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A
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TRASPLAN

DATOS GENERALES
Nombre:
Rigoberto Bernab Manzo
Edad: 32 aos
Originario:
Michoacn
de
Ocampo
Ocupacin:
Comercio
ambulante
Estado civil: casado
Diagnstico mdico:

Sala o piso: TE PISO 04 TORAX

Fecha de ingreso:
09-03-16
Gnero: masculino
Residente: Guadalajara, Jalisco
Escolaridad: primaria completa
Religin: catlica
Status pos transplante renal de
donador vivo relacionado
(hermano) + pos-quirrgico de
colecistectoma + retiro de
catter de Tenckhoff
# cama: TE4-14

Antecedentes Heredo Familiares

Hipertensin arterial sistmica (HTA) y DM por parte de padre

(finado)
Antecedentes Personales No Patolgicos
Habita en vivienda urbana con todos los servicios bsicos
tabaquismo negado.
toxicomanas negadas
alergias y transfusiones negadas
alcoholismo: ocasional (cerveza hasta llegar a la embriaguez
hasta hace 4 aos)
esquema de vacunacin completo
Antecedentes Personales Patolgicos

02-03-16 transplante renal de donador vivo relacionado

(hermano).
2013 inicia con cuadro de insuficiencia renal.
Hace 2 aos (4m) estuvo bajo tratamiento con dilisis
peritoneal.

 PADECIMIENTO ACTUAL (PA)

-DIAGNSTICO DE INGRESO: (09/03/16)
-STATUS POS TRANSPLANTE RENAL DE DONADOR VIVO RELACIONADO (HERMANO)
+ POSQUIRRGICO COLECISTECTOMA + RETIRO DE CATTER DE TENCKHOFF.

-EVOLUCIN DEL PADECIMIENTO:

-PACIENTE QUE INGRESA AL SERVICIO POR SALIDA DE LQUIDO HEMTICO, NO HA
PRESENTADO FIEBRE NI DATOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA

PACIENTE ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y ESPACIO, CON ADECUADO ESTADO DE HIDRATACIN,

CRNEO NORMOCFALO, PUPILAS ISOCRICA, NORMORREFLEXICAS, CAVIDAD ORAL HIDRATADA.

TRAX CON CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, SIN ESTERTORES, PRECORDIO RTMICO SIN
SOPLOS.

ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SE OBSERVA CICATRIZ DE CIRUGA DE TRANSPLANTE RENAL Y

DE RETIRO DE CATTER TENCKHOFF CON ADECUADA CICATRIZACIN Y CON LIGERO DOLOR A LA
PALPACIN; ADEMS SE OBSERVA CICATRIZ HIPOCONDRIO DERECHO DE POSTQUIRRGICO DE
COLECISTECTOM, SE ENCUENTRA CON LOS BORDES BIEN AFRONTADOS, SIN RUBOR NI
TEMPERATURA, PERO SE PRESENTA LA SALIDA ABUNDANTE DE LQUIDO HEMTICO, NO OLOROSO,
RUIDOS PERISTLTICOS PRESENTES.

EXTREMIDADES NORMOTRFICAS, CON FUERZA CONSERVADA, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.

 -PLAN MDICO:
HOSPITALIZACIN
TOMA DE LABORATORIALES (BH, QS, ES)
ADMINISTRACIN DE LQUIDOS Y MEDICAMENTOS
VIGILANCIA ESTRECHA
-INDICACIONES MDICAS Y DIETTICAS:
DIETA: 11-03-16 AYUNO (INDICADO EN EL PASE DE VISITA)
ROL DE SOLUCIONES: SOLUCIN HARTMAN 1000 CCIV C/8 HORAS

MEDICAMENTOS
ACIDO MECOFENOLICO
TRACOLIMUS
PREDNISONA
MEROPENEM
CLUTORIOS CON NISTATINA
TRIMETOPRIM
VALGACICLOVIR
METOPROLOL
NIFEDIPINO
OMEPRAZOL
PARACETAMOL
ASPIRINA
AUTRIN
ERITROPOYETINA

EXPLORACION FISICA
SISTEMA O APARATO

DEFICIENCIA

ANORMAL EN EL PACIENTE

Pelo

Bien implantado

Sin alteraciones

Ojos

Sin alteraciones aparentes

Sin alteraciones

Labios y mucosas

Dientes
Piel
Cuello
Abdomen

Extremidades
Uas

Labios secos y mucosas

bien hidratadas

Sin alteraciones aparentes

Estado de ayuno al que el paciente ha sido

sometido en el da, podra indicar leve estado
de deshidratacin; sin embargo, recibe lquidos
intravenosos.
Sin alteraciones

Seca y plida

Leve estado de deshidratacin y datos de

anemia.

