CASO

CLINICO
JOSE LUIS ROZO
KARIN ADRIANA TIQUE

INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA

EPIDEMIOLOGIA
Es mas frecuente en los
adultos mayores
Representa la tercera causa
de muerte cardiovascular
en los adultos mayores
En la tasa total hay 20
casos por cada 1000
habitantes
La tasa de mortalidad en un
ao es de 35 a 45%

INSUFICIENCIA CARDIACA
CONGESTIVA
la incapacidad del corazn para bombear la suficiente
sangre que el cuerpo humano necesita.

Un corazn sano
bombea el 50% de
la sangre en el
ventrculo en un
latido mientras que
un corazn dbil
bombea el 40% o
menos

Cuando el corazn
no puede bombear
toda la sangre que
recibe, el exceso
de fluido se
devuelve a los
pulmones u otras
partes del cuerpo

La acumulacin de
lquidos en los
pulmones se
llama congestin,
por eso se llama
icc

CAUSAS
Hipertensin arterial crnica
Problemas en las vlvulas cardacas
Latidos irregulares o anormales
Enfermedad de la arteria coronaria (cuando los vasos
sanguneos en el corazn se estrechan)
Cuando el msculo del corazn en s mismo est
daado, a causa de medicamentos, edad o un ataque
cardaco anterior

FISIOPATOLOGIA
ICC
HTA
Sobrecarga de
presin

Infarto de
miocardio

Valvulopati
as

Disfuncin regional con

sobrecarga de volumen

Sobrecarga de presin y
volumen

Aumento del trabajo

cardiaco
Aumento del esfuerzo de la
pared muscular
Dilatacin e hipertrofia
Activacin de los
sistemas
neurohumorales

Disfuncin
cardiaca

ACTIVACION NEUROHUMORAL
1 Sistema nervioso adrenrgico
Concentracin de
la noradrenalina

CAUSAS
-Mayor
liberacin
-Menor
receptacin
-Activacin
simptica
cardiaca

Activacin del sistema

adrenrgico

En ICC la NDA
aumenta

Regula la funcin
cardiaca

ESTIMULA R-BETA
ADRENERGICOS:
-Taquicardia
-Aumento de la
contractilidad ventricular
ESTIMULA LOS R- ALFA
ADRENERGICOS VENOSOS Y
ARTERIALES:

-Vasoconstriccin
-Aumento de la F.C.

2 Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Debilitamiento cardiaco

Activa el SRAA

Con el sistema simptico

mantiene la P.A

2 Mecanismos
Estimulacin de
los R- beta 1

Aumento de la liberacin de la
renina
En ICC

-disminuye la Resistencia
vascular
-Disminuye la postcarga:
Aumenta la debilidad
muscular
- Cuando hay accin

3 Activacin de la hormona antidiurtica

En ICC

Aumenta la
secrecin
por la
hipfisis
superior
Aumenta la
precarga

Aumenta la
debilidad
cardiaca

Aumenta
el
volumen
intravascu
lar
Retencin de agua
en nefrn distal

FACTORES DE RIESGO
Alcoholismo
Tabaco
HTA
Ataques cardiacos previos
Defectos Congnitos
Edad
Obesidad

SIGNOS Y SINTOMAS
Aumento de
la miccin
por la noche

Memoria
deteriorada

Puede
haber
aumento
de P.A.

Distensi
n
venosa
yugular

DIAGNOSTICO
Ecocardiograma

Identificar anomalas en vlvula cardiaca

Rayos X

Identifica Cardiomegalias

Exmenes de
sangre

Funcin Renal (Na y K) Marcadores cardiacos

EKG

Identificar arritmias o cualquier anomala en la

conduccin elctrica de corazn

Cateterismo
cardiaco

Identifica: revascularizacin, presiones intracardiacas,

tamao de las cmaras del corazn, Estenosis o
regurgitacin

Examen Fsico

Respiracin rpida o difcil

Hinchazn (edema) de las piernas
Venas del cuello que sobresalen (distendidas)
Sonidos (estertores) a raz de la acumulacin de lquido
en los pulmones, que se escuchan a travs de un
estetoscopio
Inflamacin del hgado o el abdomen
Ritmo cardaco rpido o irregular y ruidos cardacos
anormales

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Diurticos

ayudan a eliminar el lquido

excesivo del organismo

Inotrpicos (Digitalicos)

aumentan la capacidad de
bombeo del corazn.

Vasodilatadores

abren los vasos sanguneos

estrechados

Bloqueantes clcicos

mantienen abiertos los vasos

sanguneos y disminuyen la
presin arterial

Inhibidores de la ECA

mantienen dilatados los vasos

sanguneos y reducen la presin
arterial

Bloqueantes de los receptores de

la angiotensina II

mantienen dilatados los vasos

sanguneos y reducen la presin
arterial

INTERVENCIONES CORONARIAS
ANGIOPLASTIA

Un procedimiento utilizado para

abrir las arterias estrechadas por
acumulaciones de placa grasa.

IMPLANTACION DE STENT

Se realiza junto con la

angioplastia con baln. El stent es
una malla metlica de forma
tubular que se implanta en la
zona de la arteria obstruida por
placa

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
Reparacin o reemplazo de vlvula cardaca
Implantacin de marcapasos
Correccin de defectos cardacos congnitos
Bypass coronario
Dispositivos de asistencia mecnica
Trasplante de corazn

IAM SIN ELEVACION DEL ST

El Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST
(SCASEST) incluye el infarto sin
onda Q y la angina inestable (ausencia de elevacin
enzimtica).
Se caracteriza por la presencia de dolor anginoso de
ms de 20 minutos de duracin
asociado o no a cambios del ECG compatibles con
isquemia miocrdica aguda.

Caractersticas

Factores de riesgo
Obesidad
Factores Pscosociales: Sedentarismo
Estilo de vida
Postmenopausia
Hta
Obesidad

Fisiopatologa

CUADRO CLINICO
Angina de esfuerzo de reciente
comienzo

El paciente refiere sus primeras

crisis de angor en un plazo de 30
das

Angina de esfuerzo de
empeoramiento progresivo

Paciente diagnosticado
previamente como afectado por
una cardiopata isqumica, cuyos
episodios anginosos aumentan en
intensidad, duracin y frecuencia

SY S

dolor epigstrico, Dolor torcico

con sensacin de asfixia o
caractersticas pleurticas,
indigestin de reciente aparicin
y disnea creciente.

