DIAGNSTICO

Y
EVALUACIN MULTIAXIAL
Ps. Gabriel Silva

Esquema de Historia Clnica

Motivo de
Consulta o
derivacin

Antecedent
es
Personales

Historia
Familiar

Historia
Social y
Personal
Exploracin
Psicopatolgica

Antecedentes
Mdicos y/o
enfermedades
Exploracin
Neurolgica
Diagnstico
Clnico
Inicial

Plan Teraputico y
Seguimiento

Exploracin Psicopatolgica
Descripcin
General
(apariencia,
actitud,
psicomotricidad)
Procesos
Psicolgicos
y Sensoriales
(conciencia,
orientacin y
memoria, atencin y
concentracin,
lectoescritura,
capacidad
visoespacial,
pensamiento
abstracto e
inteligencia)
Lenguaje hablado
y corporal

Estado de animo y
afectividad
(adecuacin a
contexto)
Percepcin y
curso del
pensamiento
Sueo y
Alimentacin

Impulsividad

Juicio e
Introspeccin
(insight y
coherencia)

Instrumentos Bsicos de
Evaluacin

a) Tests psicolgicos (proyectivos y

objetivos)

Instrumentos Bsicos de
Evaluacin
b) Miniexamen
Mental
(evaluacin
Procesos
Psicolgicos)

Instrumentos Bsicos de
Evaluacin
c) Entrevistas Estructuradas
Ejemplo para el Trastorno de Ansiedad:
1. Alguna vez ha habido das en que se ha
sentido al mismo tiempo extremadamente
nervioso, ansioso o tenso sin que hubiera una
razn principal?
Si la respuesta es S:
Se ha sentido as incluso estando en casa sin
nada especial que hacer?
Si la respuesta es s:
Estos sentimientos de ansiedad y nerviosismo le
han molestado alguna vez de forma continua
durante 6 meses o ms?

Instrumentos Bsicos de Evaluacin:

Clasificaciones Diagnsticas: DSM y CIE

Evaluacin Multiaxial
EJE I
Trastornos clnicos y Otros trastornos que
pueden ser objeto de atencin clnica
EJE II
Trastornos de la personalidad y Retraso mental
EJE III
Enfermedades mdicas
EJE IV
Problemas psicosociales y ambientales
EJE V
Evaluacin de la actividad global

EJE I
Contempla todos los trastornos
contenidos en DSM con excepcin de
los trastornos de Personalidad y el
Retraso Mental. Se les denomina
Trastorno Clnicos por su complejidad y
por ser el diagnstico principal por
excelencia ( a menos que el profesional
estime e indique que se encuentra en
otro eje).

EJE II
Contempla la inclusin de los
diferentes Trastornos de Personalidad y
el Retraso Mental. En este eje pueden
incluirse rasgos de una trastorno de
personalidad aunque no este el
trastorno como tal, o en algunos casos
algn mecanismo de defensa que est
actuando en forma disfuncional.

EJE II
GRUPO A : SUJETOS EXTRAOS O EXCNTRICOS
1. TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD
2. TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD
3. TRASTORNO ESQUIZOTIPICO DE LA PERSONALIDAD.
GRUPO B : SUJETOS TEATRALES Y/O IMPULSIVOS
1. TRASTORNO HISTRINICO DE LA PERSONALIDAD
2.TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD
3. TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD
4. TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD
GRUPO C: SUJETOS ANSIOSOS O TEMEROSOS
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIN
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD

EJE III
Contempla las Enfermedades Mdicas
(biolgicas) que pueden ser relevantes en el
entendimiento o tratamiento del trastorno
mental del sujeto. Es fundamental
considerarlos, ya que este trastorno puede
ser el ocasionante del Trastorno del Eje I o II.
En este apartado se pueden incluir todos los
que sean necesarios, a diferencia de los otros
ejes que debe especificarse cual es el
principal.

EJE IV
Aqu se contemplan todas las problemticas
psicosociales y ambientales que pueden influir en el
diagnstico, el tratamiento y el pronstico de un
trastorno mental ya planteado en el eje I o II. Al igual
que el eje III, es fundamental consignar todos los
acontecimientos que pueden influir en el desarrollo de
las psicopatologas. Se agrupan en las siguientes
categoras:
Problemas relativos al grupo primario de apoyo
Problemas relativos al ambiente social
Problemas relativos a la Enseanza
Problemas Laborales
Problemas de Vivienda
Problemas Econmicos
Problemas de acceso a los servicios de asistencia
sanitaria
Problemas relativos a la interaccin con el sistema
legal o el crimen
Otros problemas psicosociales y ambientales

EJE V
Contempla llevar un registro del nivel
general de actividad del sujeto. Busca realizar
una estimacin porcentual del nivel de
adecuacin psicosocial y laboral de la
persona afectada en el momento actual de la
evaluacin. A menor porcentaje, mayor grado
de psicopatologa. Este eje permite ir llevando
un estimado de como ha ido evolucionando el
usuario, con el fin de estimar si las
intervenciones segn su psicopatologa han
sido las adecuadas.

Ejemplo evaluacin
multiaxial
Juan tiene 23 aos y hace ms de 6 meses est
deprimido y no tienes ganas de ir al trabajo.
No contesta las llamadas de sus amigos y pasa
la mayor parte del da acostado.
El trabaja en una empresa como administrativo
y actualmente lleva 1 mes con licencia
producto de un accidente laboral que
ocasiono un esguince en su pie derecho.
Adems cada vez que su familia trata de
sacarlo de casa, anda asustado y dice que
siente que alguien lo est siguiendo.

Ejemplo evaluacin
multiaxial
Eje I :
Eje II:
Eje III:
Eje IV:
Eje V: