Manejo

Clnico
de la Influenza
A (H1N1).

INFLUENZA A H1N1- Nuevo

virus

El virus es una variante del virus de

la Influenza A, con cepas H1N1 son
endemicas en humanos.

El virus tiene segmentos genticos

de 4 tipos diferentes de influenza:
Porcino Norteamericano
Aviar Norteamericano
Humano Norteamericano y
Porcino Euroasitico

CDC aislo el virus y lo

denomino:Virus influenza A/
California/ 04/2009

Esta combinacin gentica no haba

sido reconocida previamente.

Transcriptasa: cubierta
adherente
Transcriptasa: elongacin
Transcriptasa: actividad de
proteasa?

Hemaglutinina
Nucleoprotena: unin RNA transporte RNAv
Neuraminidasa: liberacin del virus

Demostraron resistencia a Amantadina

y Rimantadina pero sensibilidad a
Oseltamivir y Zanamivir

Matriz proteca 1: principal componente del virn

Matriz proteica 2: protena integral de membrana-canal inico
Protena no estructural 1: transporte RNA, traduccin, empalme
Protena no estructural 2: funcin no conocida

VIRUS A H1N1
Familia viral:
Orthomyxoviridae

Tamao:
80-200nm o .08 0.12
m (micron) de
dimetro
Tres tipos
A, B, C
Antgenos de superficie
H (hemaglutinina)
N (neuraminidasa)

Genoma Viral (ARN)

Codificado por 8

Crdito: L. Stammard, 1995

Genesis de Nuevo Virus Influenza Humanas

O
T
C
E
DIR
16 HAs
9 NAs
Virus
No-humano

virus
humano

Recambio
viral

Caracteristicas del virus de Influenza

Virus Influenza

Alta tasa de Mutacion

(Cambios puntuales en el RNA)

No

r
po
o
d
ca
fi
i
nt
de
i
es

el

a
em
t
s
si

o
ic
g

ol
un
m
in

Intercambio de segmentos
Geneticos

cambio antigenico

deriva antignica

Variabilidad
Genetica

Historia de Pandemias de Infuenza

Pandemias de Influenza
1850

1847
42 a.
1889

1900

1918

29 a.
Ciclos de 30

40 a.

39 a.
1950

1957
1968

11 a.

2000
Ninguna
Ninguna Pandemia
Pandemia por
por >
> 35
35
aos
aos

Pandemias de Influenza en el Siglo pasado

Siglo XX
1918-1919

Gripe Espaola. Mortalidad: 20 a 50 millones

virus: H1N1. agente transmisor probable: cerdo

1957-1958

Gripe Asiatica.mortalidad: 1 millon.

virus: H2N2.(5 virus humanos y 3 virus aviar).

1968-1969

Gripe de Hong Kong.mortalidad: 700,000

virus: H3N2.(virus aviar)

Influenza : Serotipos circulantes en el

Per
Ao 2000

Influenza A/H1N1, A/ Nueva Caledonia/20/99, A/Singapore/6/86, A/Johannesburgo/82/96

Influenza A/H3N2, A/Panam/2007/99, A/Beijing/32/92

Influenza B/Beijing-Yamanashi/166/98, B/Sichuan379/99

Ao 2001

Influenza

Influenza

Influenza

Influenza

A/H1N1 Nueva Caledonia/20/99

A/H1N1 Johannesburgo/ 82/96
A/H3N2 Panam/2007/99
B/ Sichuan/379/99

Ao 2002

Influenza A/H1N1 Nueva Caledonia/20/99

Influenza A/H3N2 Panam/2007/99

Influenza B/ Sichuan/379/99
Ao 2003

Influenza A/H1N1 Nueva Caledonia/20/99

Influenza A/H3N2 Panam/2007/99

Influenza B/ Sichuan/379/99
Aos 2004

Influenza A/H3N2 predomin

Influenza A/H1N1

Influenza B/Sichuan, espordica

Serotipos circulantes en el Per

Ao 2007

A/HAWAII/15/2001-LIKE (H1N1)

A/BRISBANE/10/2007-LIKE (H3N2)
Ao 2008

A/BRISBANE/59/2007-LIKE (H1N1)

B/HONG KONG/330/2001

B/SHANGAI/361/2002

Definicion
Enfermedad Infecciosa

aguda. (CIE 10 : J10)

causada por el nuevo virus

de la Influenza A H1N1.

A travs del contacto

directo o indirecto con

personas infectadas.

gran variabilidad clnica

desde casos asintomaticos

hasta graves y fatales

Transmision de la enfermedad
Directo e Indirecto por contacto

de superficies.
Perodo de incub: 1-4 d ( 2 a 7

das:DGSP) promedio de 5 das.

Infecciosidad:

Adultos: Un da previo y
hasta 7 das luego de inicio
de sntomas.
Nios: luego de 14 das de
inicio de sntomas.

O 1)
C
I
N
N
I
1
CL (H
O A
R
D ZA
A
C U U EN
L
F
IN

Influenza AH1N1: Distribucin de casos

confirmados y defunciones, Mxico por grupo
de edad ( al 23 de Junio del 2009)
Nmero total de casos confirmados = 8,279*

GRUPO CASOS

DEFUN

TOTAL

0-9

2305

16

2321

10-19

2617

2622

20-29

1452

28

1480

30-39

802

25

827

40-49

562

19

581

50-59

334

16

350

60 a +

143

150

No
dispon

64

64

*NOTA: 116 defunciones

Fuente: Secretaria de Salud, Mxico

Sntomas

*NOTA: 116 defunciones

% (N= 116)

Tos

85,2

Fiebre

84,3

Disnea

75,7

Malestar
general

54,8

Expectoracion

52,2

Mialgias

29,6

Cianosis

27,8

Rinorrea

26,1

Hemoptisis

21,7

Cefalea

19,1

Dolor toracico

16,5

Odinofagia

16,5

Vomitos

7,8

Obstruccion
nasal

4,3

Hiperemia
conjuntival

4,3

Evolucion y
Complicaciones
Evolucin favorable con recuperacin al 4 a 6 das.
Severidad al 4 a 16 das: disnea, taquipnea y estertores

inspiratorios

40% a 18% en Mxico y EE.UU ameritaron uso de

ventilador a las 48 hrs de su ingreso

Las muertes ocurren al 9- 10 das de inicio del cuadro

(rango 1-18 das)

Las complicaciones mas comunes son :

o SDRA
o Insuficiencia renal Aguda
o Trastornos hematolgicos
o Neumona viral primaria
o Neumona bacteriana secundaria

Definicion de caso
Caso confirmado, persona con enfermedad aguda

febril con confirmacin de laboratorio de referencia

por uno o ms de las siguientes pruebas:
PCR-RT en tiempo real
Cultivo viral

Caso probable, persona con una enfermedad febril

aguda quien es:

Positivo para influenza A, pero no subtipificado por
los reactivos para deteccion de influenza
estacional.
Persona que fallece a causa de una infeccin
respiratoria aguda inexplicada y con nexo
epidemiolgico con un caso probable o confirmado.

Fuente:MINSA Mayo 2009

Definicion de caso
Caso sospechoso que cumple con las sgtes definiciones:

Fiebre > o igual a 38 C

Tos
Dolor de garganta
Rinorrea
Que adems
Estuvo en los 7 das previos a su enfermedad en una
zona de casos confirmados de influenza porcina A
(H1N1), o
Tuvo contacto cercano con un caso confirmado de
influenza A (H1N1).

Caso descartado, es definida como caso sospechoso o

probable que luego de la investigacin epidemiolgica y

laboratorial tiene resultados negativos a influenza H1N1 .
Fuente:MINSA Mayo 2009

Criterio Diagnostico
Epidemiolgico:

Persona con enfermedad respiratoria aguda leve o grave de

lugares con circulacion de influenza A H1 N1
Clnico:

Cuadro general o respiratorio agudo o grave caracterizado

por fiebre alta acompaado de tos, dolor de garganta o
rinorrea.
Radiolgico:

Presentacion de infiltrado o consolidacion lobar o

segmentaria con broncograma aereo
Virolgico:

La confirmacion laboratorial de la influenza A H1N1

requiere al menos uno de los sgtes.

