Servicio

de medicina interna

CASO CLNICO

FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre

V.M.C.

Edad

56 aos

Sexo

Masculino

Escolaridad

Primaria

Originario

Santa Elena, Chihuahua

Residente

Ojinaga, Chihuahua

Ocupacin previa

Mantenimiento

Religin

Catlico

Estado civil

Soltero

ANTECEDENTE HEREDO FAMILIARES

Padre finado por DM2.

Madre viva aparentemente sana.

2 hermanos diagnosticados con DM2.

No tiene hijos.

ANTECEDENTES NO PERSONALES PATOLGICOS

Tabaquismo presente desde los 14 aos 20 cigarros/da,

inactivo hace 3 meses.

Etilismo presente desde los 12 aos a razn de 12

cervezas en fin de semana, cesado hace 3 meses.

Toxicomanas de inicio a los 45 aos con cocana, inactivo

hace 4 aos.

Nivel socioeconmico medio-bajo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Hospitalizaciones previas hace 15 aos por

presentar EVC sin secuelas.

Fractura de pie derecho hace 10 aos.

Alergias negadas.
DM 2 diagnosticado hace 5 aos en
tratamiento con glibenclamida 5 mg cada 8
horas, sin control mdico reciente.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento hace 3 meses

con tos productiva con esputo
mucopurulento, de moderada
intensidad, astenia, adinamia, disnea
de grandes esfuerzos, acude con
medico se da tratamiento no
especificado, sin embargo no presenta
mejora.

CONTINUACIN

30 das previos a su ingreso inicia con

hemoptisis, fiebre no cuantificada sin
un patrn especifico, cede con
antipireticos, refiere prdida de peso no
cuantificada.

CONTINUACIN

Es referido al servicio de neumologa

donde se da tratamiento con diversos
antibiticos sin embargo no presenta
mejora por lo que en su segunda visita
al servicio de neumologa, se decide
internar para su estudio y tratamiento.

EXPLORACIN FSICA

TA 90/60 mmhg.

FC 76

FR 23

Temp 36c.

Se encuentra paciente tranquilo, cooperador,

orientado en sus tres esferas, con palidez de piel y
tegumentos, regular estado de hidratacin.

min.
min.

CONTINUACIN

Neurolgicamente integro, crneo sin

alteraciones, pupilas isocoricas,
normorreflexicas, nariz sin
alteraciones, odos sin alteraciones,
cavidad oral regular hidratacin, se
encuentra huellas de sangrado,
orofaringe sin alteraciones.

CONTINUACIN

Cuello cilndrico, se palpa adenopata

submandibular izquierda 1cm, mvil no dolorosa,
pulsos carotideos presentes, sin datos de iy.

Precordio rtmico con ruidos cardiacos de buena

intensidad, no se auscultan soplos.

Campos pulmonares con amplexacion, amplexion

simtrica, frmito vocal disminuido en pice de
campo pulmonar derecho , no estertores.

CONTINUACIN

Abdomen blando depresible, peristalsis

presente, no doloroso, timpnico a la
percusin, no masas, no hepatomegalia,
esplenomegalia, no datos de irritacin
peritoneal.

Extremidades integras, pulsos

presentes, llenado capilar de 2
segundos, no se observa edema.

LABORATORIO
BH
Tiempos
QS
ES
PFH
HIV
Bacilos

copia

Antgeno

prosttico

GABINETE

Pa de torax

TAC de trax

Cultivo

Biopsia

BH

Leucocitos: 20.3 K/ul

Hemates: 3.54 m/ul

Neutrofilos: 16.3 K/ul

Hb: 10.6 g / dl

Monocitos: 1.9 K/ul

Htco: 31.4 %

VCM: 88.7 fL

HCM: 30 pg

Plaquetas: 279.0 k/ul

Linfocitos: 1.6 k/ul

Eosinfilos: 0.4 k/ul
Basofilos: 0.10

ES

Na: 141

K: 4.4

Cl: 109

QUMICA SANGUNEA

Acido rico 3.8 mg/dl

BUN 18 mg/dl

Creatinina 1.3 mg/dl

Glucosa 207 mg/dl

Urea 38.5 mg/dl

PFH
Bilurrubina total: 0.3
mg/dl

Fosfatasa alcalina: 154

u/l

Bilirrubina directa: 0.1

mg/dl

DHL: 1440 u/l

Bilirrubina indirecta: 0.2

mg/dl

TGO: 15 u/l

TGP: 24 u/l
Protenas Totales: 5.60
g/l
Albmina: 2.50 g/dl

GGT: 76 u/l

HIV

HIV (-)

BACILOSCOPIA

Baciloscopia:

Negativo en 3 tomas.

ANTGENO PROSTTICO BENIGNO

Antgeno prosttico especfico : 2.03 ng/ml

TIEMPOS DE COAGULACIN

TP: 13.6 segundos.

