FENOMENOLOGA DEL

TRASTORNO DE ANGUSTIA
SAMANTA CARMONA MENDIVIL

CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS
El trastorno de angustia es una patologa frecuente, desagradable
y a menudo invalidante, por el que los pacientes experimentan
crisis recurrentes e inesperadas de angustia, seguidas durante al
menos 1 mes de inquietudes persistentes acerca de la posibilidad
de sufrir nuevas crisis (ansiedad anticipatoria), preocupaciones
por las implicaciones de las crisis o cambios significativos de
comportamiento (evitacin) relacionados con ellas.

CRITERIOS DEL DSM IV-IV-TR PARA EL

DIAGNSTICO DEL TRASTORNO DE ANGUSTIA
SIN AGAROFOBIA
A. Se cumplen 1 y 2:
1.Crisis de angustia inesperadas recidivantes
2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno (o ms) de
los siguientes sntomas:
a) Inquietud persistente ante la posibilidad de tener nueva crisis
b) Preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej.,
perder el control, sufrir un ataque al corazn, "volverse loco")
c) Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis
B. Ausencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno
mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones
sociales temidas), fobia especfica (p. ej., el exponerse a situaciones fbicas
especficas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando
la obsesin versa sobre el tema de la contaminacin), trastorno por estrs
postraumtico (p. ej., en respuesta a estmulos asociados a situaciones altamente
estresantes), o trastorno por ansiedad de separacin (p. ej., al estar lejos de casa o de
los seres queridos).

Las crisis de angustia son perodos de miedo, aprensin o

malestar intensos que surgen de forma repentina y alcanzan su
intensidad mxima en los 1eros 10 minutos.
Segn DSM-IV se requiere 4 de 13 sntomas para
diagnosticarlas.
La > de sntomas (11 de 13) de la crisis de angustia son
somticos, ms que emocionales, explica la frecuencia de
presentacin de los pacientes en las consultas de medicina
general.
El inicio brusco de las crisis y su naturaleza episdica las
distinguen de los sntomas difusos que caracterizan la ansiedad
anticipatoria o generalizada.

SNTOMAS DE LA CRISIS DE
ANGUSTIA SEGN EL DSM-IV-TR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.
11.
12.
13.

Palpitaciones, sacudidas del corazn o aumento de la

FC
Sudoracin
Temblores o sacudidas
Sensacin de falta de aire o aliento
Sensacin de ahogo
Opresin o malestar torcico
Nuseas o molestias abdominales
Mareos, inestabilidad, aturdimiento o
desvanecimiento
Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o
despersonalizacin (sensacin de estar separado de
uno mismo)
Miedo a perder el control o a volverse loco.
Miedo a morir
Parestesias (sensacin de entumecimiento o de
hormigueo).
Escalofros o u oleadas de calor

Las crisis de angustia no son exclusivas del trastorno de

angustia y pueden suceder en cualquiera de los trastornos
de ansiedad, tras la exposicin a acontecimientos temidos.
Ms an las personas sin trastornos de ansiedad pueden
presentar episodios de angustia.
Si se compara con las crisis de angustia surgidas dentro del
contexto del mimo trastorno, estos episodios de angustia
tienden menos a involucrar los temores a morir, padecer un
ataque al corazn o perder el control, y se manifiestan en
situaciones de estrs (hablar en pblico, con conflictos
interpersonales o antes de ciertas pruebas y exmenes).

El dx diferencial de las crisis de angustia se facilita a travs del

DSM-IV donde los temores a las crisis recurrentes de angustia
constituyen un rasgo esencial del trastorno de angustia.
En el DSM-III-R el trastorno de angustia se defina en parte
segn el # de crisis (4) sucedidas durante un perodo de 4 sem.
Este criterio se modific en el DSM-IV para poner nfasis en el
miedo a las crisis de angustia, definido por la presencia durante
1 mes o ms, de una inquietud persistente acerca de la
posibilidad de sufrir nuevas crisis, preocupacin sobre las
implicaciones de stas o cambios significativos de conducta
(evitacin) relacionadas con ellas.