Un analisis de RT PCR en tiempo real de Influenza A

H1 N1 positivo
Cultivo viral positivo

Diagnostico Diferencial
Influenza estacional
Neumona Bacteriana
Neumona viral
Bronquitis aguda
Bronquiolitis
Resfro comn
Crisis asmtica

Diferencias entre gripe comn e

influenza
SINTOMAS
Fiebre
Ardor ocular
Dolor
muscular
Secresion
nasal
Cansancio
Escalofrios
Cefalea
Tos
Dolor de
garganta

GRIPE
COMUN
< 39
leve
Moderado
Congestin
Moderado
Espordico
Leve
Menos intensa
Pronunciada

INFLU.
AH1N1
Subito 39 C
Intenso
Intenso
Poco comn
Extremo
Frecuente
Intenso
Seca continua
Leve

 El manejo clnico constituye un

Consideraciones y
recomendaciones
provisionales para
el manejo clnico de
la gripe por A
(H1N1).
Consulta de expertos de OPS/OMS

reto.
Brechas existentes en el
conocimiento de la
enfermedad.
Necesidad de tomar
medidas adecuadas antes
de su confirmacin.

OPS:

Proposito: discutir datos

existentes, revisar y
analizar recomendaciones.
Las conclusiones y
recomendaciones sean de
utilidad para elaborar
protocolos.

Recomendaciones
1. Prevencin y control de
infecciones
2. Triaje
3. Pruebas de diagnstico y
exploraciones complementarias
4. Tratamiento de soporte
5. Tratamiento antiviral
6. Tratamiento antibitico

1. Prevencion y Control de
Infecciones
Educacin a pacientes con enfermedad Respiratoria

Los EE. SS deben instruir a las personas sobre

aplicacin de protocolo de higiene respiratoria:

Cubrirse la boca y la nariz al toser o

estornudar usando toallas de papel y descarte
en tacho.
Higiene de manos con agua y jabn luego de
contacto con secreciones.
Ubicacin a 1 mt de distancia de otras
personas.

Equipos de proteccion personal (EPP)

Ubicacin del paciente (Internamiento_Hospitalario)
Respirador N 95 (sino se dispone) uso de
mascarilla quirrgica
Generadores de aerosoles ( intubacin,
nebulizacin, broncoscopia, fisioterapia,
aspiracin nasogstrica, ventilacin
mecnica).
Guantes limpios para contacto directo o
indirecto.
Mandilon impermeable de manga larga.
Gorro.
Protector ocular ( lentes o escudos faciales)
en caso de contacto cercano (< 1 mt) y
procedimientos generadores de aerososles.
Medidas adicionales para el personal de Salud.
Vigilancia de sntomas adems de uso de EPP y
quimioprofilaxis.

2. Triaje

Objetivos:
Reducir el riesgo de transmision o contagio
Permite determinar el tipo y severidad del
cuadro.
Prioriza la atencin y definir el destino
inmediato del paciente.
Dispone el nivel de atencion requerido.
Evita la sobrecarga innecesaria.
Recopila informacion para identificar y
localizar al paciente.

Caractersticas del ambiente de TRIAJE

Area fsica exclusiva.

Estar separado de otros ambientes y tener restriccin de uso y
trnsito.
El ambiente de TRIAjE contara con equipos e insumos para el
interrogatorio y examen fsico, la higiene de manos y manejo de
desechos.
En Observacin se contara con equipos e insumos de bioseguridad
para toma de muestras y procedimientos.
Proporcionar equipos de proteccin personal al Equipo de atencin .
En 1er nivel: identificar y acondicionar un espacio o consultorio..
Considerar al personal administrativo para el direccionamiento de
Pctes.
Sealizacin y colocacin de mensajes que orienten a los usuarios.
Caso sospechoso y acompaantes (uno), derivacin a TRIAJE..
Redireccin de casos descartados al servicio pertinente. Se
recomienda entrega de cartilla que seale atencin en TRIAJE y
DESCARTE.

Criterios a valorar en el Triaje ( Nios)

Evaluar el estado general y de hidratacin

Medir signos vitales: Temperatura ( fiebre >

38C), FR.
Observar si hay aleteo nasal o tiraje subcostal
Evaluar presencia de estridor o sibilancias.
Observar presencia cianosis ungueal
Investigar posibles contactos familiares o
escolares.

Criterios a valorar en el triaje para

Adultos

Evaluar el estado general

Medir signos vitales: Temperatura

( fiebre > 38C)., FR.