Edad de aparicin de SYS

Los sntomas son ms comunes

en pacientes jvenes (de 45 aos
o menos), de edad avanzada (de
75 aos o ms),

Prevalencia

mujeres, diabticos, dementes o

DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO

HIPERTENSION ARTERIAL

HIPERTENSIN
ARTERIAL
es

Patologa Cardiovascular

relacionada con

Aumento con la tensin

arterial, que es la fuerza que
ejerce el paso de la sangre sobre
la pared de la arteria

se divide

Sstole

la presin creada cuando el corazn

eyecta el bolo de sangre desde el
ventrculo izquierdo, cuyo valor es
normal si es menor de 120 mmHg

Distole
la presin dentro de los vasos
sanguneos cuando el corazn esta
en reposo, cuyo valor es normal si
es menor de 80 mmHg

HIPERTENSIN
Remodelamiento
Vascular Y
Endurecimiento
Arterial

presenta

Debido a

La resistencia perifrica se incrementa

a nivel precapilar, incluyendo las
arteriolas y la pequeas arterias.

La disminucin en el nmero de vasos y disminucin de

su luz, sin incrementar el grosor de la pared y la presin
del pulso se incrementan con la edad.

Relacionada con

Dado por

Prdida De Elasticidad En
Las Grandes
Arterias(arterioesclerosis).

lo cual resulta en

calcificacin, depsitos
de colgeno, hipertrofia
de clulas musculares
lisas, as como
fragmentacin de fibras
elsticas en la capa

adems de estas
alteraciones
estructurales tambin se
presenta

Con daos irreversibles

de rganos blancos

DESCRIPCION CLINICA
HIPERTENSION ARTERIAL

Enfermedad silenciosa y por lo general asintomtica.

Se presenta en todas las edades, con nfasis en personas mayores de 30 aos

Despus de 10 o 20 aos ocasiona daos significativos en rganos blancos.

Sntomas como cefalea, tinitus, palpitaciones, mareo, alteraciones visuales,

nerviosismo, insomnio, fatiga fcil.

HTA primaria, esencial o

idioptica

Hipertensin secundaria

Clasificacin segn OMS

Causas de HTA primaria

Causas de HTA secundaria

Frmacos: Antiinflamatorios no esteroideos (AINES),
Estrgenos, corticoides, simptico mimticos y algunos
antigripales
Enfermedad renal: compromiso del parnquima renal
Enfermedad tiroidea o paratiroidea

COMPLICACIONES SEGUN LESION DEL

ORGANO

La hipertensin puede afectar a la

salud de cuatro maneras principales:
Agrandamiento del corazn.La presin arterial alta hace
trabajar ms al corazn. Al igual que cualquier otro msculo
del cuerpo que se someta a exceso de ejercicio, el corazn
aumenta de tamao para poder realizar el trabajo adicional.
Cuanto ms grande sea el corazn, ms sangre rica en
oxgeno necesitar, pero menos podr mantener una
circulacin adecuada. A consecuencia de esta situacin, la
persona afectada se sentir dbil y cansada, y no podr hacer
ejercicio ni realizar actividades fsicas. Sin tratamiento,
lainsuficiencia cardacaseguir empeorando.

Dao renal.La presin arterial alta prolongada puede

lesionar los riones si el riego sanguneo de estos rganos se
ve afectado.

 Endurecimiento de las arterias.La presin en

el interior de las arterias puede causar
engrosamiento de los msculos que recubren la
pared arterial y estrechamiento de las arterias. Si
un cogulo de sangre obstruye el flujo sanguneo
al corazn o al cerebro, puede producir unataque
al corazno unaccidente cerebrovascular.
Dao ocular.En los diabticos, la hipertensin
puede generar rupturas en los pequeos capilares
de la retina del ojo, ocasionando derrames. Este
problema se denomina retinopata y puede
causar ceguera.

FACTORES DE RIESGO

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

PREVENCION

ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA

MULTIVASOS

Angioplastia
es un procedimiento que consiste en introducir un
baln para dilatar una arteria ocluida (total o
parcialmente), con el fin de restaurar el flujo
sanguneo, obstruido por placas de colesterol y/o
trombo.

Revascularizacin cardiaca
Es cuando se utiliza otra arteria o vena para
redirigir la sangre alrededor de una obstruccin en
las arterias coronarias que suministran sangre y
oxgeno al corazn.

Fibrilacin Auricular
es una enfermedad que se caracteriza por latidos
auriculares descoordinados y desorganizados,
produciendo un ritmo cardaco rpido e irregular

Categora
de FA

Caractersticas

Aislada

Slo un episodio diagnosticado, sin

evidencia de enfermedad cardiopulmonar de
base

Recurrente

Cuando se experimenta un nuevo episodio

de FA teniendo registrado un evento previo

Paroxstica Episodios recurrentes que se autolimitan

Persistente

Episodios de FA que no ceden con terapia

farmacolgica y ameritan cardioversin
elctrica, revirtiendo exitosamente con esta

Episodio de FA que no cede con terapia

Permanente farmacolgica ni elctrica

Tipo de FA

Frecuencia
Ventricular

Fibrilacin Auricular con Respuesta

Ventricular Lenta (FARVL)

menos de 60
latidos por minuto

Fibrilacin Auricular con Respuesta

Ventricular Adecuada (FARVA)

60 a 100 latidos
por minuto

Fibrilacin Auricular con Respuesta

Ventricular Rpida (FARVR)

ms de 100 latidos
por minuto

CAUSAS

Fisiopatologa
Se produce cuando las anomalas estructurales y/o
electro fsicas alteran el tejido auricular y promueven la
formacin y la propagacin anormal del impulso
Causada por

Fisiopatologia

Manifestaciones Clnicas

Diagnostico

TRATAMIENTO

Antiarritmicos

TRATAMIENTO

ANEURISMA AORTICO
ABDOMINAL

Definicion
Un aneurisma artico abdominal se presenta cuando el
vaso sanguneo grande (aorta) que irriga el abdomen, la
pelvis y las piernas se agranda o se ensancha
anormalmente.

Causas

SINTOMAS

Frecuenci
a
cardaca
rpida

Diagnostico
EXAMEN FISICO

-Una protuberancia (masa) en el abdomen

-Sensacin pulstil en el abdomen
-Abdomen tenso o rgido

ECOGRAFIA ABDOMINAL

cuando se sospecha primero un aneurisma

abdominal.

