REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
POSTGRADO DE NEFROLOGA
HOSPITAL GENERAL DEL SUR DR. PEDRO ITURBE

Hipertensin Arterial y Rin

Dra. Joeli C. Vargas Pinto

Residente Asistencial del Servicio
de Nefrologa
Octubre 2014.

Epidemiologa:
La HTA constituye un grave problema de salud
pblica por su alta prevalencia en la poblacin
general.
Se diagnstica con mayor frecuencia en poblacin
joven.
Se le atribuyen 8 millones de muertes anuales en
todo el mundo.
Responsable
del
80%
de
las
muertes
cardiovasculares.
15% de los pacientes conocen su condicin pero
no reciben tratamiento.
26% recibe tratamiento farmacologico pero no
logra un buen control.
National center for Health Stadistics 2007 / Manual de Tratamiendo de la Enfermedad
Reanl Crnica
Jhon T. Daurgidas.
2012
27%
logra
controlar
la HTA a cifras de PA

Organizacin Panamericana de la Salud. Campaa 2013 en Prevencin de la HTA.

Prevalencia:
La HTA en una afeccin con una
prevalencia elevada en la poblacin
general que supera el 25%.
La prevalencia de HTA a nivel mundial esta
proyectada un billn de pacientes en el
ao 2000 a 1,5 billones para el ao 2025.
Considerado un factor de riesgo para
enfermedad cardiovascular.
La elevacin de la presin arterial no suele
acompaarse de sntomas clnicos, por lo
que un alto porcentaje de pacientes
desconoce su condicin.
National center for Health Stadistics 2007 / Manual de Tratamiendo de la Enfermedad
Reanl Crnica Jhon T. Daurgidas. 2012

Nefrologa. Hernn Vlez. Hipertensin Arterial. Medelln Colombia 2012.

Hipertensin y Progresin de la ERC

La HTA es causa y complicacin de la ERC
Entre el 50-70% de los pacientes con IRC tienen una
presin arterial superior o igual a 140/90 mmHg.
La HTA es un factor de riesgo de progresin de la IRC
y un factor de riesgo independiente de la enfermedad
cardiovascular (ECV).
NHANES III del 3% de la poblacin que tena
elevacin de la creatinina, el 70% tambin tena HTA.
Varios estudios confirman la Importancia de la HTA
como factor de Riesgo de ERC y de progresin de la
ERC:

National center for Health Stadistics 2007 / Manual de Tratamiendo de la Enfermedad

Reanl Crnica Jhon T. Daurgidas. 2012

Hipertensin y Progresin de la ERC

Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)
incluy 300.000 hombres de mediana edad, la
PA fue un factor predictivo de aparicin de ERCT
durante 16 aos de seguimiento.
Es la 2da causa de ERCT.
Normalmente la disminucin de la FG
relacionada con la edad comienza a los 50 aos
y progresa a una velocidad de 0,6ml/min a
1,1ml/min ao. Esta prdida de la funcin renal
relacionada con la edad es directamente
proporcional al nivel de PA y la velocidad de
prdida de FG puede ser hasta de 10ml/min al
ao
sicenter
la forPA
no
esta
objetivo.
(Sarafidas
National
Health
Stadistics
2007 /en
Manualel
de Tratamiento
de la Enfermedad
Renal Crnica Jhon T. Daurgidas. 2012

ENFERMEDAD RENAL
CRONICA

Hipertensin Arterial

Incremento de la PA normal, esta se define como

cifras inferiores a 140/90 mmHg.
Determinant
es de la PA

Gasto
Cardaco
Resistencia
vascular
perifrica

Volumen min x
FC
Arteriolas

Volumen Intravascular:
- Primer determinante de la
PA
- El Na es el ion extracelular
Volumen Extravascular:
predominante y esta
- La elevacin inicial que
determinado por el volumen
muestra la TA en respuesta
extracelular.
- Cuando la ingesta de NaCl
al volumen se relaciona:
- Aumento en el GC.
excede de la capacidad
- Aumento en la RP y GC
renal de excretarlo se
tiende a regresar a la
produce
expansin de
Iauci et al Harrison medicine internal 17ath edition 2012 / Manual de Tratamiento de la
Volumen
Enfermedad
yRenal
aumento
Crnica Jhon
del
T. Daurgidas.
GC. 2012 normalidad.

