Atencin Pre Hospitalaria: Crisis

Asmtica
Monitoreo Clnico. Conducta
Teraputica

Comit de Neumologa

Dra. Mara Isabel Moreira

Neumloga Pediatra

ASMA
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas
hiperrespuesta de la va area
Episodios recurrentes de sibilancias: polipnea, tirajes y
tos.
Caracterizados por una obstruccin al flujo de aire
retrocede espontneamente o con broncodilatadores.
Atencin peditrica. Normas nacionales de diagnstico, tratamiento y prevencin. 8va ed. Montevideo, Uruguay. 2014. 335
- 348.
Bello O, y cols. Pediatra urgencias y emergencias. 3er ed. Montevideo, Uruguay. 2009; 249 - 665.

La inflamacin de la va area limita el flujo areo mediante:

Bronco-obstruccin aguda.
Edema de la pared bronquial.
Tapones de moco.
Remodelacin de la pared de la va area.

EPIDEMIOLOGA:

Prevalencia:

5 20 %

ROU :19%
Mortalidad :

baja.

Es una causa importante de ingreso en terapia intensiva.

PATOGENIA
Inflamacin bronquial

Broncoespasmo

Estrechamiento progresivo de la va area

Aumento de la resistencia al flujo areo
Hiperinsuflacin pulmonar

Alteracin de la relacin V/Q

Aumento del trabajo respiratorio

Fatiga muscular
Insuficiencia respiratoria

Muerte

Qu evaluamos?
Confirmar realmente que estamos
frente a una crisis asmtica
Evaluar correctamente la gravedad
de la crisis

Manejo de la agudizacin
asmtica

Detectar a los pacientes con asma

correcta evaluacin del tipo de

crisis

con riesgo vital

ubicacin del paciente

funcin del nivel de gravedad

Evaluacin de severidad
Anamnesis.
Examen fsico.
Mtodos auxiliares.

Sintomatologa
Sntoma

Caractersticas sugestivas de asma

Tos

Recurrente o persistente, no productiva.

Ocurre con el ejercicio o llanto en ausencia de
infeccin respiratoria.

Sibilancias

Recurrentes incluso mientras duerme

desencadenadas con la actividad llanto o
contaminacin ambiental.

Dificultad para respirar

Con el ejercicio , risa o llanto.

Actividad reducida

No corre no juega con la misma intensidad

que otros nios.

Historia familiar

Dermatitis atpica, rinitis, asma en familiares

de primer grado.

Plan teraputico (CTC inh, 2)

Mejora clnica con tratamiento y

empeoramiento cuando se discontinua.

Gina,

2015

ANAMNESIS

Momento de inicio , causa de la exacerbacin actual.

Gravedad de sntomas asmticos.

Sntomas de anafilaxia.

FR de muerte por asma.

Medicaciones sintomticas y de control.

FACTORES DE RIESGO DE MUERTE POR ASMA

AP de crisis muy severas y comienzo sbito.
IOT o ingreso previo a CTI.
2 ms internaciones por asma el ao anterior.
3 o ms atenciones en emergencia en el ltimo ao.
Uso de ms de 2 canisters de 2 en el ltimo
Tratamiento con corticoides vo en el momento de la crisis o suspensin reciente del
mismo.
Dificultad para percibir la obstruccin o su severidad.
Comorbilidad (BDP, cardiopata).
Mala adherencia al tratamiento intercrtico. Interrogatorio doble preguntarle al nio.
Intercurrencia de enfermedad psiquitrica o problema psicosocial .

Examen fsico
Posicin del paciente.
Coloracin.
Conciencia - GLASGOW.
Hidratacin.
Frecuencia cardaca.
Frecuencia respiratoria, SFR.
Hipersonoridad unilateral, remodelacin torcica.
Roncus, gemidos y sibilancias.

MTODOS AUXILIARES
SATUROMETRA DE PULSO
Mtodo no invasivo de monitorizacin continua,
que permite detectar hipoxemia.

Emite luz en 2 longitudes de onda; la hemoglobina absorbe la luz y

la transmite a un detector.

El fotodetector mide la cantidad de luz que atraviesa los tejidos y

con la ayuda de un microprocesador se calcula el % de hemoglobina
saturada (Sat O2).

Oxmetro de pulso
Ventajas

Desventajas

No invasiva, permite la
monitorizacin contina.

No valora la ventilacin

Mtodo sencillo, bajo costo y fcil

acceso
Fiable para valores entre 80 100
%

La saturacin no se afecta hasta que

la PaO2 cae por debajo de60mmHg
(Sat. O2 90 hipoxemia menor de 95
%).
Medicin falsa en presencia de
metahemoglobina
ocarboxihemoglobinao cifras altas
de bilirrubina
Errores de medicin frente a luz
intensa.
Causas de error: mala perfusin
perifrica, movimientos excesivos,
luz ambiental, interferencias con
otros aparatos elctricos.

Evaluacin Clnica y estimacin de la

gravedad de la crisis
Historia Clnica
Antecedentes y factores de riesgo.

Examen Fsico
Posicin en trpode.
Habla con frases cortas o entrecortado.
Polipnea.
Uso de msculos accesorios.
Signos vitales alterados.

Exacerbaciones
Sntomas

Leves

Severos

Alteracin de la
conciencia

No

Agitado, confuso

Saturacin de O2

< 95 %

< 92 %

Lenguaje

Oraciones

Palabras

Pulso

< 100 %

> 200 (0 3 aos)

> 180 (4 5 aos)

Cianosis central

Ausente

Probable

Intensidad de la
sibilancias

Variable

Trax silente

Hospitalizacin / Traslado
El nio no puede hablar o comer.
Cianosis.
Retraccin costal.
Sat. O2 < 92 %.
No responde a la teraputica
realizada.
Taquipnea persistente.

Score de Wood Downes

VARIABLE
Cianosis

0
No

1
Al aire

2
Fi O2 0.4

Sat Hb

93 -100 % VEA

<93 % VEA

<93 % FiO2 0.4

PaO2

70-100 % VEA

<70 %VEA

<70 % FiO2 0.4

MAV

Presente

Asimtrico

Disminuido
O ausente

Uso m.
accesorios

NO

Moderado

Marcado

Sibilancias

NO

Moderado

Marcado

Conciencia

Normal

Deprimido o
agitado

Coma

* Score igual o mayor a 5 es igual a I.R

Atencin peditrica. Normas nacionales de diagnstico,

tratamiento y prevencin. 8va ed. Montevideo, Uruguay.

Pediatric Asthma Score

Gobal Strategy for asthma manegenent and prevention.

Update 2015. http://www.ginasthma.org/documents/4

Pulmonary Score
(escala sencilla y aplicable a todas las edades)
Pulmonary Score para la valoracin clnica de
Crisis de Asma

Gua Espaola para el manejo del asma Madrid, Espaa 2015.