TOMOGRAFIA
COMPUTARIZADA DEL
ABDOMEN

confirmar el tamao del aneurisma

ANGIOGRAFA POR
TOMOGRAFA
COMPUTARIZADA

ayudar con la planeacin quirrgica

Cirugia
Reparacin abierta

se hace una incisin grande

en el abdomen. El vaso
anormal se reemplaza con
un injerto hecho de un
material sinttico

Endoprtesis cubierta

injerto de stent
endovascular

CASO
CLINICO

PRESENTACION DEL CASO

Nombre:
HC:

J.H.S

XXX

Fecha

de Nacimiento:

Edad:

73 aos

Sexo:

Masculino

Seguridad
Estado

Social: Nueva EPS

Civil: Casado

Procedencia:
Religin:
Fuente:

Ibague (Tolima)

Catolica

Paciente

ANTECEDENTES
FAMILIARES: Ninguno
PATOLOGICOS: HTA, Enfermedad cardiaca
ALERGICOS: Ninguno
FARMACOLOGICOS: Amiodarona cada dia,
enalapril cada 12 h, metoprolol cada 12 h,
Espirinolactona dia, metformina, Asa,
Atorvastatina
QUIRURGICOS: Ninguno
VIDA SEXUAL: No activa

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
FUMA: Niega
ALCOHOL : Niega
SUSTANCIAS PSA: Niega

PERFIL DEL PACIENTE

ESTILO DE VIDA
Composicin Familiar: Su ncleo familiar esta compuesto por su esposa y
varios hijos (no hay certeza de la cantidad ya que el paciente no colaboraba)
Relaciones Interpersonales: Se relaciona adecuadamente con su hijos y
nietos y con los vecinos del sector
Hbitos: No fuma, no dependendiente de alcohol o sustancias psicoactivas.
Alimentacin: Dieta normal
Sueo y descanso: refiere duerme 8 horas al da.
Hbitos: ver televisin, jardinera, juegos de mesa, billar
Escolaridad: Secundaria

MEDIO AMBIENTE
Vivienda: urbana, propia de 1 pisos
Numero de Habitantes: Mas de 5 personas
Descripcin de vivienda: casa grande, gran parte en obra
blanca, en la zona urbana, buena ventilacin, buen espacio,
Disponibilidad de servicios: acueducto, luz, alcantarillado,
recoleccin de basuras.
Mascotas: No
Recursos de la comunidad: escuela, parques, espacios
recreativos, Iglesia.

DIA TIPICO
Se levanta a las 6 am desayuna huevos, arepa y
tinto,, se baa, se viste y en promedio a las 7 am lee
el peridico si lo hay o ve noticias en la television,
pasa el resto de maana en su casa hasta que llega la
hora del almuerzo. Almuerza regularmente frijoles y
arroz con carne. En la tarde frecuentemente duerme 2
horas y en la noche cenan huevo con arroz.
Finalmente llega la hora de dormir.

EXAMEN
FISICO

ASPECTO GENERAL
ESTADO DE CONCIENCIA:
Paciente despierto, alerta, orientado en sus 3 esferas, buena memoria, paciente que
responde a las preguntas del entrevistador

POSTURA Y GRADO DE ACTIVIDAD

Es un paciente que al momento de la entrevista esta en posicin decbito supino,
con poco movimiento y muy poco colaborador al momento del examen

ESTADO NUTRITIVO
Paciente que al observarlo se evidencia con buen estado nutritivo, con una piel
seca, manchas acrnicas (cafs y blancas) y pelo en buenas condiciones higinicas,

FACIES Y EXPRESION FISIONOMCA

Paciente que se observa con aspecto general sin alteraciones, con constitucin
normo lnea

ACTITUD FRENTE AL EXAMEN

Es un paciente poco colaborador en el momento del examen fsico.

VOZ
Paciente que tiene buena expresin y comunicacin con el entrevistador, habla
muy poco pero claro, responde con buen tono de voz a las preguntas del
examinador

SIGNOS VITALES:
FC: 97 x min
T: 36.5 afebril
FR: 21 x min
T.A: 120/78

PIEL Y FANEREOS
Piel higinica, con manchas acrnicas
(cafs y blancas) sin cicatrices, sin
heridas, al tacto es clido, es mvil,
elstica.

PESO Y TALLA

Pelo en buenas condiciones higinicas,

con disminucin en la pigmentacin a
nivel general, con presencia de
coloracin natural en la parte occipital
derecha, al tacto es spero y presenta
cada leve del mismo

Peso: 95 kg

Uas de color rosado y buen lecho

ungueal. Con onicogrifosis en MI

Talla: 1.60 m

Ganglios Linfaticos: Sin alteraciones

CABEZA
CABEZA: normocefalica y simtrica, con buena
implantacin capilar y perdida de pigmentacin a nivel
general, cuero cabelludo limpio , sin parsitos.
A la palpacin no se encuentran masas, dolor ni
sensibilidad al tacto.

CARA: simtrica, piel hidratada integra, sin cicatrices, ni

lunares y sin edemas
A la palpacin afebril, no masas, no dolor.

 OJOS: Simtricos, con buena implantacin de pestaas, con buena movilidad de

los parpados, sin obstrucciones en el conjunto lagrimal, escleras conjuntiva
rosada, con reflejos pupilares presentes, con buena motilidad ocular e
integridad estructural, con presencia de arco senil en ambos ojos,
OLFATO: Presenta simetra en las fosas nasales, con aleteo nasal sin
alteraciones, sin secreciones y tamao adecuado, con leve desviacin hacia el
lado izquierdo
BOCA: Labios simtricos, con buena movilidad, cavidad oral limpia con piezas
dentales incompletas, con uso de protesis parcial en la parte superior, paladar
integro sin alteraciones,, lengua rosada de tamao adecuado, con vula bien
posicionada e integra en aspecto y movilidad

 ODOS: Pabellones auriculares limpios, simtricos sin

secreciones, no dolor a la palpacin

CUELLO: Tamao adecuado, mvil, sin dolor ni masas a

la palpacin, con pulso carotideo presente. Glndula
tiroides con forma y tamao sin alteraciones

TORAX
Simtrico, piel hidratada, sin lesiones.
Respiracin: Movimientos respiratorios
presentes, sin evidencia de dificultad.
Palpacin: No dolor, expansin y elasticidad
torcica sin alteraciones y afebril, con
vibraciones vocales presentes sin alteraciones
Percusin: Resonante
Auscultacin: ruidos respiratorios sin
alteraciones, murmullo vesicular conservado y
ruidos cardiacos rtmicos sin soplos

ABDOMEN
Inspeccion: Con piel integra, ombligo centrado, con
equimosis en fosa iliaca derecha y flanco izquierdo
Percusin: N/A
Palpacin: No palpable por aneurisma Aortico Abdominal
Auscultacin: N/A

GENITOANAL
GENITALES: No valorado

EXTREMIDADES
SUPERIORES:
Brazos y antebrazos :simtricos, con buena movilidad y bien posicionados. Con adapter en MSI,
en vena mediana basilica. Con equimosIs en MSD.

