ANOTAES DE ENFERMAGEM

ENF DANIELLE ROCHA

HODPITAL ESTADUAL DR JAYME SANTOS NEVES
2015

PRONTURIO DO PACIENTE

...

Documento legal em que devem constar as informaes pertinentes

a sua internao e aos procedimentos que so realizados pelos

profissionais de sade envolvidos no atendimento.(DIAS et al.,2011).

Suas informaes devem ser

Corretas
Organizadas;
Seguras;
Completas;
disponveis

PRONTURIO DO PACIENTE
Objetivo:

Atender a legislao vigente;

Garantir continuidade da assistncia;
Segurana do paciente;
Respaldo aos profissionais;
Auditoria;
Ensino e pesquisa.

ANOTAES DE
ENFERMAGEM

ANOTAES DE ENFERMAGEM
FINALIDADE
Fornecer informaes sobre a assistncia prestada ao
cliente em 24 horas;
Assegurar a comunicao entre toda equipe de sade
envolvida na conduta teraputica do paciente
Indispensvel para uma compreenso do paciente
um modo geral ;
Auditoria

ESTUDO

...

Servio de urologia de um hospital privado de

mdio porte
Municpio - Niteri,
Estado- Rio de Janeiro,
Setor - Faturamento.
Fevereiro de 2011, tendo como referencia os meses
de outubro e novembro de 2010.
Total de internaes- 215 e
Consultas -926 ambulatrias,
observou-se que de 125 atendimentos, 4.380 itens
foram glosados.

FUNDAMENTOS LEGAIS

Documento legal de defesa dos profissionais;

Refletem todo trabalho desempenhado pela equipe,
valorizando assim suas aes.

RESOLUO COFEN COFEN 311/07

Art. 25 Registrar no Pronturio do Paciente

as informaes inerentes e indispensveis ao
processo de cuidar.
Art. 41-Prestar informaes, escritas e
verbais, completas e fidedignas necessrias
para assegurar a continuidade da assistncia.
Art. 54 Apura o nmero e categoria de
inscrio
no
Conselho
Regional
de
Enfermagem em assinatura, quando no
exerccio profissional.

DEVERES.

..
Art. 72 Registrar as informaes
inerentes e indispensveis ao processo de
cuidar de forma clara, objetiva e completa.

PROIBIES

Art. 42 - Assinar as aes de Enfermagem

que no executou, bem como permitir que
suas aes sejam assinadas por outro
profissional.

ANOTAES DE ENFERMAGEM X EVOLUES DE

ENFERMAGEM

Anotaes

Evoluo

Dados brutos

Dados analisados

Elaborada por toda equipe de

enfermagem(enfermeiro, tcnico e
auxiliares de enfermagem.

Elaborada somente pelo

enfermeiro,

Referente a um momento

Referente a 24 horas

Dados pontuais

Dados contextualizados

Registra uma observao, uma

intercorrncia.

Registra reflexo e analise de

dados.

PRINCIPAIS ERROS COMETIDOS NA ANOTAES

So registradas por turno e no por horrio;
Faltas de assinatura e carimbos
Rasura na escrita
Falha no registro de medicaes boladas
Ausncia de anotaes de sinais vitais/incompletos
Ausncia de registros de perdas de acesso.

Intensificao da educao continuada sobre os

registros de enfermagem e novos estudos que
comprovem o impacto da anotao imprecisa no setor
financeiro da instituio.

REGRAS PARA A ANOTAO DE ENFERMAGEM

Certificar o nome do paciente;
Utilizar canetas conforme padronizado pela
instituio
Devem ser legveis,
claras,completas,objetivas,pontuais e cronolgicas
Quando relatar falas colocar entre aspas
Nunca relatar inverdades

 Documentar orientaes, informaes ou solicitaes fornecidas

pelo mdico
Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e registro
do profissional ao final de cada registro..
No conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espao;

Informaes sobre resposta do

paciente frente a procedimentos

realizados, intercorrncias, sinais e sintomas observados;

Registro assduo da ocorrncia logo aps o acontecimento

 Descrio de caractersticas ( colorao, tamanho

mensurado, quantidade e forma)
Ordem cronolgica os acontecimentos,
Abreviaturas contidas em literatura,
Preencha todo espao de linha ou faca um ro na
linha que sobrou
Nunca anote atividades antes de serem executadas
Quando errar, coloque entre parnteses seguido da
palavra digo

OBSERVAO

Informaes pertinentes ao exame fsico como

:abdmen distendido, som timpnico, lucido e
orientado se constituem como ao privativa do
enfermeiro, sendo assim esta prtica se torna
incorreta quando realizada pelo tcnico ou auxiliar
de Enfermagem..

EM RESUMO

ANOTAO DE ENFERMAGEM

Todos os cuidados prestados

Sinais e sintomas
Intercorrncias
Resposta dos pacientes as aes realizadas.

ENFERMEIRO

Responsabilidades
... planejamento e organizao da unidade e do trabalho da equipe de
enfermagem, o que inclui maior ateno ao registro da histria do paciente no
seu pronturio, visando diminuio dos desperdcios e maior qualidade do
atendimento ...

...sensibilizao da equipe de enfermagem para a

importncia da comunicao escrita, e para o fato
de que os registros so a expresso do cuidado
produzido, ou seja, refletem a qualidade da
assistncia.(DIAS et al.,2011).

ENFERMEIRO
CRIAR ROTEIRO E DEIXAR DISPONVEL NO SETOR

Ao admitir
Pr operatrio/Ps operatrio
Transferncia interna/externa
Alta
bito
Diurese
Evacuao
Dieta
Mudana de decbito
Drenos
Intercorrncia

Aes como estas geram um

grande indicador de qualidade e
nos garante uma gesto e
assistncia eficaz..

Educar demanda habilidade do educador, pois nem

sempre quando se diz algo se tem a a garantia do
aprendizado. Para que isso acontece necessrio
haver uma resposta ao estimulo oferecido..
GUIMARES(2004)

REFERNCIAS
1Dias,
Teresa
Cristina
lyporage,
SANTOS
Jos
Luis
Guedes,CORDENUZI Onelia da Costa Pedro,PROCHNOW Adelina
Giacomeli. Auditoria em enfermagem: reviso sistemtica da literatura,
Revista Brasileira de Enfermagem ,Brasilia,v.2,n.1,p. 931000-934,2011.
2-TENANI,Ana PINTO, Maria .A importncia do conhecimento do cliente
sobre o enfrentamento do tratamento cirrgico-Arquivos CIENCIAS DA
Sade, So Jos do Rio Preto,v.02,n 14,p,81000-87,2007.
3- Prof Marilia Cavalcante--Anotaes de Enfermagem-Unicentro 2009.
4-Codigo de tica dos Profissionais de Enfermagem 311/07.