Este cambio dx puso la mira en la

respuesta fbica del paciente a las
propias crisis de angustia y a sus
consecuencias (estoy sufriendo un
ataque al corazn, creo q voy a
perder el control, me voy a
desmayar).
Otros trastornos se caracterizan
por una respuesta de angustia que
acompaa a la reaccin temida a
otros sucesos fbicos: la exposicin
a una situacin social, a un
estmulo
relacionado
con
la
situacin en el trastorno de estrs
postraumtico
o
a
una
preocupacin
obsesiva
(contaminacin) en el TOC.

Las crisis de angustia con < 4 de 13 sntomas especificados en

DSM IV se denominan crisis sintomticas limitadas.
Muchos pacientes con trastorno de angustia presentan una
combinacin de crisis ntegras y limitadas.
Las fases iniciales del tto se caracterizan a veces por una
disminucin de las crisis sintomticas completas y un aumento
pasajero de las limitadas en cuanto el tto comienza a hacer
efecto.
Aunque las crisis sintomticas limitadas comporten menos
sntomas siguen resultando muy molestas y se asocian con
afectacin importante de la actividad global y aumento de la
bsqueda activa de tto.

La intensidad y frecuencia de las crisis de angustia varan,

algunos manifiestan episodios 1 o 2 veces x semana y otros
varios episodios en 1 mismo da.
Su frecuencia puede constituir un ndice equvoco de
intensidad real del trastorno, ya que algunos pacientes la
reducen evitando situaciones desencadenantes (evitacin
fbica).
En una conferencia de concenso se recomend ampliar el
dominio de los sntomas evaluados para incluir no slo la
frecuencia y la intensidad de las crisis de angustia, sino
tambin la ansiedad, la evitacin y la interferencia de la fobia
con la actividad global.

La agorafobia complica a menudo el

trastorno de angustia.
Ms de 3/4 partes de pacientes con
trastornos de angustia refieren una
evitacin agarofbica.
El dx de agarofobia alude al miedo o
evitacin por parte del paciente, de
situaciones de las que resulta difcil o
embarazoso escapar o de las que no se
puede salir fcilmente en caso de sufrir
una crisis de angustia.
Situaciones agarofbicas: la soledad, viaje
en medios de transportes pblicos, cruzar
puentes, tomar el ascensor, estar dentro
de tneles o comercios y hacer la cola.
La agorafobia tambin puede darse en
cualquier situacin en la que el paciente
haya experimentado una crisis de
angustia previa.

CRITERIOS DSM-IV-TR PARA EL DIAGNSTICO

DE ANGUSTIA CON AGARAFOBIA
A. Se cumplen 1 y 2:
1. crisis de angustia inesperadas recidivantes
2. al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno (o ms) de
los siguientes sntomas:
(a) inquietud persistente por la posibilidad de tener ms crisis
(b) preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej.,
perder el control, sufrir un infarto de miocardio, "volverse loco")
(c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis
B. Presencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a
situaciones sociales temidas), fobia especfica (p. ej., el exponerse a situaciones
fbicas especficas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad
cuando la obsesin versa sobre el tema de la contaminacin), trastorno por estrs
postraumtico (p. ej., en respuesta a estmulos asociados a situaciones altamente
estresantes), o trastorno por ansiedad por separacin (p. ej., al estar lejos de casa o
de los seres queridos).

A pesar del miedo, algunos pacientes se

autoimpulsan
hacia
una
situacin
agarofbica y otros la evitan o la afrontan
en compaa de una persona de confianza.
Algunos pacientes se encierran en sus casas
sin atreverse a cruzar el umbral por temor a
sufrir una crisis de angustia fuera del
entorno domiciliario relativamente seguro.
La
conducta de evitacin puede ser
desencadenada por estmulos interoceptivos
o internos, como la aceleracin de la FC
durante el ejercicio o la estimulacin sexual.
A
travs del condicionamiento, estos
estmulos
pueden
desencadenar
una
cascada cognitiva de alarma y motivar la
evitacin del ejercicio fsico u otras
situaciones que induzcan estimulacin
vegetativa.