Manos: De forma y tamao proporcionado con lunares de color caf

Dedos: forma y tamao sin alteraciones

Articulaciones: Sin alteraciones

INFERIORES

Msculos y piernas: Simtricos, tamao adecuado, bien posicionados, con buena movilidad, con
presencia de vena varices en ambas piernas

Pies: forma y tamao adecuado, buena movilidad

Dedos: Forma y tamao sin alteraciones

Articulaciones: Sin alteraciones

SNC
Sin alteraciones, paciente que esta alerta, conciente, con
regular actitud y responde con buen tono a las preguntas
del examinador
Lenguaje: comprende y expresa opiniones
Memoria: Adecuada para su edad ( olvida algunas fechas)
Sistema motor: No evaluable
Valoracion de pares craneales: No evaluable

EPICRISIS - URGENCIAS
FECHA HORA DE ATENCION: 27 de junio de 2016 09:03
ANAMNESIS
MOTIVO DE
CONSULTA

Dolor abdominal alto que se

irradia en banda. Vomito.

ENFERMEDAD
ACTUAL

Paciente que refiere cuadro de 1 dia de

dolor en regin de hemiabdomen
superior de moderada intensidad que se
irradia a regin de espalda. Niega diarrea
y otras sintomatologas. Se automedico
con unas pastas pero no sabe el nombre

ANTECEDENTE
S

SIGNOS
VITALES

PATOLOGICOS

HTA. Alteracion cardiaca pero no

sabe de que tipo

FARMACOLOGIC
OS

Amiodarona cada dia, enalapril

cada 12 h, metoprolol cada 12 h,
Espirinolactona dia, metformina,
Asa, Atorvastatina

PRESION
ARTERIAL

PULSO

FECHA

SISTOLIC
A

DIASTOLI
CA

MEDIA

30 de
junio de
FECHA
2016
30 de
junio de
2016

126

80

93

PULSO
80X

KARDEX UCI
NOMBRE: J.H.S

DIAGNOSTICOS:

EDAD: 73 Aos

POP coronariografia Enfermedad

coronaria severa multivasos

IDENTIFICACION: XXXX
FECHA DE INGRESO: 27 Junio de
2016

IAM SEST Killip 3

FA crnica con exacerbacin aguda

ENTIDAD: Nueva EPS

HTA en manejo

PROCEDENCIA: Urgencias

Aneurisma de aorta abdominal

ANTECEDENTES: Arritmia cardiaca

hace 5 aos Coronariografia hace 4
aos + Implante Stent

CAMA: 704

MEDIOS INVASIVOS
Cateter venoso central (27 de junio de 2016)

IMGENES DIAGNOSTICAS
Coronariografia
Ecocardiograma (29-06-16)

MEDICAMENTOS

PENDIENTES DEL PACIENTE

KARDEX HOSPITALIZACION 3
PISO
NOMBRE: J.H.S

DIAGNOSTICOS:

EDAD: 73 Aos

Sindrome de falla cardiaca

IDENTIFICACION: XXXX
FECHA DE INGRESO: 1 de Julio
de 2016
ENTIDAD: Nueva EPS
PROCEDENCIA: UCI
ESPECIALIDAD: MI
DIETA: Hiposodica

IAM SEST
POP Coronariografia - Enfermedad
coronaria multivaso
HTA
Fibrilacion auricular permanente con
respuesta ventricular variable

CAMA: 302A

MEDICAMENTOS

PENDIENTES DEL PACIENTE

LABORATORIOS

Laboratorios

Valores
normales

27
junio

28 de
junio

29 de
junio

30 de
junio

1 de
julio

Hemoglobina

13,5-17,5 g/dl

15.7

15.5

14.3

13.2

12.3

Hematocrito

41-53%

45

45.2

41.4

38.1

36.0

Leucocitos

4-10.000/ml

10.55

10.70

16.3

12.91

9.21

Neutrofilos

40-70 %

45

75.6

79.9

78.6

69.6

Plaquetas

150400.000/ml

177

185

125

105

105

BUN

7-20 mg/dL

21.3

24.8

28

33.6

25.1

Creatinina

0.5-1.2 mg/dl

1.13

1.25

1.24

1.40

1.09

Sodio

135-145
mEqu/L

135.9

134

130.7

136

Potasio

3.5-4.5 mEq/L

5.06

4.0

3.55

3.05

CPK Total

0 y 195 UI/l

189

CK MB

0-7 UI/L

18.00

TROPONINA

Menor a 10
ng/ml

0.42

1.25

GASOMETRIA
GASES EN SANGRE
PCO2

37.8 mmHg

32-48

PO2

32.7

83-106

pH

7.42

7.35-7.45

Hct

Sin activar
PARAMETROS CALCULADOS
AG

Faltan datos

TIPO DE SANGRE VENOSA

ELECTROCARDIOGRAMAS
CARACTERISTICAS ELECTROCARDIOGRAFICAS
27 DE JUNIO
DEL FIBRILOFLUTTER
AURICULAR
FIBRILOFLUTTER AURICULAR

Intervalos R-R totalmente

irregulares
Ausencia de ondas P. Se
ven ondas irregulares
denominadas ondas f

CARACTERISTICAS ELECTROCARDIOGRAFICAS
DEL IAM CEST
FASE AGUDA DEL INFARTO
29 DE JUNIO

Elevacion del Segmento ST

IAM CEST

Onda Q patologicas
Aparece entre las 6 y 9
horas de la oclusin, en las
mismas derivaciones que
la elevacin del ST. Es un
signo electrocardiogrfico
denecrosis miocrdica
FASE EVOLUTIVA

IMGENES DIAGNOSTICAS
RAYOS X DE TORAX

Derrame pleural
La radiografa de trax es
una tcnica diagnstica que
permite obtener una imagen
del trax utilizando rayos X
a dosis muy bajas, que
atraviesan el cuerpo y
dibujan las siluetas de los
rganos internos.