Fisiopatologa de la
Hipertensin Arterial

Iauci et al Harrison medicine internal 17ath edition 2012 / Fisiologa Humana Tres
Guerrez 16 edicin.

Papel del sistema Renina Angiotensina

Aldosterona en la regulacin de la Presin
Arterial

FISIOLOGA HUMANA GUYTON HALL 16 edicin.

Efectos de la Angiotensina II en los distintos rganos

Iauci et al Harrison medicine internal 17ath edition 2012 / Fisiologa Humana Tres
Guerrez 16 edicin.

Iauci et al Harrison medicine internal 17ath edition 2012 / Fisiologa Humana Tres
Guerrez 16 edicin.

Clasificacin de la Hipertensin Arterial

Iauci et al Harrison medicine internal 17ath edition 2012 / Fisiologa Humana Tres
Guerrez 16 edicin.

Clasificacin de la Hipertensin Arterial

Clasificacin del Sptimo informe del Joint
Nacional Committe sobre prevencin, deteccin,
evaluacin y tratamiento de la HTA (JAMA 2003).
CLASIFICACION DE
LA PA

SISTLICA
(mmHg)

DIASTLICA
(mmHg)

Normal

< 120

< 80

Pre HTA

120 -130

80-89

HTA estadio 1

140 159

90-99

HTA estadio 2

> 160

> 100

Iauci et al Harrison medicine internal 17ath edition 2012 / Manual de Tratamiento de la

Enfermedad Renal Crnica Jhon T. Daurgidas. 2012

Vasculopata de la Hipertensin
Primaria

Existe una estrecha relacin entre la vasculopata

hipertensiva y la arteriosclerosis (disfuncin endotelial).
Facilita la
adhesin
de
macrfago
s

Disfuncin
endotelial

Grandes
arterias

La HTA

HTA
establecida

Aumento
de la PA

Trasmiti
da a la
pared

Cargadas
de lpidos
al
endotelio

progresin
arterioescleros
is
Afecta
vasculatura
Estiramient
o
mecnico

Quimiotaxi
sy
agregaci
n

Clulas
inflamatori
as

Acelerando la
conversin de
estra grasa

Engrosamiento
hialino

Estimulaci
n AGII

Placa
arterioescleroti
ca

Arterias y
Arteriolas
Factores
de
crecimient
o

Proliferaci
n de la
matriz
extracelul
ar

Remodelado
vascular y
aterognesis.
Protocolo teraputico de la hipertensin arterial con nefropata asociada. Protocolos de Prctica asistencial. C.
Gomz Alamillos y Colaboradores. Santander 2007.

Vasculopata de la Hipertensin
Primaria
ANGIOTENSI
NA II

Angiotensin
a II

Acelera la
arterioscler
osis a
travs de

Potente
estmulo
para
enzimas
Proxidante

El factor
nuclear
kappa

NADPH
NADPH
Especi
Especi
es
es
Reactiv
Reactiv
as
asde
de
O2
O2

Disminuyendo disponibilidad
del Oxido nitrico

Molculas
de adhesin
TGFB o
Endotelina I

Aumentado
el estrs
oxidativo

Induccin de
crecimiento vascular
, migracin e
inflamacin

Vasoconstricc
in

Disfuncin endotelial

Protocolo teraputico de la hipertensin arterial con nefropata asociada. Protocolos de Prctica asistencial. C.
Gomz Alamillos y Colaboradores. Santander 2007.

Nefroesclerosis

Manifestacin Histolgica de la HTA primaria caracterizada

por arteriosclerosis con engrosamiento de la media y
fibrosis de la intima de los grandes y medianos vasos.
Arteriosclerosis con engrosamiento arteriolar e Hialinosis
con glomeruloesclerosis a veces con lesiones focales y
segmentada, fibrosis intersticial.