RELACIN ENTRE EL TRASTORNO

DE ANGUSTIA Y LA AGAROFOBIA
La agarofobia segn el DSM-IV-TR, es un estado que se
observa dentro del contexto de angustia con agarofobia y la
agarofobia sin historia de trastorno de angustia.
Destacan 2 descripciones del vnculo entre el trastorno de
angustia y la agarofobia.
La tesis prevalente en la psiquiatra norteamericana, tal como
se refleja en el DSM IV, sostiene que la agarofobia casi siempre
representa una complicacin del trastorno de angustia.
Otra teora, ms vinculada con la psiquiatra europea y
reflejada en la CIE-10, afirma que es un trastorno propio que
puede seguir o no al inicio de las crisis de angustia. Segn la
CIE-10, el diagnstico del trastorno de angustia con agarofobia
slo puede establecerse si se ha descartado un trastorno
primario de agarofobia.

ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS

La comorbilidad frecuente entre el trastorno de angustia y la

agorafobia ha sido documentada en encuestas conmunitarias de
mbito mundial, en las que la prevalencia de agorafobia a lo largo
de la vida de las personas con trastorno de angustia vara entre el
22,5% y el 58,2%.
Las ltimas encuestas epidemiolgicas estadounidenses aportan,
al parecer pruebas firmes de que la agorafobia no es una
consecuencia del trastorno de angustia.
En los estudios comunitarios es frecuente que la agorafobia
acompae al trastorno de angustia, pero la mayora de las
personas con agorafobia no padece un trastorno de angustia.

ESTUDIOS CLNICOS

Segn stos estudios, el diagnstico de agorafobia sin

historia de trastorno de angustia es bastante raro y, segn
algunas investigaciones, inexistente.
Como la presencia de agorafobia se asoci con una edad
ms temprana de inicio, mayor intensidad de los sntomas
y mayor duracin de stos, stos estudios indican que el
trastorno de angustia con agorafobia supone una variante
ms grave del trastorno de angustia.

ESTUDIOS FAMILIARES Y
GENTICOS

En un estudio el riesgo familiar del trastorno de angustia

era ms elevado entre los familiares de los probandos que
padecan trastorno de angustia o agorafobia con crisis de
angustia; sin embargo, el riesgo de agorafobia era mayor
slo entre los familiares de los probandos con agorafobia.
Estos resultados se interpretaron: La agorafobia es una
variante ms grave del trastorno de angustia. Sin embargo,
tambin cabe la posibilidad de que se transmita por
separado.

a)

La agorafobia suele asociarse con las crisis de angustia y la > de

pacientes refiere que la crisis de angustia precedi o coincidi con
el comienzo de la agorafobia.

b)

Las crisis de angustia representan un poderoso factor de riesgo

para la aparicin de agorafobia. Y la angustia suele preceder a la
agorafobia entre los pacientes con un trastorno de angustia con
agorafobia.

c)

Los estudios comunitarios y un estudio clnico peditrico han

aportado pruebas slidas de que la agorafobia no siempre es
consecuencia de las crisis o del trastorno de angustia.

d)

Las presencia del trastorno de angustia y agarofobia se asocia con

una evolucin ms grave y crnica de los sntomas de la ansiedad
que el trastorno aislado de angustia.

EPIDEMIOLOGA

En estudio ECA: cerca del 1,7% de la poblacin general haba

experimentado un trastorno de angustia a lo largo de su
vida. En estudio NCS, la prevalencia alcanz el 3,5%.
El trastorno de angustia se diagnostica > en sexo femenino;
la relacin entre sexo masculino /femenino de acerca a 3:1 en
los casos con agorafobia y a 2:1 en los casos sin agorafobia.

Aunque el promedio de edad a que empieza es el 3er decenio

de vida, casi la mitad de adultos con este trastorno han
experimentado dificultades significativas causadas por la
ansiedad en su infancia (trastorno de ansiedad excesiva, fobia
social o trastorno de ansiedad por separacin).
Tambin puede surgir de manera espontnea, ya que la > de
personas que lo sufren son capaces de recordar un
acontecimiento vital extremo sucedido el ao previo al inicio
de la angustia, que podra relacionarse con l.

REPERCUSIN DEL TRASTORNO DE

ANGUSTIA

El anlisis de la calidad de vida en un grupo de pacientes con

trastorno de angustia evaluados antes de iniciar el tto, revel una
alteracin de la funcin global importante, con una anomala
significativa de la salud fsica y mental comparable o incluso >
que pacientes con enfermedades mdicas crnicas o depresin.
Este trastorno se ve con frecuencia en consultas de medicina
general y conlleva > utilizacin de servicios sanitarios.
El trastorno de angustia suele pasar desapercibido y no se trata
en atencin primaria.
Este infradiagnstico puede obedecer a que los pacientes
manifiestan sntomas somticos (dolor torcico, mareos, falta de
aire, disnea, colon irritable) ms que psicolgicos.