ECOCARDIOGRAMA DR HENAO
Es una prueba diagnstica
fundamental porque ofrece
una imagen en movimiento
del corazn. Mediante
ultrasonidos, la
ecocardiografa aporta
informacin acerca de la
forma, tamao, funcin,
fuerza del corazn,
movimiento y grosor de sus
paredes y el funcionamiento
de sus vlvulas.

MEDIDAS

VENTRICULO DERECHO
DIASTOLE

41
mm
36
mm
20
mm
40
mm
66
mm
13
mm
29
mm

FRACCION DE EYECCION VI

45%

AURICULA IZQUIERDA
RAIZ AORTICA
VALVULA AORTICA
VENTRICULO IZQUIERDO
SISTOLE
VENTRICULO IZQUIERDO
DIASTOLE
SEPTUM INTERVENTRICULAR

ANORMAL
NORMAL
NORMAL
NORMAL
ANORMAL
ANORMAL

19-40
mm
20-37
mm
16-26
mm
-------------35-56
mm
07-11
mm

NORMAL

7-29 mm

ANORMAL

50-65%

DESCRIPCION GENERAL

CONCLUSIONES

ARTERIOGRAFIA CORONARIA Y
CATETERISMO CARDIACO DR
ASCENSIO

Elcateterismo
cardiacoes un
procedimiento complejo e
invasivo que permite valorar
la anatoma del corazn y
de las arterias coronarias,
as como para estudiar la
funcin del corazn. Por su
parte, la coronariografa es
una tcnica que completa
alcateterismo cardiacoy
se realiza en el mismo
procedimiento que este.

HALLAZGOS
Funcion ventricular severamente comprometida FEVI 29%
VENTRICULOGRAMA
IZQUIERDO

Aquinesia anterolateral e hipoquinesia apical

Volumenes ventriculares conservados
Sin insuficiencia mitral ni masas intracavitarias

Tronco coronario izquierdo sin lesiones significativas

ARTERIOGRAFIA
CORONARIA
IZQUIERDA

Arteria Descendente Anterior con oclusin total (100%) en

su segmento proximal
Arteria Circunfleja y Primera Obtusa Marginal sin lesiones
Segunda Rama Obtusa (segmento proximal y medio) y
Ramus Intermedio (Origen) con lesiones del 99% y 85%
respectivamente

ARTERIOGRAFIA
CORONARIA DERECHA

Arteria coronaria derecha dominante con lesin del 75% en

segmento medio
Arteria Descendente Posterior y Posterolateral sin lesiones
significativas

Enfermedad coronaria severa multivasos

CONCLUSIONES

Cardiopatia isqumica con compromiso severo de la funcin

sisteolica del ventrculo izquierdo

BALANCE DE LIQUIDOS 1 DE JULIO

TOTAL INGRESOS: 996 cc

TOTAL EGRESOS: 1420 cc

TOTAL BALANCE 12 HORAS: 424

cc(-)

RU 12 HORAS: 0,74 ML/k/H

NOTAS ASISTENCIALES -UCI

1/julio: 13:47: Paciente en monitoria de uci intermedio. Paciente alerta al llamado, consciente y
orientado en todas las esferas, pupilas isocoricas normorreactivas, con arco de movilidad
conservado al igual que la fuerza y la sensibilidad en todas las extremidades, aunque con limitacion
por edema generalizado, pulso radial ritmico, lleno; perfusion distal menor de 2 segundos;
hemodinamicamente estable, normotenso, normocardia sinusal, afebril; adecuado patron
respiratorio, con requerimiento continuo de soporte de oxigeno suplementario el cual se administra
por canula con lo que mantiene saturaciones entre 90 y 95
%. Expansion toracica simetrica a la inspiracion, campos pulmonares con estertores en ambos
campos limpios, con limitada tolerancia a las actividades de cuidado diario por alteracion de su
patron respiratorio no hemodinamico; recibio por sus propios medios y asistido por personal de
enfermeria via oral, la cual tolera y acepta con agrado. Controles metabolicos normales, no ha
requerido esquema de correccion de insulina; abdomen blando, globoso, tejido adiposo abundante,
ruidos positivos; realizo deposicion con caracteristicas normales el dia de hoy. Diuresis espontanea,
volumen y caracteristicas dentro de parametros normales; tiene acceso venoso central en subclavia
derecha por el cual recibe deposicion de potasio. Una vez se logra compensar hipokalemia se retira
para dejar acceso venoso periferico, el cual se canaliza segn protocolo; se realizan actividades de
cuidado diario, se observa integridad de piel. Por orden medica se mantiene en reposo y se le
realizan actividades en la cama. Familiares reciben informacion de evolucion del paciente. Pendiente
tramite de remision a ips de otro nivel para manejo integral por cx cardiovascular. Vigilar y avisar
cambios. Continuar igual manejo hasta lograr ser valorado por cx cardiovascular

NOTAS ASISTENCIALES
HOSPITALIZACION 3 PISO

5/julio: 10:17: TA 90/60 mmHg. FC 97X. FR 21X. SO2: 94% con suplencia de oxigeno. Paciente con
enfermedad coronaria multivasos con indicacin de manejo quirrgico, en tramites de remision ,
pendiente que EPS autorice y defina sitio de remisin. Continua tramites de remisin a ciruga
cardiovascular. Desde ayer con precordalgia, disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna. EKG
fibriloflutter con respuesta ventricular elevada 110 x min. Se solicita rx de torax.