Figura 3. Hipertensin arterial crnica

de larga evolucin en un paciente que
falleci
por
enfermedad
cerebrovascular. En el tejido renal
podemos ver mltiples reas de
fibrosis, leve infiltrado inflamatorio
mononuclear
disperso,
glomeruloesclerosis
global
focal
(flechas azules) y fibrosis intimal en
arterias (flechas verdes). (Tricrmico
de Masson, X200).
Protocolo teraputico de la hipertensin arterial con nefropata asociada. Protocolos de Prctica asistencial. C.
Gomz Alamillos y Colaboradores. Santander 2007.

Nefroesclerosis

La fase inicial de la lesin anatmica derivada de la HTA en el

glomrulo es la fibrosis de las arteriolas preglomerulares y
se caracteriza a nivel hemodinmico por una disminucin
progresiva del Flujo sanguneo renal y aumento de la
arteriola aferente que conlleva a hipoperfusin renal y
aumento de la filtracin que preserva FG (presin natriuresis).

Con la persistencia de la HTA, el FSR disminuye y la FG

comienza a descender, expresin de prdida progresiva de la
superficie capilar glomerular con fibrosis glomerular y
peritubular (nefroesclerosis).

Aumento de la presin intraglomerular en los glomrulos

menos
afectados,
con
el
subsiguiente
dao
por
hiperfiltracin y prdida de ms glomrulos y aparicin de
IR.
Protocolo teraputico de la hipertensin arterial con nefropata asociada. Protocolos de Prctica asistencial. C.
Gomz Alamillos y Colaboradores. Santander 2007.

Nefroesclerosis

Protocolo teraputico de la hipertensin arterial con nefropata asociada. Protocolos de Prctica asistencial. C.
Gomz Alamillos y Colaboradores. Santander 2007.

Complicaciones
Se deduce que la complicacin derivada de la HTA es la
aparicin de dao Renal, que se expresa por alteracin de la
funcin renal progresiva, con aparicin de protena en orina e
IR progresiva.
La microalbuminuria es expresin de dao renal.
Se considera predictor de dao renal
Se asocia a mal pronstico en la DM y HTA como factor de
riesgo cardiovascular independiente.
Su prevalencia a sido analizada en el estudio NHANES III y es
de 6,1% en hombres y un 9,7% en mujeres.
28.8 % en DM, 16% en HTA y 5,1% en sujetos sin patologas
previas .
La microalbuminuria puede representar el nexo de unin entre
la disfuncin endotelial y la HTA.
Protocolo teraputico de la hipertensin arterial con nefropata asociada. Protocolos de Prctica asistencial. C.
Gomz Alamillos y Colaboradores. Santander 2007.

Protocolo teraputico de la hipertensin arterial con nefropata asociada. Protocolos de Prctica asistencial. C.
Gomz Alamillos y Colaboradores. Santander 2007.

Diagnstico

Segn los criterios del Joint National Committe VII:

Microalbuminuria y descenso de FG < 60ml/min.
Monitoreo del FG segn MDRD o Cockroft Gault.
Electrolitos
Urea / Creatinina
Equilibrio Acido base
Glucosa
Examen de Orina
Electrocardiograma / ecocardiograma
Ecograma Renal y Doppler.
Monitoreo de laboratorio completo
MAPA
Protocolo teraputico de la hipertensin arterial con nefropata asociada. Protocolos de Prctica asistencial. C.
Gomz Alamillos y Colaboradores. Santander 2007.

Objetivos del Control de la Presin

Arterial

Un punto controversial ha sido determinar los niveles de PA con los que se

consigue una mayor proteccin frente a la enfermedad cardiovascular.
Las ultimas guas coinciden como mnimo hay que llevar la PA a niveles
inferiores de 140/90 mmHg.
El panorama es ms estricto en diabticos o en sujetos con ERC, puesto
que estudios han demostrado un beneficio adicional de un descenso ms
agresivo de la PA.
Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005:
1.- Objetivo general de tratamiento antihipertensivo : PA < 140/90 mmHg
(mayores de 18 aos).
2.- Pacientes de menos de 55 aos intentar alcanzar PA optima (<120/80
mmHg).
3.- Pacientes de Alto Riesgo (DM, ERC, ECV): PA < 130/ 80 mmHg.
Protocolo teraputico de la hipertensin arterial con nefropata asociada. Protocolos de Prctica asistencial. C.
Gomz Alamillos y Colaboradores. Santander 2007.

