Dolor Lumbar

Patricio J. Jara Muoz

Traumatologa Hospital San Jos
Abril-Mayo 2014
Universidad de Chile

Lumbago - Generalidades
Segunda

causa ms frecuente de consulta

mdica en el mundo
Alto costo
Segunda causa mas frecuente de licencias mdicas
Primera causa de invalidez transitoria entre 19 y
45 aos

Lumbago no especfico
95% se resuelven solas
La mayora despus de un primer episodio
tiene un segundo
80% de las personas tendrn en su vida algn
tipo de problema relacionado con el lumbago
97%

Lumbago - Anamnesis
Agudo/Crnico

: 6 meses
Es un dolor irradiado de
patologa medica?
Componente radicular?
Hay una patologa grave?

Estructuras que producen

dolor

Lumbago - Anamnesis
Banderas

Rojas (Anamnesis):
Primer episodio >50 a o <20 a
Nocturno>Diurno
Parestesias. Bilateral
Sntomas Grales. (fiebre, baja de peso,
anorexia)

Antecedentes

de Cncer
Riesgo de Infeccin (HIV, Drogas IV)
Trauma Mayor
Trauma menor en ancianos

Lumbago Examen Fsico

Banderas

Rojas (examen fsico)

Dficit motor/sensitivo
Hipoestesias, parestesias
Trayecto de las races
Dg Diferencial con lesin de plexo o nervio perifrico

Babinski,

clonus, hiperreflexia
Disfuncin vesical o incontinencia
anal
Hipoestesia perineal o perianal

Lumbago Examen Fsico

Segn

sntomas
Marcha, ponerse de pie
Inspeccin y Palpacin de columna
Movimientos de la columna lumbar
Flexo-Extensin Discos - Facetas
Lateralizacin Muscular
Rotacin
Taconeo

Lumbago Examen Fsico

Examen

Neurolgico
Signos de irritacin radicular
Lasgue
TEPE (N.Citico) dolor hasta planta del pie y 1 ortejo.
Anotar grado
TEPE Contralateral

OConnel (N. Femoral) cara anterior del muslo hasta

rodilla
Reflejos
Fuerza

Muscular
Sntomas de incontinencias Sd cauda equina
Sensibilidad superficial distal

Sndromes Clnicos!

Sndromes Clnicos!
Sd de Dolor Lumbar Puro
SDLC Sd de Dolor
LumboCitico
SCNI Sd de Claudicacin
Lumbar Intermitente
SDLA Sd de Dolor Lumbar
Atpico
SDLP

SDLP Sd. Dolor Lumbar Puro

Lumbago

Mecnico

Reposo, Calor local, AINE, KNT . Ctrl

1 semana
Lumbago

No mecnico

PNA, Clico Ureteral, Pancreatitis, Ca

Colon, Sd. Artico, Patologa
Ginecolgica, etc.

Sndrome Facetario
Articulaciones

facetarias no estan
hechas para soportar peso
El dolor es polimorfo: Crnico o
episdico, localizado lumbar o
irradiado a ext. Inf
Aumenta al caminar, al estar de pie y
a la extensin y lateralizacin de la
columna.
Ausencia de alteraciones neurolgicas
Movilidad Normal

SDLC Sd. de Dolor

LumboCitico
Irradiacin

Metamrica. Hasta el pie

Signos de Tensin
Diferenciar irritativo de Compresivo
Irritativo:

Dolor intenso
Causa Inflamatoria
Sin dficit motor
DESGARRO AGUDO DEL DISCO

Compresivo

Dolor menos intenso

Causa Compresiva
Paresia Importante
Tto es Qx

SDLC - Irritativo
Radiculitis

secundaria a la
filtracin de neuropptidos a
traves del anillo fibroso
Dolor itnenso, lasegue y TEPE+
Dficit motor poco relevante
Frecuentemente hay hipoestesia
cutnea

SDLC - Irritativo

SDLC Compresivo
La

compresin de la raz y/o de

su ganglio dorsal puede
expresarse solo con dolor
(moderado)
Cuando es intenso se asocia a
inflamacin perirradicular por
extrusin nuclear masiva
Dolor afecta a un dermatoma
Paresias afectan miotoma
correspondiente

Sndrome LumboCrural
Es

un tipo de Lumbocitica pero

con compromiso de races ms
altas
L2 - L3 - L4

Su

irradiacin es a la cara
anterior del muslo y pierna
Signo de OConnel (Elonga Nervio
Femoral)
Paresia de Cudriceps
ROT Patelar Disminudo

Lumbocitica
esclerotgena
Irradiacin

Esclerotgena: Glteo, muslo,

generalmente sobre la rodilla
Profundo impreciso y ms proximal que
lumbocitica
Se activa el nervio sinuvertebral
recurrente y/o ramos comunicantes
grises
Ellos inervan: saco dural ventral, anillo
fibroso posterior y facetas articulares
No hay dficit muscular sensitivo ni ROT
alterados

Lumbocitica
esclerotgena

Lumbocitica
esclerotgena

Sospecha de HNP
Irradiacin

radicular a un dermtomo bien claro

Aumento del dolor con Valsalva o al hacer fuerzas.