5/julio: 10:47: Paciente alerta, en aceptables condiciones generales aparentes. Tranquilo,

colaborador, orientado, hidratado, sin signos de dificultad respiratoria. Mucosas hidratadas, cuello
movil, sin masas ni adenomegalias, tiroides palpable de forma, tamao y consistencia normal. Torax
simetrico, normoexpansible, ruidos cardiacos ritmicos, uniformes, sin soplos audibles, murmullo
vesicular conservado, limpio, claro y universal. Abdomen globuloso, blando sin masas, megalias,
dolor o defectos herniarios. Genitales normoconfigurados, sin signos de infeccion, extremidades
simetricas, moviles, sin edema. Pulsos distales presentes, simetricos, llenado capilar menor a 2
segundos. Glasgow 15/15, no focalizacion, motilidad normal, no signos meningeos.
Paciente masculino en la octava decada de vida, con antecedente de enfermedad hipertensiva y
coronaria establecida, con angioplastia/stent previo extrainstitucional hace 4 aos, con aparente
estudio de arritmia supraventricular, quien ingresa con cuadro de dolor toracico tipico de evento
coronario agudo, durante ingesta de alcohol, con sensacion de palpitaciones y electrocardiografia
que revelo fibriloflutter auricular con respuesta ventricular no controlada. Con alto riesgo de arritmia
colapsante y muerte subita, por lo que se decidio iniciar antiarritmico clase iii y trinitrato de glicerilo
con el fin de vasodilatar en el contexto isquemico, con elevacion marcada de Troponina I, con curva
ascendente, compatible con necrosis miocardica, con signos activos de falla cardiaca aguda, franca
congestion y edema pulmonar, con descompensacion aguda secundaria humedo-caliente,
configurando infarto agudo de miocardio sin elevacion del segmento st, killip-kimball iii, tipo 1, por
lo que se decidio manejo en unidad de cuidados intensivos, con implantacion de cateter venoso
central, tras fallo del drum, con monitorizacion hemodinamica estricta durante las primeras 96
horas, sin desenlace de eventos adversos cardiovasculares fatales.

Actualmente paciente con variables hemodinamicas estables, sin signos congestivos, quien debe
continuar anticoagulacion plena por presencia de fibrilacion auricular con alto riesgo trombotico.
Radiografia de torax que revela derrame pleural bilateral, congestion y potencial edema pulmonar.
Con ekg que revela hemibloqueo izquierdo anterosuperior y mal control cronotropico, en quien se
considera nueva descompensacion aguda de falla cardiaca tipo stevenson b, con alto riesgo de falla
ventilatoria y requerimiento de soporte vasodilatador y diuretico.
. 5 de julio de 2016- 18:48: Paciente es valorado por medico de UCI quien indica que su condicin es
estable y no requiere de UCI, adems que no acepta traslado. Fabian de Referencias, informa que el
paciente fue aceptado en Clinica Calambeo para Cx CV. Se informa a medico de turno quien autoriza
traslado. Se habla con el paciente y se espera confirmacin de proveedor de ambulancia.

VALORACION
POR DOMINIOS

DOMINIO 1
PROMOCIN DE LA SALUD
La paciente refiere no conocer muy bien su
enfermedad actual ni el tratamiento ordenado por el
medico, pero si sus antecedentes patolgicos
Tiene deseos de mejorar su estado de salud y
disposicin para adherirse al tratamiento y colaborar
con el proceso de recuperacin con el equipo de salud.

DOMINIO 2
NUTRICION
Peso: 91 Kg
Talla: 1.60 cm
I.M.C: 33.46kg/cm2 : (Obesidad)
Consume 3 comidas al da . Dieta hiposodica.
Refiere sentir apetito normal. Con protesis parcial
superior. Reduccion de 4 kg

DOMINIO 3
ELIMINACIN/INTERCAMBIO
Cantidad y frecuencia normales. Sin diarrea.
Ingesta de lquidos del paciente es normal
Evacuaciones intestinales normales. Sin dificultad
segn refiere.
RU 12 horas: 0,74 ml/k/h
Total balance 12 horas: 424 cc(-)
Con Oxigeno por canula a 2 l/min

DOMINIO 4
ACTIVIDAD/REPOSO
Manifiesta percibir una calidad de sueo normal.
Duerme en promedio 6 o 7 horas al da
En reposo por orden medica
FC: 97 x min
T: 36.5 afebril
FR: 21 x min
T.A: 120/78

DOMINIO 5
PERCEPCION/COGNICION
Paciente conciente, alerta, orientado. Con
capacidad de tomar decisiones por si mismo.
Refiere no conocer muy bien la enfermedad que
padece, ni el tratamiento que se le orden ni para
que sirve. Ademas manifiesta que ya haba
sufrido un evento similar anteriormente

DOMINIO 6
AUTOPERCEPCION
El paciente manifiesta sentirse incmoda con el manejo
de su enfermedad y pero se siente satisfecho con el
manejo que se le da en el servicio
Su estado de animo es normal, pero al dialogar con el
es depresivo por su situacin y la enfermedad como tal
No tiene conocimiento de las actividades relacionadas
con el autocuidado segn sus patologias.

DOMINIO 7
ROL/RELACIONES
Casado, vive en su casa con algunos de sus
familiares. Sostiene relacin con su hijos y
sus nietos adecuada, aunque refiere
sentirse triste ya que comparte mucho
tiempo con ellos. El nivel socioeconmico
es medio

DOMINIO 8
SEXUALIDAD
Actualmente Casado
Se ha realizado examen de prstata: Hace mas
de 15 aos
Antecedentes de cncer de prstata: No
Antecedente de alguna enfermedad sexual:
Niega

DOMINIO 9
AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA
AL ESTRES
Comenta sentir en ocasiones tristeza por
padecer la enfermedad, por la situacin
que esta desencadena y por todo el
desarrollo de la patologa.

DOMINIO 10
PRINCIPIOS VITALES
Es Catolico pero asiste muy poco a misas.
En ocasiones acompaa a su esposa los
domingos y le gusta orar y pedirle a Dios
todos los das por su salud.

DOMINIO 11
SEGURIDAD Y PROTECCION
Paciente que se siente protegido por su
familia, ya que a pesar de las distancias y
la poca frecuencia con la que se ven, se
preocupan por su salud y estn pendientes
de la evolucin de su enfermedad

DOMINIO 12
CONFORT
Comenta sentirse a gusto consigo mismo y
con su cuerpo, y como este responde a la
patologa ya que gracias al tratamiento
siente mejora de los sntomas.
Refiere que su casa es cmoda, pero que le
gustara estar mas tiempo con toda su
familia

DOMINIO 13
CRECIMIENTO Y
DESARROLLO
No recuerda haber tenido patologas en su
infancia y adultez. Manifiesta haber tenido un
crecimiento normal sin entrar en mas
detalles.