http://www.gemasma.com

Los sntomas junto con la saturacin de oxgeno permiten

completar la estimacin de la gravedad del episodio

Valoracin global de la gravedad de la crisis integrando el

PS y la Saturacin O2
PS
Sat. O2
Leve
> 94 %
Moderada
91 94 %
Grave
< 91 %

0-3
4-6
79

En caso de discordancia entre Score Pulmonar y Sat. de O 2 se utilizar el de

mayor gravedad

Gua Espaola para el manejo del asma Madrid,

Espaa 2015. http://www.gemasma.com

Clasificacin: severidad de crisis

Leve

Moderada

Severa

Paro
inminente

Disnea

Al caminar, tolera
decbito

Al hablar, prefiere
estar sentado

En reposo

Habla

Oraciones

Frases

Palabras

Conciencia

Puede estar
agitado

Agitado

Agitado

FR

Aumentada

Aumentada

Muy aumentada

Retracciones

No

Comnmente

Siempre

Mov tx abd
paradjico

Sibilancias

Moderada, fin esp

Toda la inspiracin

En inspiracin y
espiracin

Ausentes

FC

Aumento leve

Aumento
moderado

Aumento marcado

Bradicardia

Pulso paradojal

Ausente, menor
10

Presente 10-25

Casi siempre 2040

Si ausente fatiga
muscular

PEF

Mas de 80%

50-80

Menor a 50

Pa02

Normal

Mayor a 60

Menor a 60

PCO2

Menor 42

Menor 42

Mayor 42

Sat 02 FI02 0.21

Mayor a 95

91-95%

Somnolencia

Menor 91
Atencin peditrica.
Normas nacionales de diagnstico, tratamiento y
prevencin. Uruguay. 2014: 335-348

TRATAMIENTO
Objetivos:
Revertir rpidamente la obstruccin de la va area.
Corregir la hipoxemia.
Restaurar la funcin pulmonar lo antes posible.
Establecer un plan de manejo para evitar nuevas crisis.

Abordaje teraputico
Depender de la categorizacin del tipo de crisis y de
los factores de riesgo previos el manejo del paciente
en domicilio o su derivacin a un departamento de
emergencia.
Ningn factor debe diferir el inicio del tratamiento,
debe promoverse el comienzo del mismo por parte de
la familia o propio paciente : Plan de accin

OXGENO
La oxigenoterapia est indicada con saturacin menor
a 95%
O2 humidificado para mantener Sat. O2 > 94 % - 99 %
Sat. O2 < 91 % al ingreso tiene una sensibilidad del
100 % y una especificidad de 84 % como indicador de
crisis grave.

BRONCODILATADORES
Salbutamol
Se une a los receptores Beta 2 adrenrgicos del epitelio
respiratorio:50 microgramos/kg
Estimula clearence mucociliar.
Disminuye la permeabilidad microvascular.
Duracin de accin 6 hs.
La dosis depende de la gravedad de la crisis y
de la respuesta a la dosis inicial.
Efectos adversos: temblor, taquicardia,
inquietud.

Esteroides
La administracin Temprana de esteroides es clave
para el manejo:
Aceleran la resolucin de las exacerbaciones por
lo que deben ser utilizados, no indicado en crisis
leves
Evidencia A
Disminuye la hospitalizacin si se administra dentro de
los 75 min. del ingreso hospitalario.
Prednisona dosis 2 mg/Kg/da v.o.
Hidrocortisona 5 mg/Kg/dosis i.v.

ANTICOLINRGICOS
Bromuro de Ipratropio:
La asociacin de 2 y bromuro de ipratropio
mejora el efecto broncodilatador: Evidencia A
Relaja el msculo liso mediado por el sistema nervioso
parasimptico.
Mejora 10 % el FEV1: Tanto en adultos como en
nios han demostrado
efecto adicional con mnimos efectos
secundarios, disminuyendo las tasas de
hospitalizacin,
mejorando la funcin pulmonar
Utilidad: crisis moderadas y severas.

Adrenalina
I/M:
No hay consenso en su indicacin en crisis asmtica.
Puede ser una opcin frente a una exacerbacin muy
severa sin otros frmacos disponibles.
En caso de asociacin con anafilaxia y angioedema.
S/C:
En pacientes con crisis graves y aquellos que estn
muy excitados y no cooperan con el tto inhalatorio.
Dosis 0,01 cc / kg (mx. 0.4 cc) sol 1:1000.

EVALUACIN DE LA TERAPIA INICIAL

El paciente debe ser evaluado nuevamente a los 20

min. despus de cada intervencin.
Reevaluar la Saturacin de O2 en forma continua en
aquellos con riesgo de deterioro rpido y progresivo.

Muchas gracias!!!!