TPT: 24.7 segundos.

INR: 1.11 segundos.

PA DE TRAX

TOMOGRAFA TRAX

CULTIVO BRONQUIAL, HEMTICO

KOH -.

Tinta china -.

Tincin gram, reaccin inflamatorio,

cocos + escasos.

Sabouraud -

BIOPSIA DE PULMN

BIOPSIA DE PULMN

Histoplasmosis pulmonar.

HISTOPLASMOSIS

Es una enfermedad causada por histoplasma

capsulatum en su variesdad dubosii.

Su forma infectante natural son los micelos,

que se presentan como microconidios o
macroconidios.

Los microconidios por su tamao infectan

bronquios terminales y alveolos.
harrison principios de
medicina interna edicion 17

EPIDEMIOLOGIA

Es la micosis endmica mas prevalente

en estados unidos, se presentan en
zonas donde la tierra es hmeda y
acida.

La tierra que contiene heces de pjaros

estimula la proliferacin y esporulacin
de histoplasma.
harrison principios de
medicina interna edicion 17

CONTINUACIN

Cuando la tierra tiene histoplasma los

microconidios se dispersan en el aire y
entran en contacto con seres humanos.

Las actividades que aumenta la

prevalencia de esta enfermedad son la
exploracin de cavernas, excavaciones,
limpieza, remodelacin de edificios
viejos.
harrison principios de
medicina interna edicion 17

PATOGNESIS

El aparato respiratorio es el sitio de

entrada mas comn en esta
enfermedad.

El espectro clnico de la enfermedad

varia dependiendo del la exposicin,
enfermedad respiratoria previa, estado
inmune, inmunidad a histoplasma.
2010 UpToDate, Inc. All rights reserved.

CONTINUACIN

Los macrfagos en un inicio pueden ingerir el

histoplasma pero no matarlo.

Estos sirven para la diseminacin de la

enfermedad por va hematolgica,
dependiendo de sustrato de hierro y calcio
crece.

Cuando sucede la diseminacin se manifiesta

por granulomas en hgado y bazo*.
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CONTINUACIN

Granuloma en bazo: macrfago en su interior histoplasma

capsulatum.
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CONTINUACIN

La inmunidad celular a histoplasma se

desarrolla a los 14 das de la exposicin, inicia
en pulmones y luego en ndulo linftico, por
fagosomas.

En inmunocompetentes los linfocitos T activan

a los macrfagos para tener propiedades
antifungicas y se controla la enfermedad.

TNF importante contra histoplasma, IL12*.

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CONTINUACIN

El patrn de la lesin inicia como

bronconeumona acinar o lobar, se
reclutan macrfagos, linfocitos, clulas
plasmticas, granulomas.

Reclutacin de clulas gigantes a la

segunda semana, necrosis caseosa
centra al segundo mes.

CLNICA

Menos del 5 % de las personas expuestos

desarrollan la enfermedad.

La histoplasmosis asintomtica es el estado

mas comn antes del sndrome infeccioso.

La deteccin a pesar de una prueba de piel

+, resulta negativa en suero hasta en el
80% de los casos.
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CONTINUACIN

La enfermedad subaguda puede durar meses

posterior a la exposicin.

Se produce fiebre, escalofros, mialgias,

anorexia, tos, dolor en pecho *, esto puede
presentarse a la semana de exposicin grave.

Las radiografas suelen mostrar infiltrados

focales, adenopata mediastinal o hiliar,
cavitacin si hay EPOC.

CONTINUACIN

Las manifestaciones radiolgicas

suelen desaparecer en meses,
adenopatas en aos, calcificaciones
pueden durar aos en apreciarse en la
rx de trax.

En casos graves aparece enfermedad

restrictiva por la fibrosis pulmonar.

CONTINUACIN

Enfermedad crnica, se muestra por

sntomas difusos, placa de trax con
cavitacin apical en algunas ocasiones,
as como en tomografa.

Patrn parecido a TB por lo que se debe

pedir cultivos, mantoux, cultivos de
esputo, biopsia para el diagnostico.

CONTINUACIN

Broncolitiasis, en aos se calcifican

ndulos que pueden estar cercas de un
bronquio y erosionarlo, produciendo
hemoptisis, disnea.

Los cultivos obtenidos de estas zonas

suelen ser negativos.

CONTINUACIN

Granuloma mediastinal, la histoplasmosis

pulmonar se complica raramente con
ndulo linftico encapsulado.

Menos morbilidad que la mediastinitis

fibrosante, aunque comprimen vasos,
bronquios.

Afeccin de trquea y esfago dan fistulas.

CONTINUACIN

Granuloma comprimiendo bronquio.

CONTINUACIN

Medistinitis fibrosante, respuesta excesiva

antes de que se produzca la
histoplasmosis, el 80% ocurre en pacientes
de 20 a 40 aos.