ESCALAS DE
VALORACION
GERIATRICA
INTEGRAL

INDICE DE
KATZ: Grado I:
Independiente
en todas sus
funciones

ESCALA DE
BARTHEL: 100:
Independiente

ESCALA DE
YESAVAGE:
Depresion leve

CES-D20: 25:
Depresion
moderada

VALORACION
DEL ABC SOCIAL,
PFEIFFER,
TINETTI Y OARS:
No aplicable

MINIMENTAL
STATUS
EXAMINATION:
No aplicable

LAWTON Y
BRODY:
Independiente

DIAGNOSTICOS
DE
ENFERMERIA

FACTORES
BASICOS
CONDICIONANTES

DATOS OBJETIVOS
Y SUBJETIVOS

DX- OREM

DX NANDA

NIC

NOC

Edad

Disminucin de la
fraccin de eyeccin

Deficit del requisito de

autocuidado:
desviacin de la salud

Dominio 04: Actividad y

reposo

4040 CUIDADOS
CARDIACOS

400 . EFECTIVIDAD DE
LA BOMBA CARDIACA

Antecedente de
enfermedad
coronaria
Enfermedad
coronaria multivasos
Fibriloflutter
Edema pulmonar

Arritmias

Clase 4: Respuestas
cardiovasculares/pulmon
ares

1.

Cambios en el EKG
Edema

00029 DISMINUCION DEL

GASTO CARDIACO r/c
alteracin del volumen
de eyeccin, la
contractibilidad y la
precarga m/p
Disminucion de la
fraccin de eyeccin,
arritmias, cambios en el
EKG y edema.

Definicion: La cantidad
de sangre bombeada por
el corazn es inadecuada
para satisfacer las
demandas metablicas
del cuerpo

2.

Realizar una valoracin

exhaustiva de la
circulacin perifrica
(comrpobar pulso
perifrico, edema,
llenado capilar)
Observar signos vitales
con frecuencia

3.
4.

Monitorizar el estado
cardiovascular
Observar si hay disnea,
fatiga, taquipnea y
ortopnea

4150 REGULACION
HEMODINAMICA
5.

Comprobar y registrar
frecuencia cardiaca,
ritmo y pulsos
6.

Vigilar niveles de
electrolitos

Indicadores:
1. FRECUENCIA
CARDIACA
-Puntaje actual: 3
desviacin moderada
del rango normal
Puntaje diana: 4
desviacin leve del
rango normal

2. FRACCION DE
EYECCION
Puntaje actual 2:
Desviacion sustancial
del rango normal
Puntaje diana: 3:
Desviacion moderada
del rango normal

FACTORES BASICOS
CONDICIONANTES

DATOS OBJETIVOS Y
SUBJETIVOS

DX- OREM

DX NANDA

NIC

NOC

Edad

Elecciones
ineficaces al
alcanzar objetivos
de salud

Deficit de requisito
de autocuidado
universal:
Promocin del
funcionamiento
humano,y el
desarrollo dentro
de los grupos
sociales de acuerdo
al potencial
humano

Dominio 01: Promocion

de la salud

4470 AYUDA EN LA
MODIFICACION DE SI
MISMO

1600 CONDUCTA DE
ADHESION

Nivel cultural
Nivel
socioeconomico
Falta de habitos
saludables en su
vida cotidiana
Ingesta de
alcohol
Falta de
conocimientos
sobre la
enfermedad y su
tratamiento

Fracaso al
emprender acciones
para reducir los
factores de riesgo

Clase 2: Gestion de la
salud

00078 GESTION
INEFICAZ DE LA PROPIA
SALUD R/C dficit de
conocimientos,
percepcin de barreras
y conflicto de
decisiones m/p
elecciones ineficaces al
alcanzar objetivos de
salud y fracaso al
emprender acciones
para reducir los
factores de riesgo

Definicion: Patron de
regulacin e
integracin en la vida
diaria de un rgimen
teraputico para el
tratamiento de la
enfermedad y sus
secuelas que no es
adecuado para

1. Valorar las razones del

paciente para desear
cambiar
2. Ayudar al paciente a
identificar una meta de
cambio especifica
3. Valorar el nivel de
conocimiento y habilidad
actual del paciente en
relacin al cambio
deseado

4360 MODIFICACION DE
LA CONDUCTA
4. Determinar la
motivacin de cambio
del paciente
5. Ayudar al paciente a
reforzar sus fortalezas
6. Fomentar la sustitucin
de habitos no saludables
por saludables

Indicadores:
1. BUSCA
INFORAMCION
RELACIONADA CON
LA SALUD A PARTIR
DE DIVERSAS
FUENTES
-Puntaje actual: 2
raramente demostrado
-Puntaje diana: 4
frecuentemente
demostrado

2. UTILIZA
INFORMACIN
RELACIONADA CON LA
SALUD PROCEDENTE DE
DIVERSAS FUENTES
PARA DESARROLLAR
ESTRATEGIAS
Puntaje actual: 2
Puntaje diana: 4

FACTORES BASICOS
CONDICIONANTES

DATOS OBJETIVOS Y
SUBJETIVOS

DX- OREM

DX NANDA

NIC

NOC

Edad

----------------------------------

Deficit de requisito
de autocuidado
universal:
prevencin de
peligros para la
vida,
funcionamiento y
bienestar humano

Dominio 4:
Actividad y reposo

6610 IDENTIFICACION DE
RIESGOS

401 - ESTADO
CIRCULATORIO

Antecedente de
enfermedad
coronaria
Angioplastia/stent
previo hace 4 aos
Fibriloflutter con
respuesta ventricular
elevada

Clase 4: Respuestas
cardiovasculares
pulmonares

00020 RIESGO DE
DISMINUCION DE
LA PERFUSION
TISULAR
PERIFERICA R/C
Cirugia cardiaca,
taquicardia,
hipertensin y
taponamiento
cardiaco

1. Revisar el historial medico y

los documentos del pasado
para determinar las
evidencias de los dx
mdicos

1. PRESION ARTERIAL
SISTOLICA

2. Determinar el nivel
educativo

-Puntaje actual: 4

3. Determinar los recursos

econmicos con los que
cuenta el paciente

-Puntaje diana: 5 sin

desviacin del rango
normal

5246 ASESORAMIENTO
NUTRICIONAL
4. Establecer una relacin
teraputica basada en la
confianza y el respeto
5. Determinar la ingesta y los
habitos alimentarios del
paciente
6. Estabelcer metas realistas a
corto y largo plazo

Definicion: Riesgo
de disminucin de
la circulacin
cardiaca (coronaria)
que puede
comprometer la
salud