Objetivos del Control de la Presin

Arterial

Protocolo teraputico de la hipertensin arterial con nefropata asociada. Protocolos de Prctica asistencial. C.
Gomz Alamillos y Colaboradores. Santander 2007.

Objetivos del Control de la Presin

Arterial
Medidas
generales
dietticas:
las
medidas
no
farmacolgicas en caminadas a cambiar el estilo de vida
deben ser instauradas en todos los pacientes hipertensos,
tanto sin tratamiento anti hipertensivo como complemento
del tratamiento farmacolgico.
1.2.3.4.5.6.7.-

Reduccin de peso.
Reduccin del consumo de alcohol.
Reduccin de consumo de sal.
Aumento de la actividad fsica.
Abandono del Tabaco.
Dieta Rica en Frutas y Verduras.
Reduccin del consumo de grasas saturadas e insaturadas.

Protocolo teraputico de la hipertensin arterial con nefropata asociada. Protocolos de Prctica asistencial. C.
Gomz Alamillos y Colaboradores. Santander 2007.

Tratamiento farmacolgico
Tiene como base el uso de las siguientes clases:

1.Diurticos
2.Betabloqueadores adrenrgicos alfa y beta
3.Calcioantagonista
4.Inhibidores de la enzima convertidora de la
Angiotensina I( IECA)
5.Bloqueadores de los receptores de la
Angiotensina II (ARA II)
6. Inhibidores de la renina
7. Drogas que actan en el SNC
8. Vasodilatadores de accin directa

Diurticos.
Eficaces en cualquier edad y raza
Como Monoterapia son de especial utilidad
en la HTSA en el anciano.
Reducen HTAE utilizados como Monoterapia
Las dosis en general deben ser bajas
Presentan un bajo grado de efectos adversos

Diurticos.
Tipo de diurtico

Frmaco

Rango de dosis

Diurticos del tubo

contorneado
distal(Tiazidas)

Clortalidona
Hidroclorotiazida

12,5 a 25mg

Diurtico de asa
(Porcon Gruesa
Asa de Henle)

Bumetadina
furosemida

0,25mg
20mg

Amilorida

2,5 a 5.0 mg

Espironolactona
eplerenona

25 a 100mg
2 a 50mg

Bloqueadores de
los canales de
potasio
Bloqueadores de
los canales de
sodio
Agonistas de la
aldosterona

Betabloqueadores: receptores
beta
Reducen eficazmente la PA
Son rpidamente absorbidos y metabolizados
Disminucin Gasto Cardaco, SNC, bloqueo receptores
beta 2 pre-sinptico y endotelio
Indicados en el tratamiento de insuficiencia cardiaca
con o sin hipertensin
Efecto indeseado potenciales su capacidad de producir
broncoconstriccion en el paciente con EPOC o asma

Farmaco

Betabloqueadores:
receptores beta Dosis
Actividad cardiose Propiedad
simpatico lectivida
es
mimetica
d
asociadas
intrinsec
a
Estabilizado
ra de la
membrana

total
diaria

Nro. De
tomas
por dia

200 a 600

25 a 100

12.5 a 50

acebutolol

Si

Si

Atenolol

No

Si

Carvedilol

No

Bisoprolol

No

Si

2,25a 10

Metropolol

No

Si

50 a 200

Labetalol

Si(leve)

No

Bloqueo
alfa

200 a 800

Propanolol

No

No

Estabi. De
la
membrana

40 a 160

2a3

Bloqueo
alfa

Betabloqueadores:

receptores alfa
Disminuyen la presin arterial a travs de una
reduccin de la resistencia vascular perifrica.
Dilatacin de los vasos de capacitancia.
Ayudan a disminuir la lipemia y agregacin plaquetraia
La primera dosis de este, puede producir hipotensin
ortostatica
Debe iniciar a dosis bajas .