Dolor paroxstico
Dolor mayor en la pierna que en la espalda
Edad entre 30 y 50 aos

Signo

de Lasgue: (<30; 30-60; >60)

TEPE
Bragard
Test

de elevacin de la pierna extendida

contralateral (TEPE cruzado) positivo (poco sensible pero
altamente especfico)

Escoliosis

antlgica irreductible
Paresia de un mimero especfico

SCNI Sd. Claudicacin Neural

Intermitente
Raquiestenosis

del conducto
medular y compresion de la
medula
Alteracin tpica de la marcha
Inicia actividad sin molestias y a
medida que comienza la marcha
empieza a sentir dolor, lo que
obliga al paciente a detenerse en
anteflexin
Espondiloartrosis lumbar difusa

SDLA Sd. De Dolor Lumbar

Atpico
Zonas

atpicas, no limitadas a la
zona lumbar
Signo de Ladel

Exmenes de imagen
Radiografa

lumbar: Este examen slo es til

para descartar fractura si existen banderas
rojas presentes
Tomografa axial computarizada
(TAC)/MieloTAC: Su utilidad es similar a RNM,
aunque aporta mejor detalle seo. La
irradiacin limita su uso en embarazadas.
RNM: Tambin es altamente efectiva, y
permite mejor visualizacin de protrusiones
discales.
Cintigrafa: Slo es til en el diagnstico de
lesiones no HNP (infecciones, fracturas ocultas)

Raquiestenosis
Sntomas

dolorosos asociados a alteraciones

neurolgicas
Adquiridas o congnitas
Central mielopata
Foraminal o extraforaminal Compr Radicular
Claudicacin Neural: debilidad de Extr inferiores
y dolor despues de un esfuerzo. Variable
Alivio al sentarse
Peor al Bajar escaleras que al subirlas
Vasa nervorum
Radiculopata, puede aprecer en mas de una raz

Pelviespondilopatas
Joven
Predominio

matinal, nocturno
Disminuye con el ejercicio
Despierta al paciente en la noche
De aparicin insidiosa

Tumor primario o
metastsico
Puede

ser de inicio brusco o

insidioso
Noche, despierta al paciente
No se alivia durante el da
Rigidez al examen
Pueden existir sintomas
radiculares
Dolor axial y escoliosis de
reciente comienzo
En jvenes, osteoma osteoide

Sd de Cauda Equina
SDLC

uni o bilateral
Dficit neurolgico grave
Inicio brusco o progresivo
M3
Disfuncin vesical o intestinal (retencin o incontinencia),
Disminucin del tono esfinteriano
Anestesia en silla de montar.
Derivar

a especialista (traumatlogo, neurocirujano),

con carcter de URGENCIA MDICA!, en forma inmediata,
sin realizar exmenes. GRADO DE RECOMENDACION C

Nota: El sndrome puede ocurrir sin dficit motor o sensitivo en los miembros inferiores si la
herniacin se produce a nivel de L5-S1 y slo afecta las races sacras bajas, lo suficiente como
para comprometer las funciones de los esfnteres vesical y anorrectal.

Derivacin a especialista
Los

pacientes con sospecha clnica de infeccin o fractura como

causa del dolor lumbar deben ser derivados a traumatlogo en
un plazo no mayor de 48 hrs. RECOMENDACION C
Los pacientes con sospecha clnica de cncer como causa del
dolor lumbar deben ser derivados a traumatlogo en un plazo
no mayor de 7 das. RECOMENDACION C
Falla

de tratamiento conservador (6 semanas)

Exmenes

que deben incluirse en la interconsulta:

Pacientes con sospecha de fractura, cncer o infeccin:

Columna cervica: radiografas AP, lateral y transoral
Columna dorsal: radiografas AP y lateral
Columna lumbar: radiografas AP, lateral y 5 espacio

Pacientes

VHS

con sospecha de cncer o infeccin: hemograma y

Recomendaciones GES
El

estudio del paciente con citica aguda se basa principalmente en la historia

clnica y el examen fsico.
Se debe intentar distinguir los cuadros irritativos de los compresivos, lo que es
importante para las decisiones del manejo kinsico y al establecer prioridades
para la derivacin a especialista.
El estudio de estos pacientes debe poner nfasis en la presencia de sntomas de
alarma o "banderas rojas".
El paciente con radiculopata tolerable y sin sntomas de alarma no requiere
exmenes complementarios inmediatos para iniciar tratamiento.
Los pacientes con una radiculopata por una probable HNP deben ser sometidos
inicialmente a tratamiento conservador en la atencin primaria, hasta un plazo
aproximado de 6 semanas, incluyendo indicacin de mantenerse activos, AINEs,
relajantes musculares y fisiokinesioterapia. En caso necesario pueden agragarse
analgsicos.
La derivacin a traumatlogo o neurocirujano debe realizarse si no hay respuesta
favorable a las 6 semanas de tratamiento conservador, o en cualquier momento si
la condicin clnica es invalidante (hiperalgia irreductible, dolor intenso asociado a
impotencia funcional), existe paresia brusca o progresiva, o no responde a
tratamiento hospitalario con analgesia EV

El estudio del paciente con citica aguda se basa principalmente

en la historia clnica y el examen fsico.

Se debe intentar distinguir los cuadros irritativos de los

compresivos, lo que es importante para las decisiones del manejo
kinsico y al establecer prioridades para la derivacin a
especialista.

El estudio de estos pacientes debe poner nfasis en la presencia

de sntomas de alarma o "banderas rojas".

El paciente con radiculopata tolerable y sin sntomas de alarma

no requiere exmenes complementarios inmediatos para iniciar
tratamiento.

Los pacientes con una radiculopata por una probable HNP deben
ser sometidos inicialmente a tratamiento conservador en la
atencin primaria, hasta un plazo aproximado de 6 semanas,
incluyendo indicacin de mantenerse activos, AINEs, relajantes
musculares y fisiokinesioterapia. En caso necesario pueden
agregarse analgsicos.

La derivacin a traumatlogo o neurocirujano debe realizarse si no

hay respuesta favorable a las 6 semanas de tratamiento
conservador, o en cualquier momento si la condicin clnica es
invalidante (hiperalgia irreductible, dolor intenso asociado a