Indicadores

5510 EDUCACION SANITARIA

7. Identificar factores externos
e internos que disminuyen la
motivacin en conductas
sanitarias
8. Determinar el contexto
personal e historial

2.PRESION ARTERIAL
DIASTOLICA
-Puntaje actual: 4
-Puntaje diana: 5 sin
desviacin del rango
normal
405 PERFUSION
TISULAR CARDIACA
2. FRACCION DE
EYECCION
-Puntaje actual: 2
desviacin sustancial
del rasgo normal

FACTORES BASICOS
CONDICIONANTES
Nombre: J.H.S
Edad: 73 aos
Sexo: Masculino
Estado de salud:
Sindrome de falla
cardiaca
IAM SEST
POP Coronariografia
- Enfermedad
coronaria multivaso
HTA
Fibrilacion auricular
permanente con
respuesta ventricular
variable
Etapa de
desarrollo: Adulto
Mayor
Factores del
sistema de
cuidados de salud:
de apoyo y
educacin.
Factores de
situacin familiar:
Vive con la esposa
Factor ambiental:
Vive en Ibagu en
casa propia.
Disponibilidad y
adecuacin de
recursos:
Independiente

DATOS OBJETIVOS Y
SUBJETIVOS
Objetivos:
Disminucin de
peso
Subjetivos:
Refiere dolor al comer

DX- OREM

RAU

Mantenimiento
de una ingesta
suficiente de
alimentos

DX NANDA

(00002)
Desequilibrio
Nutricional:
Ingesta inferior
a las
necesidades
R/C Factores
patolgicos
(Aneurisma)
M/P dolor
abdominal y
perdida de
peso

NIC
1030 MANEJO DE LOS
TRASTORNOS
ALIMENTICIOS
Actividades:
-Vigilar los parmetros
fisiolgicos (signos vitales
y niveles de electrolitos)
-Establecer un programa
de tratamiento y
seguimiento de los
cuidados mdicos
(Analgesia, nutricin)
-Proporcionar una dieta
adecuada segn su
patologa

NOC
1622: CONDUCTA DE
CUMPLIMIENTO CON
EL PROGARMA Y
TRATAMIENTO
Indicadores:
-Aplica de forma
adecuada los
programas
dietticos y mdicos
segn su patologa
1831:CONOCIMIENT
O: MANEJO DE PESO
Indicadores:
-Peso personal
optimo
-practicas
saludables optimas

FACTORES
BASICOS
CONDICIONANTES

DATOS OBJETIVOS
Y SUBJETIVOS

Nombre: J.H.S
Edad: 73 aos
Sexo: Masculino
Estado de salud:
Sindrome de falla
cardiaca
IAM SEST
POP Coronariografia
- Enfermedad
coronaria multivaso
HTA
Fibrilacion auricular
permanente con
respuesta ventricular
variable
Etapa de desarrollo:
Adulto Mayor
Factores del sistema
de cuidados de
salud: de apoyo y
educacin.
Factores de situacin
familiar: Vive con la
esposa
Factor ambiental:
Vive en Ibagu en
casa propia.
Disponibilidad y
adecuacin de
recursos:
Independiente

Objetivos:
Subjetivos:
Refiere miedo ante
su condicin de
salud

DX- OREM

RAU

DX NANDA

(00148)
Prevencin de
TEMOR R/C
peligros para la procesos
vida,
patolgicos y
funcionamient hospitalizacin
o y bienestar
M/P Expresa
humano
intranquilidad e
identifica su
estado de
salud como
objeto de
miedo

NIC

5270APOYO
EMOCIONAL
Actividades:
-Comentar la experiencia
emocional con el paciente
-Valorar el impacto de la
situacin vital del paciente
en los papeles individuales
y relacionales
- Proporcionar
informacin objetiva
con respecto al dx, tto
y pronostico
- -Favorecer las
relaciones con las
personas de inters
(esposa, hijos, amigos)

NOC

1404
AUTOCONTROL DEL
MIEDO
Indicadores:
-Busca informacin
para reducir el
miedo
-Mantiene relaciones
afectivas (Esposa,
Hijos, amigos)
Disminuye el temor

FACTORES BASICOS
CONDICIONANTES

Nombre: J.H.S
Edad: 73 aos
Sexo: Masculino
Estado de salud:
Sndrome de falla
cardiaca
IAM SEST
POP Coronariografia
- Enfermedad
coronaria multivasos
HTA
Fibrilacin auricular
permanente con
respuesta ventricular
variable
Etapa de desarrollo:
Adulto Mayor
Factores del sistema
de cuidados de
salud: de apoyo y
educacin.
Factores de situacin
familiar: Vive con la
esposa
Factor ambiental:
Vive en Ibagu en
casa propia.
Disponibilidad y
adecuacin de
recursos:
Independiente

DATOS OBJETIVOS Y
SUBJETIVOS

Objetivos:
Subjetivos:
Refiere no saber
acerca de su
enfermedad, tto y
recuperacin

DX- OREM

RAU

DX NANDA

(00126)
Prevencin de
CONOCIMIENT
peligros para la OS
vida,
DEFICIENTES
funcionamient R/C POCA
o y bienestar
FAMILIARIDAD
humano
CON SU
PROCESO
PATOLOGICO
M/P INFORMA
DEL PROBLEMA

NIC

NOC

126ENSEANZA:
PROCEDIMIENTOS Y
TRATAMIENTO
Indicadores:
- Informar al paciente de
procedimiento,
tratamiento y todo lo
relacionado con su
enfermedad
-Ensear al paciente a
colaborar con su proceso
de rehabilitacin

1308
ADAPTACION A LA
DISCAPCIDAD FISICA
Indicadores:
- Expresa
verbalmente
capacidad para
adaptarse a la
discapacidad
-Busca informacion y
toma medidas para
su recuperacin

 http://www.fac.org.ar/1/revista/1
4v43n1/art_esp/art_esp01/Guias%20
Isquemica%20Sin%20ST.pdf
http://www.fihu-diagnostico.org.pe/
revista/numeros/2012/oct-dic/175-18
0.ht
ml
http://scc.org.co/wp-content/uploads
/2012/08/6-fibrilacion-auricular-200
7.pdf
http://www.medtronic.es/su-salud/
aneurisma-aorta-abdominal/index.h
tm
http://www.fac.org.ar/1/revista/1
4v43n1/art_esp/art_esp01/Guias%20
Isquemica%20Sin%20ST.pdf

WEBGRAFIA