El ECA revel que pacientes con trastorno de angustia tienen

probabilidad 5 a 8 veces > de utilizar los servicios sanitarios.
El diagnstico y tto del trastorno de angustia en consultas de
medicina general son imprescindibles, por su asociacin con efectos
adversos sobre diversos dominios de la vida y a que tto induce un
alivio sintomtico, mejora de la actividad global, disminucin del
uso de recursos sanitarios y reduccin de costes totales.
Adems los varones con un trastorno de angustia corren riesgo de
muerte prematura de causa CV.
En un estudio se seal que el tto de angustia con ISRS
normalizaba la < variabilidad de la FC que supuestamente
contribuye a la mortalidad cardaca excesiva asociada con la
angustia.

COMOROBILIDAD

El trastorno de angustia se puede complicar con

la presencia de otras enfermedades, incluso otros
trastornos de ansiedad (fobia social, trastorno de
estrs postraumtico, TOC), depresin y abuso de
alcohol.

LA FOBIA SOCIAL
La fobia social afecta hasta una 1/3 parte de
pacientes con trastorno de angustia.
A veces resulta difcil el dx diferencial sobre
todo cuando las crisis de angustia se dan en
situaciones sociales.
El miedo nuclear en el trastorno de
angustia se relaciona con las crisis de
angustia y puede expresarse en situaciones
no sociales.
Los pacientes con fobia social, que se
angustian tras exponerse al escrutinio de
los dems, se ven amenazados sobretodo
por la posibilidad de humillacin o escarnio
en situaciones sociales.
En muchos casos se combinan los dos.

EL TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA

Acompaa a menudo al trastorno de angustia.

Para establecer el dx de trastorno de ansiedad
generalizada,
el
paciente
debe
manifestar
una
preocupacin exagerada acerca de las actividades o
dificultades de la vida y la ansiedad no debe centrarse
nicamente en la anticipacin de crisis recurrentes de
angustia.
Otra diferencia es la naturaleza episdica y progresiva de
las crisis de angustia en comparacin con la ansiedad ms
persistente pero a menudo menos intensa del trastorno de
ansiedad generalizada.

FOBIAS ESPECFICAS, TRASTORNO

DE ESTRS POSTRAUMTICO, TOC

Los pacientes con fobias especficas, trastorno de estrs

postraumtico, TOC pueden experimentar crisis de
angustia que suelen ocurrir durante la exposicin o la
anticipacin de la situacin fbica especfica (Ej: altura en
fobias especficas, situaciones que evocan el acontecimiento
traumtico en el estrs postraumtico y contaminacin en
el TOC.
Las crisis de angustia de estos pacientes surgen en
situaciones especficas y no deberan aparecer de manera
espontnea, salvo que se asocie un trastorno de angustia.

DEPRESIN

Hasta 2/3 de pacientes con angustia

sufren depresin mayor en algn
momento de su vida.
La depresin puede preceder o surgir
despus del comienzo del trastorno de
angustia o puede que constituya una
alteracin independiente.
La depresin puede complicar el tto y
aumentar la intensidad general del
malestar subjetivo.
La depresin en sujetos con trastorno
de angustia aumenta el riesgo de
suicidios.

EL ABUSO Y DEPENDENCIA DE
ALCOHOL

Puede afectar hasta una parte

de pacientes con trastorno de
angustia.
Algunos confiesan que el abuso de
alcohol se desencaden como
medio para controlar la ansiedad.
Debe sospecharse de abuso de
alcohol ante todo sujeto que
manifieste angustia y otros
trastornos de ansiedad.
El abuso puede constituir una
contraindicacin relativa para el
uso de benzodiacepinas.

CONCLUSIN

El trastorno de angustia es una patologa frecuente que

produce malestar y discapacidad.
Suele complicarse con la presencia de agorafobia y otros
trastornos de ansiedad, trastornos del estado de nimo o
abuso de alcohol y de otras sustancias.
A menudo se observa en consultas de medicina general y
comporta una mayor utilizacin de los servicios sanitarios,
de ah la necesidad de su diagnstico y tto oportunos.