Se produce disnea, hemoptisis, sudoracin.

Obstruccin de vasos, bronquios, esofago,

traquea.

CONTINUACIN

Arteriografa, se muestra desaparicin abrupta de rama de

arteria pulmonar derecha.

CONTINUACIN

Pericarditis, ocurre en el 5 a 10 % de
los casos con histoplasmosis pulmonar,
por reaccin en los ndulos linfoides
mediastinales.

CONTINUACIN

Manifestaciones reumatolgicas, se produce en

el 10 % de los casos mas en mujeres, esto por
respuesta inflamtoria a enfermedad pulmonar
no a diseminada.

Esta es poliarticular, simtrica, afecta

articulacin pequea.

Manifestacin dermatolgica, de pacientes

presentan eritema nodoso/multiforme.

CONTINUACIN

Asociacin con sarcoidiosis, ambas

muestran infiltrados pulmonares,
linfoadenopatia, eritema, enzima
convetidora de angiotensina elevada,
ttulos + contra histoplasmosis.

Diagnostico con la triada, imagen

radiogrfica compatible, tejido con
granuloma no caseoso, tuberculina en
piel-.

DIAGNOSTICO

Sospecha de histoplasmosis:

Manifestacin clnica.

Linfoadenopatia mediastinal, masa hiliares.

Cavitacin pulmonar.

Artritits.

Disfagia obstructiva.

Sndrome de vena cava superior.

CONTINUACIN

Histopatologa, granulomas, infiltrados

mononucleares, microorganismos
tienen forma ovalada, agregado en su
base.

CONTINUACIN

Cultivos, muy tiles en enfermedad crnica, debe

de ser de esputo o lavado bronquio alveolar, son
+ en el 60 a 85% de los casos.

En enfermedad aguda baja su sensibilidad al 40%.

Deteccin antgenos, por medio de inmunoensayo

en la orina o lavado bronquio alveolar para rpido
diagnostico en paciente critico.

CONTINUACIN

Serologa, positiva en el 90% de los casos con

enfermedad aguda, aunque se necesitan de 4
a 8 semanas para el desarrollo en anticuerpos.

En la enfermedad crnica cerca del 100% son

positivos.

Mejor sensibilidad, menor especificidad, para la

fijacin de antgenos que la inmunodifusion,
titulo 1:32 positivo.

CONTINUACIN

Ciruga, solo en caso para excluir

malignidad, en paciente con ndulo
calcificado, no en mediastinitis fibrosa,
diagnostico clnico caracterstico.

TRATAMIENTO

CONTINUACIN

La mayora de los casos se limitan solos,

no en los que hay exposicin elevada o en
aquellos con inmunosupresin.

Itraconazol, fluconazol, anfotericina B han

mostrado eficacia en estudios clinicos.

Itraconazol en leve-moderado,
anfoterecina b en paciente severo.

CONTINUACIN

La anfotericina B se deja en casos graves,

potencial dao renal.

Se prefieren preparaciones lipdicas por la

reduccin de nefrotoxicidad, adems mayor
sobrevida en comparacin con preparacin
deoxicolato.

Esta ultima por menor costo considerada en

paciente con funcin renal adecuada.

CONTINUACIN

Dosificacin:

Liposomal: 3mg/kg/dia IV.

Complejo lipdico: 5mgkg/dia IV.

Deoxicolato: 0.7 a 1 mg/kg/dia IV.

Administrar en 4 a 6 horas.

Si hay respuesta en das se cambia a intraconazol.

CONTINUACIN

Itraconazol, se debe de administrar en

dosis de carga con 200mg cada 8 horas
por 3 das, posterior 200 mg cada 12
horas.

Dosis plasmtica eficaz 1 a 5 mcg/ml.

Fluconazol, menos activo que itraconazol,

dosis de 400 a 800 mg dia.

TERAPIA EN ENFERMEDAD PULMONAR

CONTINUACIN

Enfermedad crnica, si no se da hay perdida de la funcin

pulmonar y muerte en 30% de los casos.

Itraconazol por un ao.(18 -24 meses previene la

recurrencia).

Los cultivos se vuelven negativos al mes.

Mejora radiolgica en un ao.

No basarse en serologia esta es positiva a pesar de

mejoria.

CONTINUACIN

Continuar seguimiento por 5 aos y

control con placa de trax cada 6 meses
por lo menos 2 aos y luego cada ao.

Granuloma mediastinal, solo si paciente

sintomatico con itraconazol carga y luego
por 12 meses.

Ciruga si no hay mejora en 3 meses.

CONTINUACIN

Fibrosis pulmonar, unilateral se corrige

stent si hay obstruccin de vasos
ciruga en casos necesarios.

Ndulos pulmonares, asintomticos, sin

hay sintomas de enfermedad activa se
da tratamiento.

GRACIAS!!!