotpico negativo directo.
Las DHP pueden aumentar tambin la
circulacin venosa perifrica y por tanto la
precarga y el GC, las no DHP por sus efectos
inotrpicos negativos no producen este efecto.

Efectos

adversos
Los DHP son los que generan ms efectos
consecuencia de la vasodilatacin:
cefalea, rubor, desvanecimiento, edema
perifrico.

Los calcioantagonistas pueden generar RGE por


inhibicin del EEI.
Verapamil puede generar estreimiento.
A nivel cardiovascular central puede observarse:
taquicardia por DHP y por los no DHP bradicardia,
paro sinusal, principalmente si existe alteracin
previa o se utilizan concomitantemente betabloqueantes.

Alfa-metildopa
Su accin hipotensora es debida a la
disminucin de las resistencias perifricas,
con poca repercusin sobre le gasto
cardaco.
La accin alfa-adrenrgica provoca efectos
centrales no deseados como sedacin,
somnolencia, torpeza mental y tendencia
depresiva.
Tambin parkinsonismo, ginecomastia y
galactorrea.