Sin alteraciones
Blando, depresible sin
dolor a la palpacin, salida
de lquido claro a travs de
incisin postcole

Sin alteraciones
Mala cicatrizacin de tejidos, probable
deficiencia
nutricional,
propia
de
su
catabolismo proteico postransplante.

Sin datos de edema

Sin alteraciones

Presentes sin evidencia de

fragilidad con buen llenado
capilar

Sin alteraciones

EVALUACIN NUTRICIONAL
Peso actual: CMB: 23 PCT: 8
55.5 kg (sin cm
mm
edema)
Talla: 1.60
mts

PCB: 4
mm

C.
mueca:
15 cm

Peso al
ingreso:
60.5 con
edema
PH: 64-65 kg

Mediciones

Peso
actual
(seco)
Peso
habitual
(ingreso)
%
de
peso
habitual
% de cambio de
peso
Talla

Interpretacin/ Fuente

Kgs

55.5 kgs
65 kgs

Kgs
%
%

85.38 % leve desnutricin

ASPEN 1998
14.61 % prdida severa

cms

1.60

Peso ideal

kgs

% peso ideal

CMB
PCB
PCT

cm
mm
mm

55 kg percentil 50 Frisancho
57.50 kg Metropolitan
100.90 Frisancho normalidad
96.52 Metropolitan normalidad
(ASPEN,1998)
23 cm
4 mm
8 mm

Diagnstico nutricional
Paciente con desnutricin leve, calrica aguda relacionado con
prdida involuntaria de peso e ingesta insuficiente a sus
requerimientos nutricionales, asociado a enfermedad renal crnica,
trasplante renal reciente y trastornos metablicos, evidenciada por
el porcentaje de peso habitual, exploracin fsica nutricional as
como laboratoriales.

EVALUACION BIOQUIMICA
Anlisis de los bioqumicos

Los datos laboratoriales, especialmente la serie roja, sugieren

datos de anemia, as como el aumento en la serie blanca que
indican proceso inflamatorio, ambos aspectos que pueden
deberse al proceso de complicacin pos-trasplante renal del
paciente. La alteracin de enzimas gamaglutamiltransferasa as
como fosfatasa alcalina ponen de manifiesto un descontrol
probable a nivel heptico u seo, situacin que deber
someterse a estudio posterior a pesar del resto de los
resultados.

Densidad
% grasa
corporal por
densidad
Masa grasa
Masa magra
rea muscular
braquial
disponible

gr/c 1.0529
m3 20.0911 %
%
(Frisancho)

Circunferencia
de mueca

cm

IMC

kg/m

Kg
Kg
cm2

Agua
total

corporal

P25

Grasa

promedio

11.1505 kg Lean,col
44.35 kg Lean, col
23.39 cm2 musculatura promedio
P15.1-85
* P15(22cm2)
(Frisancho)
10.66 Complexin pequea (Grant,
1980)
21.67 kg/m2
2006)
35.24 L

Normal

(OMS

EVALUACIN DIETTICA

Kcal 6136

HC 70%
PROT 14%
LIP 15%

RECORDATORIO DE 24 HRS.
(HOSPITAL)

+ 2 ensure

Kcal 1590

Hc 60.9% prot 15.3% lip 23.8%

MENU + SUPLEMENTO = 2090 KCAL

EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIO

Peso actual: 55.7 Kg (sin edema)
Talla: 1.60 mts
CMB: 23 cm
PCB: 4 mm
PCT: 8 mm
C. Mueca: 15 cm
Peso al ingreso: 60.5 con edema
P. Habitual: 64-65 kg

DATOS ANTROPOMTRICOS

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Objetivo: evitar la prdida de peso, y mantener un

estado nutricional optimo
Metas: cubrir el requerimiento calrico y proteico
Estrategias: administrar nutricin parenteral durante el
periodo de ayuno.
Va de acceso: Nutricin va perifrica

Kabiven perifrico: 2400 ml 1700 Kcal

Velocidad de infusin: 100 ml/ hrs.

Se est cubriendo el 88.2% del requerimiento calrico y el

72.8 % del requerimiento proteico del paciente.