Examen fsico con nfasis del aparato
respiratorio.
Observar cianosis.
Investigar posibles contactos familiares
o escolares.

Criterios para derivacin y hospitalizacin

de Nios

Sntomas de alarma
Fiebre alta y dificultad para respirar
Cianosis
Rechazo a los alimentos
Signos de deshidratacion
Irritabilidad y convulsiones
Trastorno del estado de consciencia
Signos sugestivos de gravedad de cuadro respiratorio
Aleteo nasal o tiraje intercostal o estridor
Taquipnea: >50 rpm (2meses-1ao), >40 rpm (1ao-5aos)
Hipoxemia (saturacin de O2 90% por oximetra de
pulso)

Criterios para derivacin y hospitalizacin (Adultos)

Derivacin a nivel de mayor complejidad
Dificultad para respirar
Cianosis
Dolor torcico
Vmitos o diarreas persistentes.
Signos de deshidratacin
Trastorno del estado de conciencia
Deterioro agudo de la funcin cardiaca.
Agravamiento de una enfermedad crnica
Factores de riesgo: embarazo, adultos mayores, EPOC,

cardiovascular (excepto hipertensin), renal, heptica,

hematolgica, neurolgica, neuromuscular, metablica
(incluyendo diabetes mellitus), inmunodeprimidos
(VIH/SIDA, tratamiento crnico con esteroides)

Criterios para derivacin y hospitalizacin (Adultos)

Hospitalizacin
Disnea
Saturacin de O2 90%. Gestantes: saturacin O2< 95%
Alteracin en los signos vitales: Hipotensin arterial,
taquipnea, taquicardia.
Radiografa de trax anormal
Descompensacin de comorbilidad
Compromiso del estado de conciencia
Deshidratacin
Segunda consulta con deterioro de sntomas
respiratorios
Procedente de reas geogrficas distantes

Criterios de ingreso en UCI para

pacientes peditricos y adultos.

Hipoxemia refractaria a aporte de O2.

Presencia de compromiso

hemodinmico sin respuesta a

reposicin de fluidos.
Presencia de signos de shock

inminente

3. Pruebas de diagnstico y exploraciones

complementarias

Las pruebas de diagnstico de

Influenza A (H1N1) son de gran valor

para la vigilancia epidemiolgica.
Su utilidad para el manejo clnico es

limitada por la demora de los

resultados.

Pruebas de diagnstico y
exploraciones complementarias
Aislamiento viral
Deteccin del virus a

los 5 das: detectado

en sangre, LCRQ,
heces.
Test antgeno rpido
es menos sensible.
PCR en tiempo real.

Analisis de Laboratorio
(Hospitalizacion)
Hemograma, Glucosa, urea,creatinina,Orina

completa.
Transaminasas, CPK, DHL, electrolitos
sericos.
Aspirado de muestras respiratorias (*),
hemocultivos.
Gases arteriales
Pulso oximetria
Radiografa de trax
Velocidad de eritrosedimentacin
Protena C reactiva
Electrocardiograma

Analisis de Laboratorio (UCI)

Adems de las exploraciones realizadas en
hospitalizacin:
Perfil de coagulacin
Procalcitonina
Gasometra arterial seriada
Radiografia de Trax seriados
Electrocardiograma seriados
Broncoscopia con lavado broncoalveolar

Tratamiento
Oseltamivir (Tamiflu)

Zanamivir (Relenza)

Tratamiento

Profilaxis

Tratamiento

Profilaxis

Adultos

75 mg en cpsulas
dos veces al da por
5 das

75 mg cpsulas una
vez al da

Dos inhalaciones de
5 mg (10 mg en total)
dos veces al da

Dos inhalaciones de
5 mg (10 mgen total)
una vez al da

Nios

15 kg o menos: 60
mg/da dividido en
dos dosis

30 mg una vez al da

Dos inhalaciones de
5 mg (10 mg en total)
dos veces al da
(edad 7 o ms aos)

1523 kg: 90 mg/da

dividido en 2 dosis

45 mg una vez al da

Dos inhalaciones de
5 mg (10 mg en total)
una vez al da
(edades de 5 o ms
aos)

