Historia Clnica Neurolgica

Dalia Rizo
Mdico Pasante del Servicio Social

Definicin
Relato de los sucesos en la vida del paciente

que tienen importancia para su salud mental

y fsica.
Se compone y escribe un relato basado en
hechos , proporcionados por el paciente y
otros informantes, ofrecido de manera
espontnea o basado con firmeza en
investigaciones capacitadas.

 Anamnesis:

Trmino empleado para referirse a la

informacin proporcionada por el propio
paciente al profesional durante una entrevista
clnica, con el fin de incorporar dicha
informacin a la historia clnica del paciente.

Claves
Contacto
Trato ms adecuado
Escuchar/DIRIGIR
Qu preguntar?
Cmo preguntar?(sin influir)
Toma de notas
En qu momento?
Qu es importante?
Sin opiniones
Saber resumir
Lenguaje no hablado
Presentacin personal

Inspeccin General
Observacin
Signos obvios

Postura anormal
Debilidad
Temblores
Ptosis
Estrabismo
Movimientos involuntarios
Deformidad
Habla
Ropa (alio)
Expresin
Postura
Movilidad

 Historia Clnica 80%

Exploracin Fsica 20%
Paraclnicos: confirmatorios.
Aprender una secuencia y apegarse a ella.

Componentes de la Historia clnica

Ficha clnica
Motivo de consulta
AHF (Antecedentes heredo familiares)
APNP (Antecedentes personales no patolgicos)
APP (Antecedentes personales patolgicos)
PEPA (Principio y evolucin del padecimiento actual.
IAYS (Interrogatorio por aparatos y sistemas)
EF (Exploracin Fsica)
Diagnstico
Plan, Tratamiento

Ficha Clnica

Nombre
Edad
Sexo
Datos de contacto
Interrogatorio de tipo
Procedencia
Estado Civil
Ocupacin
Religin

Motivo de Consulta
???
Porqu viene?
Concepto Sintetizado

Antecedentes Heredo-Familiares
Epilepsia
Enfermedades crnico-

degenerativas
Diabetes Mellitus
Hipertensin Arterial
Sistmica

EVC

Trastornos tiroideos
Trastornos de la colgena
Psiquitricos
Enfermedad neuromuscular
Artritis

Antecedentes Personales No
Patolgicos
Trabajos
Consumo de sustancias
Hbitos
Perodos
Ginecoobsttricos

Gestas, Abortos,
Partos, Cesreas
Menarqua/menopausi
a
IVSA, parejas

Antecedentes Personales Patolgicos

Hospitalizaciones
Quirrgicos
Traumatismos
Transfusiones
Alergias

Principio y Evolucin del

Padecimiento Actual
Centro de la historia
Narracin lcida, sucinta y cronolgica.
Oraciones completas.
Sntomas s, diagnsticos no.

 (sic)
As lo dijo
rompi un ropero,
espejo, tiro las cosas,
avent sillas, agredi a
los policas cuando
llegaron, les quiso
aventar sillas, a veces
dura das sin dormir
(sic: hermana).

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Patrones de sueo
Digestin
Energa
Cambios de peso corporal
Apetito
Menstruacin
Alteraciones de funcin intestinal / vesical
Actividad sexual (libido)
Sentidos

A.L.I.C.I.A.
A: Aparicin.
L: Localizacin.
I: Irradiacin.
C: Caractersticas
I: Intensidad.
A: Alivio.

Neurolgico
Cambios en el estado de conciencia
Estado de nimo
Preocupaciones
Apetito
Depresin
Sueo
Ansiedad
Memoria
Convulsiones
Cefalea

Neurolgico
Olfato / Gusto
Vista
Lentes
Sordera / Tinnitus / Vrtigo
Habla / Deglucin
Fuerza muscular
Espasmos / Movs involuntarios
Sntomas sensoriales
Dolor, temperatura, parestesias
Tratamientos

Diagnsticos presuntivos

Emitir Diagnostico presuntivo

Plan: iniciar tratamiento mdico/psicolgico
Solicitar estudios paraclnicos si es necesario

Bibliografa
Historia clnica y examen del estado mental.

NEUROLOGA CLNICA. William E. M. PrysePhillips. 2a Ed. Pgs: 3-16

Historia clnica. EXPLORACIN DIAGNSTICA.
Richard L. DeGowin. 6a Ed. Pgs: 12-28.
La Entrevista Mdica y la Relacin con el paciente.
APUNTES DE SEMIOLOGA. Ricardo Gazita.
Pontfica Universidad Catlica de Chile.