AUDITORIA

Vale: – PARTE III

uma organização que
aprende

COE RIO
I.B.C.
Vale: uma organização
BIBLIOGRAFIA que
/ REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
aprende
 SUMÁRIO
Vale: uma organização que
aprende
• 1. CONCEITOS- GLOSA;
• 2. MOTIVOS DAS GLOSAS;
• 3. ITENS IMPORTANTES A CONSIDERAR NO RECURSO;
• 4. MOTIVOS TÉCNICOS;
• 5. GLOSA FINANCEIRA;
• 6. RECURSOS;
CONCEITOS- GLOSA
Vale: uma organização que
aprende

♦É a diferença entre o valor

apresentado e o valor pago
por uma fatura.
Vale: uma organização
MOTIVOS que
DAS GLOSAS
aprende

♦Administrativo
♦Técnico
♦Financeiro
 Vale: uma
MOTIVOS organização que
ADMINISTRATIVOS
aprende

♦Algumas empresas apresentam

mais de cem motivos para
glosas, com causas divididas
entre usuários e prestador.
 Vale: uma
GLOSAS organização
LIGADAS que
AOS USUÁRIOS:
aprende

♦ Código do usuário inexistente ou incorreto;

♦ Nome e código incompatíveis;
♦ Usuário em carência para o procedimento;
♦ Usuário incluído após o procedimento;
♦ Usuário excluído antes do procedimento;
♦ Inadimplência por prazo superior a 60 dias;
♦ Consultas com intervalo inferior a 15 ou 30 dias.
 Vale: uma
GLOSAS organização
LIGADAS que
A SOLICITAÇÃO
aprende

♦ Falta justificativa e/ou diagnóstico;

♦ Falta data solicitação;
♦ Falta carimbo e assinatura do solicitante ;
♦ Falta autorização prévia (senha)
 Vale: uma
GLOSAS organização
LIGADAS que
AO PRESTADOR
aprende

♦ Prestador não credenciado para o plano do usuário.

♦ Prestador não credenciado para o procedimento.
♦ Procedimento executado não corresponde ao realizado.
♦ Código do procedimento incorreto/inexistente.
♦ Valor do procedimento inválido ou ausente.
♦ Quantidade de procedimentos cobrados é maior que
autorizada (comum em exame binocular).
 Vale:
ITENS uma organização
IMPORTANTES A CONSIDERARque
NO RECURSO
aprende

1. Glosa Administrativa:
- motivo da glosa deve constar no manual do credenciado
ou no contrato:
ex: - exames que necessitam de autorização prévia;
- campos de preenchimento obrigatório;
- tabelas de materiais e margem de comercialização;
- tabelas de medicamentos e margem de comercialização.
 Vale: uma organização que
aprende

2. Glosa Técnica:
- Nem sempre o motivo apresentado é
tecnicamente correto;
-Auditores desconhecem a especialidade,
materiais específicos e técnicas,
dificultando o diálogo.
 Vale: uma
MOTIVOS organização
TÉCNICOS que
aprende

♦ Procedimento não permite auxiliar;

♦ Procedimento sem senha de autorização.
♦ Cirurgias bilaterais ou pela mesma via de acesso.
♦ Diárias e taxas incompatíveis com plano do
paciente.
♦ Cobrança de materiais /medicamentos
incompatíveis com procedimento.
♦ Materiais especiais sem autorização prévia.
♦ Data da realização ausente ou incompatível.
♦ Assinatura do usuário.
 Vale:FINANCEIRA
GLOSA uma organização que
aprende

♦ Usada por alguns planos para cobrir

déficit.
♦ É o modo de conseguir dinheiro a custo
ZERO, não precisando recorrer ao
sistema financeiro.
♦ Cada vez mais utilizada pelos planos de
saúde com dificuldades de caixa,
disfarçadas com várias denominações.
Vale: uma
RECURSOS organização que
aprende

♦ A revisão de glosa é a maneira de

recuperar descontos indevidos e
corrigir/detectar erros de
faturamento.
 Vale: uma
IMPORTANTE organização que
aprende

1. Máxima atenção aos prazos para revisão dos

processos (em média de 30 dias após o
pagamento) e para reapresentação da fatura.
2. Controlar pagamento do recurso apresentado.
3. Repassar para faturamento, recepção e médicos os
itens cobrados indevidamente e/ou com maior
incidência de erros.
4. Realizar revisão sempre, dificultando a aplicação
de glosas sistemáticas e indevidas.
5. Em muitas Empresas o item “glosas” faz parte da
receita.
Vale: uma
RECURSO DEorganização
GLOSA que
aprende

♦ Atrasa reunião
♦ Não paga
♦ Dificuldade de preenchimento
♦ Recupera glosa e não recebe
 INDICADORES DE INCIDÊNCIAS DE GLOSAS EM CONTAS
Vale: uma organização que
aprende
• Grupo Documentação:
– Ausência de Laudo;
– Incompatibilidade do Atendimento com a Autorização;
– Medicação não Descrita na Prescrição;
– Prescrição Inexistente ou Inválida;
– Procedimento não Descrito;
– Excesso na Utilização de Gás Medicinal;
– Indicação de Exame Questionada;
– Procedimento Incompatível com o Diagnóstico;
– Ausência de Prova de Utilização de Material Especial;
– Material não Descrito na Evolução;
– Medicação não Checada;
– Incompatibilidade de Material, Medicamento ou Procedimento com Protocolo;
– Material Similar Menos Oneroso;