Betabloqueadores:

receptores

alfa
Farmaco

Rango de
dosis

Doxazosin
Prazosin
Terazosin

1 a 8mg
1 a 10mg
1 a 5mg

Nro. De
tomas por
dia
1
2a3
1

Calcioantagonista
Reducen la PA en cualquier grupo tnico.
Ejercen accin anti-ateroesclerotica
Normalizacin de la funcin plaquetaria.
Son tiles en pacientes que presentan angina
variante.
Regresin de la hipertrofia ventricular izquierda
Son efectivos en especial en casos de DM y
dao renal.
Su efecto adverso principal: edema de MI,
cefalea y enrojecimiento del cuerpo.

Calcioantagonista

IECA
Accin antihipertensiva menor en ancianos y negros
Retardan la aparicin o evolucin de la neuropata
diabtica .
Disminuyen la progresin de la glomeruloesclerosis
En combinacin con diurticos reducen la mortalidad
por ECV
No afectan los niveles de glucosa ni lpidos en
plasma.

IECA
Frmaco

Rango de dosis
mg

Nro. de tomas

Benazepril

50 a 30mg

Captopril

12,5 a 100

2a3

Enalapril

10 a 40

1a2

Fosinopril

10 a 30

Lisinopril

5 a 30

Perindopril

4 a 12

Ramipril

2.5 a 10

Quinapril

10 a 50

Zofenopril

30 a 60

ARA II
Tienen la misma eficacia que los IECA pero con efectos
secundarios reducidos.
Si la Monoterapia en 6 semanas no es efectiva se asocia
diurtico a dosis bajas.
Disminuye la progresin de la nefropata diabtica e
hipertensiva
La asociacin con antagonistas del calcio reducen el dao
arterial.

Efecto importante en la regresin de la

Hipertrofia ventricular izquierda

ARA II
Farmaco

Dosis diaria mg

Nro. De tomas dia

Candersantan

8 a 32

Ibersartan

75 a 300

Losartan

50 a 100

1a2

Olmesartan

10 a 4

Telmisartan

40 a 120

Valsartan

40 a 320

1a2

Eprosartan

300 a 600

1a2

Inhibidores de la renina.
Actan en el sistema renina y en su
punto de activacin.
Reducen la PA a niveles equivalentes a
los ARA II.
Se puede combinar con ARA II, IECA,
diurticos y Calcioantagonista.
No esta indicado como tratamiento de
primera lnea

Sustancias de accin en el SNC

Disminuyen la PA estimulando los
receptores adrenergicos a nivel enceflico
Esta contraindicado en enfermedad del
nodo sinsual, depresin y lactancia .
Posibles efectos adversos son:
bradicardia, hipotensin ortostatica,
sudoracin, grado de sedacin.

Sustancias de accin en el
SNC

Farmaco

Dosis diaria total

mg

Nro. Tomas al da

Clonidina

0,1 a 0,6

2a3

Rilmenidina

1a2

Metildopa

250 A 2000

Vasodilatadores directos
Actan en vasos de resistencia
provocando vasodilatacin .
Estn contraindicados en los casos de
enfermedad coronaria , LES.
Entre los posibles efectos adversos se
encuentra: taquicardia, cefalea,
retencin hidrosalina.

Vasodilatadores directos

Frmaco

Dosis diaria mg

Nro. Tomas dia

Hidralazina

50 a 200

2a3

Minoxidil

2.5 a 50

2a3

Tratamiento Farmacolgico

Protocolo teraputico de la hipertensin arterial con nefropata asociada. Protocolos de Prctica asistencial. C.

Protocolo teraputico de la hipertensin arterial con nefropata asociada. Protocolos de Prctica asistencial. C.

Tratamiento de la ERC. Jhon T. Daurgidas. 2012. Algoritmo Tratamiento de Hipertensin Arterial

Tratamiento de la ERC. Jhon T. Daurgidas. 2012. Algoritmo Tratamiento de Hipertensin Arterial

Gracias