2440 kg: 120 mg

/da dividido en 2
dosis

60 mg una vez al da

>40 kg: 150 mg/da

dividido en dos
dosis

75 mg una vez al da

Recomendaciones de dosis para tratamiento antiviral de nios < 1 a. usando oseltamivir. Dosis de tratamiento
recomendada por 5 das. < 3 meses: 12 mg dos veces/d; 3-5 meses: 20 mg dos veces/d; 6-11 meses: 25 mg dos veces/d.
Quimioprofilaxis en menores de 1 ao usando oseltamivir. La dosis de quimioprofilaxis se recomienda por 10 das. < 3
meses: no se recomienda a menos que la situacin sea crtica, debido a pocos datos sobre el uso en estra edad; 3-5
meses: 20 mg una vez al da; 6-11 meses: 25 mg una vez al da.
Fuente: CDC

Efectos adversos de los

antivirales
Oseltamivir:
Frecuentes: sntomas gastrointestinales,
bronquitis y tos, disnea y fatiga, sntomas
neurolgicos ( cefalea insomnio, vrtigo).
Poco frecuentes: exantema cutneo,
reacciones alrgicas, convulsiones y
desrdenes neuropsiquitricos (nios y
adolescentes).
Zanamivir:

Poco frecuentes: broncoespasmo y alergia.

Indicaciones para el tratamiento

con antivirales
Pacientes con criterios de gravedad clnica,

gasomtrica o radiolgica: disnea, S0 < 90%,

aparicin de infiltrados en la radiografa de trax.

Pacientes pertenecientes a grupos vulnerables:

Embarazadas ( 2do y 3er trimestre)

< de 5 aos y > 60 aos

EPOC, patologia cardiovascular, renal, heptica,

hematolgica, neurolgica, neuromuscular,

metablica (incluyendo diabetes mellitus)

Inmunosuprimidos (VIH, trasplante, uso crnico de

esteroides)

6. Tratamiento antibiotico
No debe usarse quimioprofilaxis antibitica.
En caso de neumona secundaria: manejo de NAC.

Adultos: Ceftriaxona 1gr EV C/12 hrs por 7 a 10 dias

Nios : Ceftriaxona 50-100 mg/kg/d EV C/12 hrs
por 7 a 10 dias

En pasadas pandemias de influenza se ha observado

un mayor riesgo para el desarrollo de neumonas por

Staphylococcus aureus.

En caso de neumona asociada al ventilador, manejo

con antibioticos para patgenos nosocomiales.

Algunas recomendaciones para

el manejo domiciliario
Asegurarse que existen condiciones para

aislamiento.
Disponer de equipos de atencin
extramural.
Asegurar comunicacin permanente y
fluida.
Aislar al enfermo durante 7 das, despus
del inicio de sntomas o 24 horas despus.
Separar al enfermo de las dems personas
en una habitacin individual, si la hay.
Si la persona enferma necesita desplazarse
a otra parte de la casa, debe usar una
mascarilla de tipo quirrgico.

Algunas recomendaciones para el

manejo domiciliario
Recomendar al enfermo que se lave las manos

con frecuencia.
Los vasos y otros utensilios de comida deben
lavar bien con agua y jabn antes de que otra
persona los use.
No compartir vasos, platos y cubiertos, as como
alimentos y bebidas.
El paciente debe usar en forma permanente
mascarilla tipo quirrgica en presencia de otras
personas (que cohabiten) hasta la resolucin de
la sintomatologa.
Desechar el equipo de proteccin personal
utilizado (mascarilla) ante el deterioro de la
misma (humedad, rotura, suciedad) en una bolsa
de plstico y mantenerla cerrada.
Realizar lavado minucioso de manos con jabn y
agua o desinfeccin con alcohol-gel
inmediatamente despus de cada contacto .

 Los hechos han

demostrado que la
mortalidad de esta
enfermedad es
principalmente una
cuestin de asistencia
mdica y de medios
econmicos. En pueblos
donde la epidemia haca
estragos... ha bastado la
llegada de nuevos
mdicos... (y) algunos
miles de soles... para
que inmediatamente
haya cambiado el
aspecto de la
enfermedad, haya
renacido la confianza y
disminuido el
porcentaje de casos
graves y mortales".

ngel

Snchez de Val, La septicemia gripal (Cartagena, 1919).